對于重癥患者而言，無論感染本身的嚴重程度如何，只要存在遠隔臟器功能損害，就認為是重癥感染。本流程中重癥感染的界定標準借鑒了2016年公布的膿毒癥（sepsis）3.0指南^[3]，即：當序貫性器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）的變化（ΔSOFA評分）≥2時，可以認為感染患者出現(xiàn)了器官衰竭的急性變化，sepsis 3.0=感染＋△SOFA≥2。感染性休克定義為在sepsis和充分液體復蘇的基礎上，采用血管升壓藥物才能使平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）維持在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，并且血乳酸水平>2 mmol/L。收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≤100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min、意識改變，這3個數(shù)據(jù)被稱為快速序貫性器官性功能衰竭評分（quick SOFA，qSOFA），是最容易體現(xiàn)疑似感染患者不良預后的指標。

在應用抗感染藥物前留取三大常規(guī)、血培養(yǎng)；立即抽血送檢降鈣素原（procalcitonin，PCT），并在6~24 h后復查。同時根據(jù)臨床癥狀、體征進行可疑感染部位篩查。

當出現(xiàn)咳嗽咳痰、喘憋、呼吸困難、肺部啰音時考慮肺部感染的可能性，秋冬季高度懷疑病毒感染的患者立即送檢咽拭子進行病毒篩查；留取痰液標本送檢痰涂片，查革蘭染色、抗酸染色、真菌鏡檢，同時送痰培養(yǎng)；有條件的醫(yī)院可行支氣管肺泡灌洗或保護性毛刷刷檢；對于非粒細胞減少懷疑曲霉感染的患者應同時送檢肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）試驗^[4]?？尚行夭縓線、CT及超聲等影像學檢查協(xié)助診斷。大葉性肺炎主要見于肺炎鏈球菌；當大葉實變伴有葉間裂膨隆時提示有克雷伯菌肺炎的可能；當病變表現(xiàn)為類似肺水腫改變時應考慮病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性細菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺葉；而病變累及上肺葉且為雙側時，非典型病原體與肺結核分枝桿菌相對多見；同時出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）肺炎和軍團菌肺炎^[5]。

當患者以弛張熱、寒戰(zhàn)、皮疹或瘀點等為首發(fā)表現(xiàn)時，需考慮血流感染的可能，應盡快行血液和（或）骨髓培養(yǎng)，由于有細菌生長是確診血流感染的主要依據(jù)。規(guī)范采集血培養(yǎng)能提升血培養(yǎng)陽性率：體溫超過38℃應常規(guī)送檢（當高度懷疑感染時，即使體溫不高也應常規(guī)抽取血培養(yǎng)）；寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1 h為采集血培養(yǎng)標本的最佳時機；采用抗菌藥物前采集血培養(yǎng)標本；同時，采集雙側（不同部位）2套（需氧、厭氧）血培養(yǎng)標本；采血量為每瓶不少于5 ml，當采血量不能滿足規(guī)定時，應首先滿足需氧瓶培養(yǎng)的需要；采集后的血培養(yǎng)瓶應立即送往實驗室（2 h內），接種前后的血培養(yǎng)瓶均不得冷藏或冷凍。當懷疑導管相關的血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）時：至少采取2套血培養(yǎng)，分別經(jīng)外周靜脈和導管無菌采??；2套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，如缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSI；2套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，并且來自導管的血培養(yǎng)檢出陽性結果時間比外周靜脈血培養(yǎng)早120 min，提示為CRBSI；2套血培養(yǎng)陽性，且來自導管血培養(yǎng)的細菌數(shù)量至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落形成單位（colony forming units，CFUs/ml），如缺乏其他感染證據(jù)，提示可能為CRBSI（適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）；如僅導管血培養(yǎng)為陽性，不能定為CRBSI，可能為寄生菌或污染；如僅外周靜脈血培養(yǎng)為陽性，不能定為CRBSI，但如培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，在缺乏其他感染證據(jù)時則提示可能為CRBSI。

若患者主訴尿頻、尿急、尿痛，伴腎區(qū)叩擊痛或昏迷患者存在尿液渾濁等表現(xiàn)時，需考慮泌尿系統(tǒng)感染可能。此時先送檢尿常規(guī)，若出現(xiàn)感染相關指標異常則需行中段尿培養(yǎng)。必要時給予泌尿系統(tǒng)超聲、CT、X線平片。

如患者伴惡心嘔吐、腹痛腹脹等表現(xiàn)，有壓痛、反跳痛或腹膜刺激征，需明確是否存在腹腔感染?？蓪Ω骨挥坞x積液行細針穿刺活檢或超聲、CT引導下穿刺送檢涂片、培養(yǎng)；同時，重視膽道感染（如膽囊結石、膽管炎）標本送檢；腸源性感染重視大便常規(guī)及大便革蘭染色，評估球桿菌比例。腹腔影像學檢查有助于腹腔感染診斷，如膈下游離氣體提示腹部空腔臟器破裂；腹腔積液氣泡征提示感染；肝腎膿腫均有特征性影像學改變。

當患者出現(xiàn)頭暈頭痛、意識改變等表現(xiàn)時，需做腦脊液檢查以明確是否合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，包括腦脊液常規(guī)、涂片、培養(yǎng)及特征性檢查。顱腦影像學有時有輔助診斷的作用。

當懷疑特殊病原體感染時，行病原體的特征性送檢；無條件行該項目檢查的應迅速聯(lián)系上級醫(yī)院送檢；甲型流感病毒可送咽拭子篩查；常見呼吸道病毒可抽取血清送檢IgM、IgG或肺泡灌洗液送檢核酸；真菌感染可送檢血清（1，3）-β-D-葡聚糖（1-3-β-D Glucan , G）試驗、GM試驗及肺泡灌洗液GM試驗；卡氏肺孢菌可送檢痰或肺泡灌洗液銀染色。

如可明確感染部位，盡可能迅速尋找、診斷或除外需緊急進行感染源控制的特異性感染灶。如果可行應在診斷后盡快進行干預^[6]。需要控制感染源時，應采用創(chuàng)傷最小的有效干預，如膿腫經(jīng)皮引流，而非外科引流。如果血管內通路裝置可能是感染源，在建立新的血管通路后應盡快去除感染源，但當胰周壞死感染為潛在的感染源時，最好延遲實施確切性外科干預，直到胰腺存活組織與壞死組織有適當?shù)姆纸纭?/p>

在獲得有價值的病原學結果之前，初始抗生素的選擇要以感染部位為導向，并綜合考慮當?shù)亓餍胁W、宿主高危因素、疾病嚴重程度和病原學特點。繼發(fā)性腹膜炎常見的致病菌以腸桿菌科細菌為主，因此，經(jīng)驗性抗生素必須覆蓋上述細菌。對于秋冬季或存在疫區(qū)接觸史及臨床特征的成人及兒童社區(qū)獲得性肺炎可行抗病毒治療（奧司他韋或利巴韋林）。對于需要收入ICU的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者，經(jīng)驗性抗生素也僅需應用二代頭孢菌素聯(lián)合呼吸道喹諾酮或大環(huán)內酯類抗生素以覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體（嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體）^[7]。對于院內獲得性肺炎等患者的抗生素選擇，前期的抗感染方案應作為修正因子之一，結合當?shù)亓餍胁W，并考慮非發(fā)酵菌（如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌）、耐藥腸桿菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌）及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的可能性^[8]。

對于近90 d內采用抗菌藥物治療、住院時間≥5 d、社區(qū)或醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率較高、伴有醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）危險因素（如近90 d內住院時間≥2 d、居住于護理院或長期護理機構、家庭靜脈輸液治療、30 d內慢性透析、家庭創(chuàng)傷護理、家庭成員攜帶多重耐藥菌）或接受免疫抑制性疾病或免疫抑制性治療的患者需考慮耐藥菌感染的可能。因此，在治療這部分患者時，應覆蓋常見的革蘭陰性、陽性耐藥菌，例如非發(fā)酵菌（鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌）、耐藥腸桿菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌）及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

在ICU病房，念珠菌感染的發(fā)生率約17%，常見的感染部位為血流、泌尿系統(tǒng)、腹腔等；曲霉感染的幾率為1.4%，最常見的感染部位是肺部^[9]。因此，在決定抗感染方案時，另一個需要考慮的因素是患者是否存在侵襲性真菌感染的風險。侵襲性曲霉菌感染的宿主危險因素是免疫缺陷或抑制，或有確切的接觸、吸入霉菌孢子病史，典型的影像學表現(xiàn)為'肺部暈輪征'、'新月征'。念珠菌感染的宿主危險因素是念珠菌多部位定植和屏障破壞。2006年發(fā)表的念珠菌評分^[10]是一種簡單有效的方法，該方法確定了念珠菌感染4項獨立的危險因素：多病灶的念珠菌定植（1分）、外科手術（1分）、全胃腸外靜脈營養(yǎng)（1分）、嚴重感染（2分），將每例患者所有危險系數(shù)相加，即得到該患者的分值。積分以2.5為界值，當患者個體評分>2.5分時確診念珠菌感染的可能性是≤2.5分的7.75倍。同時，結合患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查及可快速獲得的真菌血清學、肺泡灌洗液檢查，可以作出是否需同時抗真菌的判斷。對于無唑類暴露或非唑類耐藥念珠菌感染或血流動力學穩(wěn)定的患者，氟康唑可作為經(jīng)驗性抗念珠菌感染的初始選擇^[11]，而伏立康唑是曲霉感染的首選藥物^[4]。

對于少數(shù)部位不明、病原體不明的重癥感染，初始抗感染方案必須覆蓋所有可能的病原菌，包括革蘭陽性菌和革蘭陰性菌；存在真菌感染危險因素的患者需同時覆蓋真菌。獲得病原學結果后，盡快轉入目標治療。

確定初始治療要選擇的有效藥物后，要及時應用：膿毒癥患者在1 h內開始靜脈應用抗生素^[6]。給藥方案遵循PK/PD理論：以青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類為代表的時間依賴抗生素，可通過增加單次給藥劑量、增加給藥頻次和延長輸注時間的方法提高臨床療效；以氨基糖甙類、氟喹諾酮類為代表的的濃度依賴抗生素，可以通過提高藥物濃度來提高臨床療效，但最高藥物濃度（maximal concentration，Cmax）不能超過最低毒性劑量，尤其需要注意對于治療窗比較窄的氨基糖苷類藥物。此外，選擇抗生素時要重視藥物在感染部位的血藥濃度；對于高齡、肝腎功能異?；蛘诮邮苣I臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）的患者注意調整劑量。

經(jīng)驗治療后，最長48~72 h對初始抗感染方案進行評估；若檢驗科提前有預警，則隨時對抗感染方案進行調整。應采用臨床參數(shù)的系列評價來判斷是否對初始經(jīng)驗性治療有無反應，并對經(jīng)驗性治療應作出相應調整。臨床好轉通常發(fā)生在48~72 h，在此期治療間不應隨意更改，除非出現(xiàn)迅速的臨床惡化，在第3天根據(jù)臨床參數(shù)可作出臨床治療無反應的判斷：對培養(yǎng)陰性且發(fā)現(xiàn)明確非感染因素的患者停用抗生素；對臨床癥狀改善且培養(yǎng)陽性的患者可以考慮轉為目標治療，若培養(yǎng)結果對目前方案不敏感可維持現(xiàn)有方案繼續(xù)進行7~8 d的抗生素治療并再次評估；對于培養(yǎng)陽性而臨床癥狀無改善的患者，若目前方案已覆蓋致病菌，應重新評估；若目前方案未覆蓋致病菌，轉目標治療。對于培養(yǎng)陰性而臨床癥狀無改善的患者應重新進行評估。

確診為銅綠假單胞菌肺炎時，建議采用聯(lián)合治療，聯(lián)合治療更可能避免不合適的和無效的治療。如果分離出超廣譜β內酰胺酶（extended spectrum β lactamase，ESBL）＋腸桿菌屬，可選擇酶抑制劑復合制劑，最具活性的制劑是碳青霉烯類。對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌可選苯唑西林或氯唑西林，備選方案為頭孢唑啉等第一代頭孢菌素、頭孢呋辛等第二代頭孢菌素；對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌可選糖肽類，備選方案為達托霉素；腸球菌屬可選氨芐西林或青霉素＋氨基糖苷類，或糖肽類＋氨基糖苷類、利奈唑胺；肺炎鏈球菌宜選青霉素G，可選阿莫西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛。

對臨床癥狀改善、患者反應良好、致病菌非多藥耐藥（multidrug pesistance，MDR）的肺部感染，療程7~10 d；對引流良好的腹腔感染，抗感染療程應盡量縮短；對于血流感染、骨髓感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心內膜炎等特殊部位感染療程應延長。如果對患者采用包含氨基糖苷類在內的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應的患者中使用5~7 d可以考慮停用氨基糖苷類；如初始抗生素治療選擇正確，且患者有良好的臨床反應，感染的臨床表現(xiàn)開始消退，致病菌非MDR，可以將療程縮短至7 d；療程需要延長的感染患者包括免疫缺陷患者、起始抗菌藥物治療無效者、多藥耐藥菌感染者、復發(fā)風險高患者。血流感染患者療程一般需用藥至體溫恢復正常后7~10 d。復雜性血流感染全身使用抗菌藥物4~6周。對確診的念珠菌血癥患者建議首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14 d；對疑似念珠菌血癥的經(jīng)驗性治療，療程未確定，但若培養(yǎng)和（或）血清學檢測顯示陰性時則停藥?？梢詤⒖记敖碘}素原等輔助檢查結果指導抗感染療程^[12]。當PCT<0.1 ng/ml，可停用抗生素；pct="" 0.1~0.5="" ng/ml，可以停用抗生素，但需密切觀察病情變化；pct="">0.5 ng/ml時，每日復查PCT，當PCT下降超過80%或絕對值降至0.5 ng/ml時，可停用抗生素；若PCT居高不降，提示前期治療失敗，需尋找其他導致PCT升高的因素或重新啟動評估。

具體流程圖如下：