作者：Gcplive

來源：藥評(píng)中心

橫紋肌溶解癥，是他汀類藥物嚴(yán)重、罕見的不良反應(yīng)。在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，他汀所致肌病的發(fā)生率為1.5%-5%；他汀誘發(fā)橫紋肌溶解癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為 0.04%-0.2% ；每100萬處方中的死亡率為0.15。國(guó)外報(bào)道認(rèn)為，氯吡格雷與他汀類（阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他?。┖嫌脮r(shí)，可增加發(fā)生橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)！

一、相互作用機(jī)制

氯吡格雷，是一種前體藥物，母體化合物無抗血小板活性。約85%的氯吡格雷被水解為無活性的氯吡格雷羧酸衍生物，15%的氯吡格雷被細(xì)胞色素P450（CYP3A4、CYP2B6、CYP1A2、CYP1A1、CYP2C19）代謝，轉(zhuǎn)化為具有抗血小板活性的巰基衍生物。

可能的相互作用機(jī)制：阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀均經(jīng)過CYP3A4代謝。氯吡格雷與上述他汀類藥合用時(shí)，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合CYP3A4的結(jié)合位點(diǎn)，抑制他汀類藥的代謝，增加橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)。

二、國(guó)內(nèi)案例

患者，男，90歲。既往有心肌梗死、高血壓病、2型糖尿病、慢性腎功能不全病史。自1月22日，一直服用阿托伐他汀20mg，每晚1次；阿卡波糖50mg，每天3次；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg，每天1次。1月24日，肌酸激酶（CK）199U/L。

2月22日，因急性非ST段抬高性心肌梗死入院。繼續(xù)服用上述藥物，并給予氯吡格雷75mg，每天1次；貝那普利10mg，每天1次；血塞通1，靜脈滴注，每天1次；三磷酸腺苷二鈉，靜脈滴注，每天1次。

5天后，患者自覺有肌痛。查血：CK7901U/L，經(jīng)腓腸肌活檢后，確診為橫紋肌溶解癥。停阿托伐他汀，加服輔酶Q10，10天后CK降至正常范圍。

本例患者在服用阿托伐他汀1 月、同服氯吡格雷5天后出現(xiàn)橫紋肌溶解癥, 很可能與氯吡格雷有關(guān)，也可能與高齡（尤其是≥80歲者）、體質(zhì)差、合并多系統(tǒng)疾病和使用多種藥物治療有關(guān)。

三、更換他汀品種，應(yīng)格外關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)

患者，男，56歲。高脂血癥多年，長(zhǎng)期口服氟伐他汀片（20mg/d）治療。3月行“左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)”，術(shù)后口服阿托伐他汀鈣20mg/d及拜阿司匹林腸溶片100mg/d、氯吡格雷75mg/d。

2個(gè)月后，患者出現(xiàn)雙下肢無力伴肌痛。查體：雙下肢有壓痛，肌力Ⅳ級(jí)，腱反射減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶（CK）1779U/L，肌紅蛋白308μg /L。肌電圖呈肌源性損害。診斷：橫紋肌溶解癥。

本例患者長(zhǎng)期口服氟伐他?。ú唤?jīng)過CYP3A4代謝）無不良反應(yīng)，但口服阿托伐他汀鈣后2 個(gè)月出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，可能與阿托伐他汀，或阿托伐他汀與氯吡格雷發(fā)生相互作用有關(guān)。

特別提醒：

1、有研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀與氯毗格雷合用可以抑制后者的抗血小板作用, 但這一理論上的推斷在阿托伐他汀與氯毗格雷合用的臨床終點(diǎn)研究中并沒有得到證實(shí)。

2、在服用他汀類藥物期間，尤其當(dāng)阿托伐他汀、洛伐他汀或辛伐他汀與氯吡格雷合用時(shí)，若出現(xiàn)肌肉不適，或無力癥狀，或排褐色尿時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)，并監(jiān)測(cè)CK。

參考文獻(xiàn)

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