作者 | 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心  兒科蠟筆小新

一、腎臟疾病為何如此隱匿？

有一次，病區(qū)來(lái)了一個(gè)7歲小男孩，因母親無(wú)意中發(fā)現(xiàn)肉眼血尿來(lái)看病，經(jīng)過(guò)數(shù)周治療，病情沒有明顯好轉(zhuǎn)，最后經(jīng)過(guò)腎臟穿刺活檢證實(shí)是IgA腎病IV級(jí)（總共5級(jí)）。

有研究表明，IgA腎病病程呈進(jìn)展性，15~40%的患者最終可進(jìn)展至終末期腎病（ESRD），而且病理類型越差進(jìn)展為ESRD的可能性越大、約迅速。有研究隨診20年，病人逐步進(jìn)入ESRD；其中，5年內(nèi)，有5~15%患者進(jìn)入ESRD；10~20%患者10年內(nèi)進(jìn)展為ESRD，20~50%患者20年內(nèi)進(jìn)展為ESRD。

患兒父母告訴我，患兒平素身體健康，很少生病，就在幾天前有一次感冒，后來(lái)就發(fā)現(xiàn)肉眼血尿了。那么，我們不禁要問(wèn)，為何IgA腎病進(jìn)展如此之快？

事實(shí)上，許多腎臟疾病發(fā)病前都有非特異的前驅(qū)癥狀。有研究表明，IgA腎病常在感染后幾天（1~3天）內(nèi)出現(xiàn)血尿，部分患者血清IgA水平增高。IgA腎病的前驅(qū)癥狀通常很短，多在1~3天左右，很少超過(guò)1周。可惜的是，這些前驅(qū)癥狀通常沒有特異性，可表現(xiàn)為發(fā)燒、鼻塞、流涕等急性上呼吸道感染癥狀。

圖一：腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)：尿量減少、泡沫尿、乏力、眼瞼及下肢水腫、易疲勞、睡眠差、胃口不好或惡心、不明原因的瘙癢、呼吸短促等。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)。

相比IgA腎病，鏈球菌感染后急性腎小球腎炎的前驅(qū)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間相對(duì)早，一般在前驅(qū)癥狀的1~3周后出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，血清ASO水平增高，伴有補(bǔ)體C3水平下降。

二、每年體檢，卻還是被檢出尿毒癥？

除了前文提及的IgA腎病及鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎較為隱匿之外，其他腎臟疾病同樣發(fā)病隱匿，比如部分慢性腎臟疾?。–KD）也可能臨床隱匿，等到身體有明顯不適再就診時(shí)可能已經(jīng)進(jìn)展為尿毒癥。

腎功能是指腎臟排泄體內(nèi)代謝廢物，維持水電解質(zhì)平衡等功能。體檢檢查的腎功能通常包括血尿素氮、血肌酐和尿常規(guī)等。

圖二：尿生成過(guò)程示意圖

有研究表明，當(dāng)腎功能下降至正常的1/3時(shí)，血的肌酐濃度才開始上升。也就是說(shuō)，只有當(dāng)腎臟損傷到一定程度，體檢的腎功能才能體現(xiàn)出生化異常；而從生化異常，到表現(xiàn)出癥狀，可能又需要一定時(shí)間。這或許是腎臟 疾病隱匿的原因之一。

肌酐，是人體肌肉組織中儲(chǔ)能物質(zhì)肌酸的代謝產(chǎn)物，機(jī)體每20 g肌肉每天可以產(chǎn)生1 mg肌酐，主要通過(guò)尿液排出體外。當(dāng)人體腎功能損傷或低下時(shí)，血液中便積累了高于正常濃度的肌酐、尿素等代謝產(chǎn)物。在肉類食物攝入量穩(wěn)定時(shí)，身體的肌肉代謝有沒有太大變化，肌酐的生產(chǎn)會(huì)比較恒定。所以，血肌酐一直是評(píng)價(jià)腎功能的重要指標(biāo)。

然而，由于肌酐分為外源性和內(nèi)源性兩種，受到肉類食物、胃腸道炎癥及出血等情況的影響，有時(shí)候并不能很好地反應(yīng)腎功能狀態(tài)。如前所述，當(dāng)肌酐出現(xiàn)異常的時(shí)候，可能腎功能已經(jīng)下降了1/3。然而，現(xiàn)在許多機(jī)構(gòu)常規(guī)體檢項(xiàng)目仍然選擇肌酐作為反應(yīng)腎功能狀態(tài)主要指標(biāo)。

與肌酐相似，血尿素氮也能反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)功能。但尿素氮受飲食、腎血流量的影響，如，蛋白質(zhì)分解因素——感染、胃腸道出血、甲亢等都可能導(dǎo)致尿素氮升高。

也就是說(shuō)，血尿素氮、血肌酐評(píng)價(jià)腎功能并不準(zhǔn)確、可靠。那么，是否有比血尿素氮和血肌酐更加可靠的指標(biāo)呢？近年來(lái)，大量研究表明，血清胱抑素C（Cystatin C）基本滿足理想的內(nèi)源性腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）標(biāo)志物要求，因而被作為評(píng)價(jià)GFR新的敏感指標(biāo)。

胱抑素C是由機(jī)體的有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定，而循環(huán)中的胱抑素C僅經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)而被清除，是反應(yīng)GFR裱花的內(nèi)源性標(biāo)志物。由于胱抑素C濃度由腎小球?yàn)V過(guò)率決定，而不依賴任何外來(lái)因素，不受年齡、性別、飲食、胃腸道炎癥及出血等影響，被認(rèn)為是GFR理想的同源性標(biāo)志物。

三、哪些藥物可能導(dǎo)致腎損害？

在很多眼里，中藥是“天然、無(wú)毒、無(wú)副作用”的代名詞，甚至許多人煲湯的時(shí)候喜歡放一些中藥材。事實(shí)上，許多中藥和西藥都可能造成腎損害。

龍膽瀉肝丸因?yàn)楹旭R兜鈴酸，導(dǎo)致很多服藥者發(fā)生腎臟損害，馬兜鈴酸腎毒性已經(jīng)得到科學(xué)的驗(yàn)證，國(guó)家衛(wèi)生部曾發(fā)出可導(dǎo)致急性腎損傷的12種含有馬兜鈴酸的“黑名單”：龍肝瀉膽丸、排石沖劑、分清止淋丸、婦科分清丸、甘露消毒丹、復(fù)發(fā)珍珠暗瘡片、耳聾丸、當(dāng)歸四逆湯、玄珠狼瘡?fù)?、冠心蘇合丸、跌打丸、獨(dú)活寄生湯。

四、怎么預(yù)防腎臟疾??？

圖三：腎臟大體解剖

除了一些繼發(fā)性的腎臟疾病外，目前沒有足夠的證據(jù)哪些措施可以預(yù)防腎臟疾病的發(fā)生，但或許做好以下幾點(diǎn)可能會(huì)有幫助：

● 對(duì)于經(jīng)常上呼吸道感染，平時(shí)應(yīng)積極控制和預(yù)防誘發(fā)因素，許多腎臟疾病都有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；

● 如患有扁桃體炎、猩紅熱等鏈球菌感染，須立即進(jìn)行規(guī)范治療；

● 禁用或慎用對(duì)腎臟有損傷的藥物（如上表格陳列等）；

● 不要輕易信任“偏方”、“秘方”，如需看中醫(yī)，建議至正規(guī)公立醫(yī)院中醫(yī)科就診；

● 食物里或煲湯時(shí)，不建議放草藥，建議藥物和食物區(qū)分開；

● 定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病、早期干預(yù)治療；

● 控制可引發(fā)腎臟病的原發(fā)病，如乙肝、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、高血壓等；

● 如有反復(fù)尿路感染、尿路結(jié)石等梗阻性因素，應(yīng)積極治療原發(fā)病，以免造成腎損傷；

● 不宜過(guò)胖或過(guò)瘦，要堅(jiān)持鍛煉身體，不挑食，提高自身免疫力。

【參考文獻(xiàn)】楊冬芝，于九皋.肌酐的性質(zhì)及腎臟病患者體內(nèi)肌酐的清除.天津藥學(xué)，2001,10（13）:5-8