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整理：武陵漁人

術(shù)前討論制度（八）

術(shù)前討論是外科系統(tǒng)對(duì)即將接受手術(shù)治療病例的一種會(huì)診形式，執(zhí)行術(shù)前討論（會(huì)診）制度的目的是保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者手術(shù)安全。通過(guò)對(duì)某個(gè)病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行討論，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。同時(shí)，通過(guò)討論可以完善病歷內(nèi)容，積累疑難復(fù)雜病例的治療經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。

一、術(shù)前討論的形式

所有在院接受手術(shù)治療的患者都要經(jīng)過(guò)術(shù)前討論會(huì)診。術(shù)前討論分醫(yī)療組內(nèi)討論、全科術(shù)前會(huì)診、院內(nèi)術(shù)前會(huì)診。

（一）醫(yī)療組內(nèi)術(shù)前討論是指患者病情穩(wěn)定、手術(shù)難度不大的一、二級(jí)手術(shù)，由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，醫(yī)療組內(nèi)所有醫(yī)師參加的術(shù)前討論，并將術(shù)前討論在病程記錄中詳細(xì)記載。

（二）全科術(shù)前討論（會(huì)診）是指由醫(yī)療組長(zhǎng)提出，由科主任、或副主任、或主任醫(yī)師主持。

病例選擇：

1.三級(jí)以上手術(shù)必須經(jīng)全科討論；

2.一、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)；

3.屬于本科室開展的新型手術(shù)項(xiàng)目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；

4.為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；

5.患者一般狀態(tài)差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)；

6.確定需要外請(qǐng)專家的手術(shù)；

7.屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；

8.有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；

9.部分特殊患者，因社會(huì)需要提請(qǐng)術(shù)前討論的手術(shù)。

（三）院內(nèi)術(shù)前討論是指需2個(gè)或2個(gè)以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，由醫(yī)務(wù)科主持，召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前會(huì)診，確定手術(shù)方案。

二、術(shù)前討論完成的時(shí)限

（一）組內(nèi)和全科的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前1天完成，具體時(shí)間由醫(yī)療組、科室自定，一般多在晨會(huì)后進(jìn)行。

（二）多科室術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前2天進(jìn)行。

三、術(shù)前討論程序

（一）組內(nèi)術(shù)前討論

1．經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備術(shù)前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會(huì)診當(dāng)日、各種輔助檢查報(bào)告單已置于病歷中。

2．經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，簡(jiǎn)略報(bào)告主訴、病史、主要體征、輔助檢查、組內(nèi)診斷、擬采用麻醉方法和術(shù)式名稱。

3．主治醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處置措施。

4．醫(yī)療組長(zhǎng)總結(jié)歸納，確定完整的手術(shù)方案。

5．主治醫(yī)師將術(shù)前會(huì)診內(nèi)容詳細(xì)記錄于病程記錄中。

（二）全科術(shù)前討論

1．參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師，特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。

2．經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備資料、匯報(bào)病歷，做到準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準(zhǔn)確，步驟清晰、明了，準(zhǔn)備必要的檢診工具，可采取多媒體形式，也可以用外語(yǔ)匯報(bào)。

3．主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)指出本例手術(shù)的難點(diǎn)所在和需要解決的問(wèn)題。

4．討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能遇到的困難、術(shù)后注意事項(xiàng)等，同時(shí)交流類似手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。會(huì)診意見由主治醫(yī)師記錄和整理，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱后同意，記于術(shù)前小結(jié)和病程記錄內(nèi)。

5．其他組醫(yī)師發(fā)表意見，至少2個(gè)副主任醫(yī)師以上人員發(fā)言。

6．主任或主任委派的主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對(duì)會(huì)診病例的個(gè)性化手術(shù)方案。

7．主治醫(yī)師將討論內(nèi)容整理好，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱后準(zhǔn)確詳實(shí)記于病程記錄及“術(shù)前小結(jié)”中。同時(shí)，將科內(nèi)討論情況簡(jiǎn)要記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。

8．經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后，如果同意實(shí)施手術(shù)，科主任在“術(shù)前小結(jié)”的審批經(jīng)過(guò)欄目中簽字，科室共同承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；如果科內(nèi)討論不同意手術(shù)，科主任不在術(shù)前小結(jié)審批經(jīng)過(guò)中簽字，而醫(yī)療組實(shí)施手術(shù)，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，科室不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療組承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)?？浦魅我蚬什荒軈⒓有g(shù)前會(huì)診時(shí)，由科主任指定的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持并簽字。

9．夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時(shí)，由當(dāng)班副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對(duì)措施，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任參加手術(shù)。

（三）院內(nèi)術(shù)前討論

1．多科室術(shù)前討論是院內(nèi)會(huì)診的一種形式，主治科室提前3天向醫(yī)務(wù)科遞交書面的院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單，醫(yī)務(wù)科通知相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加術(shù)前討論。

2．參加人員：提請(qǐng)討論的科室主任主持，患者所在醫(yī)療組的所有醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師、麻醉科副主任醫(yī)師以上麻醉醫(yī)師。提請(qǐng)科室的其他醫(yī)療組醫(yī)師可以參加討論。

3．經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，主治醫(yī)師補(bǔ)充，醫(yī)療組組長(zhǎng)提出目前診治上的難點(diǎn)和診療意見，相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科情況發(fā)表意見，應(yīng)明確手術(shù)前需要解決的問(wèn)題及措施，以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。參與人員應(yīng)基本取得一致意見。主治醫(yī)師將各學(xué)科意見記載于病程記錄中，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱，簽字。同時(shí)，將會(huì)診情況簡(jiǎn)要記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。

4．急診手術(shù)涉及多個(gè)科室時(shí)，由首診科室請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)示總值班或醫(yī)務(wù)科予以協(xié)調(diào)。

四、患者病情交代問(wèn)題

（一）手術(shù)前討論結(jié)束之后，應(yīng)由本組主治醫(yī)師以上人員向家屬交代病情。

（二）交代病情需詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面、真實(shí)，用詞得當(dāng)，將手術(shù)討論的基本問(wèn)題、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。

（三）如家屬對(duì)術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)溝通解決。

（四）術(shù)前討論交代之后，如有需要，將交代問(wèn)題落實(shí)紙面，并需取得家屬對(duì)病情知情的簽字。

案例（來(lái)源: 朱麗華-醫(yī)療律師的博客）

【基本案情】

2013年1月29日，任某（以下或稱患者）感覺(jué)右小腿不適，經(jīng)某三甲醫(yī)院急診科診斷，診斷為假性動(dòng)脈瘤破裂，建議患者入院進(jìn)一步完善相關(guān)檢查、治療，家屬要求暫行保守治療并離院。2013年1月31日晨，患者因腿痛到被告處掛血管外科專家號(hào)，當(dāng)日下午行右側(cè)腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中腹主動(dòng)脈破裂，搶救無(wú)效死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為，被告在治療過(guò)程中疏忽大意，未盡到應(yīng)有謹(jǐn)慎義務(wù)，導(dǎo)致患者死亡，故將某三甲醫(yī)院訴至法院。

【審理過(guò)程】

法院審理過(guò)程中，經(jīng)原告申請(qǐng)，法院委托某鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案進(jìn)行鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為：

1、在急診時(shí)，醫(yī)方經(jīng)血管外科會(huì)診、下肢動(dòng)靜脈彩超后，建議患者住院進(jìn)一步完善檢查和治療，無(wú)過(guò)錯(cuò)。但醫(yī)方應(yīng)將住院檢查治療的目的及病人的情況、不住院檢查治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步明確記載。病歷中確有患者知情，但內(nèi)容欠詳細(xì)，存有欠妥之處。

2、病人在麻醉后擬行脛后動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)時(shí)出現(xiàn)腹主動(dòng)脈破裂，立即行左股動(dòng)脈逆行穿刺，以明確診斷。并置入球囊后行剖腹手術(shù)，應(yīng)無(wú)過(guò)錯(cuò)。但醫(yī)方對(duì)脛后動(dòng)脈破裂入院治療的病人應(yīng)履行合理的注意義務(wù)（注意義務(wù)包括風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)）。病人腹主動(dòng)脈壁經(jīng)病理證實(shí)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病變，在術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知中未見考慮到腹主動(dòng)脈病變的詳細(xì)記載。不能排除醫(yī)方對(duì)腹主動(dòng)脈病變的情況估計(jì)不足。在病歷中未見術(shù)前討論記錄。因病人的腹主動(dòng)脈存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)病變。為此不能完全排除醫(yī)方注意義務(wù)不到位的可能性。綜合考慮應(yīng)認(rèn)為醫(yī)方存在一定醫(yī)療過(guò)失，其與患者死亡之間應(yīng)存在輕微因果關(guān)系。

3、被鑒定人經(jīng)病理證實(shí)“腹主動(dòng)脈壁明顯變薄，中膜彈力明顯減少，彈力膜之間平滑肌及纖維組織萎縮伴粘液變性”。此基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，死亡率高，隨時(shí)有破裂的可能。考慮住院時(shí)間短，發(fā)病急等具體情況，結(jié)合醫(yī)方的過(guò)失，綜合考慮，建議參與度為B級(jí)。

【法院認(rèn)為】

法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。參考鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)于過(guò)錯(cuò)參與度的意見，據(jù)此認(rèn)定被告應(yīng)當(dāng)對(duì)原告承擔(dān)20%的民事責(zé)任，賠償原告相應(yīng)合理?yè)p失共計(jì)248224.36元。

 編后語(yǔ)：

該案例中術(shù)前未進(jìn)行術(shù)前討論，未能充分評(píng)價(jià)病人動(dòng)脈血管情況，致術(shù)中出現(xiàn)腹主動(dòng)脈破裂，緊急情況下采取補(bǔ)救措施（行左股動(dòng)脈逆行穿刺，并置入球囊后行剖腹手術(shù)），終因基礎(chǔ)病變嚴(yán)重，病人搶救無(wú)效而死亡。病人死亡的主因是其嚴(yán)重的血管病變，但在履行合理的注意義務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員存在遺憾。

術(shù)前討論是通過(guò)對(duì)某個(gè)病例的術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方案/術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行分析、研討，同時(shí)對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題設(shè)計(jì)出應(yīng)對(duì)措施并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。目的是保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者手術(shù)安全。一言以蔽之：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中要盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)！即醫(yī)務(wù)人員在疾病的診斷、治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)按照最優(yōu)化原則，選擇合理診療方案，避免醫(yī)療手段帶來(lái)的不良影響，最大限度地維護(hù)病人的健康利益。