|
患者，男，27歲，主因'咳嗽、咯血、發(fā)熱10月余，加重5天'于2004年6月18日入院。 現(xiàn)病史：患者于2003年8月游泳后當(dāng)天出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰呈白色，量少，易咳，且痰中有血絲，伴畏寒、發(fā)熱，體溫38℃，無(wú)胸痛、喘息、頭痛，未診治。2003年10月求診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院做胸部CT示：雙肺、胸膜病變，（1）炎癥。（2）肺動(dòng)脈栓塞不除外，建議進(jìn)一步檢查。患者返家，未進(jìn)一步診治，回家后口服'頭孢類抗生素'并止咳對(duì)癥治療，效果不佳，患者仍持續(xù)咳嗽、咯血，為痰中帶血絲，伴間斷發(fā)熱，體溫最高37.5-38℃，口服退熱藥可退熱，最長(zhǎng)間隔時(shí)間5-7天，無(wú)皮疹，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。2004年4月2日就診于青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，ECT診為'肺血栓栓塞癥'，4月4日給予'低分子肝素'治療2周，并華法令3mg/日口服，5月初復(fù)查凝血功能后未再?gòu)?fù)查，一直華法令3mg/日治療。6月13日無(wú)誘因患者出現(xiàn)大咯血，量約1500ml，求診于鄒平縣人民醫(yī)院，測(cè)血壓80/40mmHg，診斷'失血性休克'，輸血800ml，并靜點(diǎn)'垂體后葉素'止血治療后咯血癥狀改善，同時(shí)拍胸片提示右肺實(shí)變，不除外腫瘤。5天來(lái)患者無(wú)發(fā)熱，仍咳嗽、痰中帶血絲，為進(jìn)一步診治就診于我院，門診以'咯血原因待查，肺血栓栓塞癥'收入院。自發(fā)病以來(lái)精神、食欲好，大、小便無(wú)異常，體重下降4kg。 既往史：否認(rèn)'肝炎''結(jié)核'病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。2001年6月工作時(shí)手外傷，截指手術(shù)；2001年10月頭痛劇烈，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院顱腦MRI及靜脈竇MRA確診'上矢狀竇血栓形成'；2001年12月—2002年住山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷'上矢狀竇病變'給予'海普寧'抗凝治療及'甘露醇'脫水治療；2002年1月因'闌尾炎、克隆病'手術(shù)治療。有關(guān)克隆病診斷不詳。8月因闌尾炎切口破潰、腸瘺行手術(shù)治療。4~5年來(lái)，每隔2~3月發(fā)作無(wú)痛性口腔潰瘍，一周左右可自行緩解。 個(gè)人史：吸煙史5年，10支/日，已戒煙1年。 體 格 檢 查 T36.4℃ P 82次/分 R20次/分 Bp100/60mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，精神弱。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、淤點(diǎn)、淤斑、皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖铰陨n白，頸軟，雙側(cè)頸動(dòng)脈可聞及收縮期雜音，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，無(wú)胸壁靜脈曲張，雙肺戶吸音低，未聞及干、濕性羅音。心界不大，心率82次/分，未聞及雜音，無(wú)P2亢進(jìn)。四肢無(wú)腫脹，雙下肢周徑相等，左手示指、中指、無(wú)名指指端缺如。 入院輔助檢查 ： 胸部CT（2003年10月）：雙肺及胸膜病變①PTE不除外，②炎癥。 ECT（4月2日）：肺栓塞 雙下肢靜脈超聲（4月2日）：未見異常。 心臟彩超（4月2日）：未見異常。 入院診斷：咯血原因待查 1、肺血栓栓塞癥 2、繼發(fā)性出血 入院后檢查結(jié)果： ? 血?dú)夥治觯?br>PH Pco2(mmHg) Po2(mmHg) SO2 (%) 2004.6.18 7.44 33.7 73.9 95. 2004.6.24 7.439 36.4 71.3 94.5 ? 血常規(guī): WBC（×103/uL）NEUT（%） LYMPH（%） HB（g/L） PLT（×103/uL） 2004.6.18 9.33 59.7 31.6 8.9 276 2004.6.25 8.2 72.2 28 10.2 360 2004.7 . 1 7.46 66.5 20.6 9.98 264 ? 胸部CTPA: 2004.6.22:雙肺下動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，并肺動(dòng)脈栓塞；雙下肺片絮影。 ? 肺動(dòng)脈造影： 2004.6.28:雙側(cè)肺動(dòng)脈下葉分支瘤樣擴(kuò)張，無(wú)肺動(dòng)脈高壓。 ? 其他：血沉：12mm/h（6.19），37 mm/h(6.30,發(fā)熱時(shí))。 ANCA： 陰性 肝炎8項(xiàng) HIV TP 陰性。 D-Dimmer:0.7mg/L。（ELISA法） 凝血功能：PT:12.3Sec,APTT:30.3Sec,血漿纖維蛋白原：322.2mg/dl,凝血酶時(shí)間：17.7Sec。 尿常規(guī)，便常規(guī)未見異常。 痰找抗酸桿菌：陰性。 心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常。 心電圖： 竇性心律，HR:82次/分, S-TⅡ、avF、V下移≤0.05mv,TⅢ，avF低平。 自身免疫抗體：各項(xiàng)均陰性。 PPD試驗(yàn)；陰性。 抗鏈O,類風(fēng)濕因子：陰性。 C-反應(yīng)蛋白:正常范圍。 ? 眼科會(huì)診，口腔科會(huì)診：未見異常。 ? 患者6.29訴陰囊部位皮疹，故泌尿科會(huì)診：陰囊潰瘍性質(zhì)待查。 |
|
|
