膝骨關節(jié)炎如何進行階梯治療？

pad1233 2017-06-22

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一家三口，您的膝關節(jié)

在“上下樓膝蓋疼痛非小事”一文中，我對膝關節(jié)炎的早中期保守治療作了深入淺出的介紹，在社會上引起了廣大的反響。今天，為了更形象、更系統(tǒng)地介紹膝骨關節(jié)炎的階梯治療，特撰寫此文。

膝關節(jié)是人體最復雜的關節(jié)，骨性結(jié)構(gòu)包括股骨，脛骨及髕骨。我常常比喻膝關節(jié)的結(jié)構(gòu)是“一家三口”，即同一個膝關節(jié)關節(jié)囊內(nèi)包含三個關節(jié)面。一家三口理所當然是一個命運共同體，而三個關節(jié)面更是息息相關。哪個環(huán)節(jié)出了問題均會導致膝關節(jié)整體功能的下降。

1. 脛股內(nèi)側(cè)關節(jié)面；2. 脛股外側(cè)關節(jié)面；3.髕股關節(jié)面

膝骨關節(jié)炎“查氏六法則”保守治療精髓及實踐

具體來說，膝骨關節(jié)炎的不同時期、不同關節(jié)面受損都有相應的治療方法及手段，總的原則離不開最優(yōu)化的階梯治療。對于膝骨關節(jié)炎這一退行性疾病，我們團隊建立了長期的研究及隨訪系統(tǒng)，最早可以追溯到2009年的廣東省內(nèi)唯一的一項骨關節(jié)炎專病研究成果，即當年廣東省科技進步三等獎。這是對我們團隊在骨關節(jié)炎領域研究成果的認可，更是開啟了國際化創(chuàng)新研究的模式。

近年來，根據(jù)長期的積累及多年臨床經(jīng)驗，在國內(nèi)多個關節(jié)會場的推廣下，我致力挖掘的“查氏六法則”在早中期膝骨關節(jié)炎保守治療中取得顯著療效，臨床上患者的滿意率較高。

關于查氏六法則，值得提醒及重視的是患者的依從性，這個對于治療效果非常關鍵。對于患者，我經(jīng)常說：“對于早中期骨關節(jié)炎患者的治療，需要謹記16字精髓，即動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”。這里的醫(yī)患合作就是患者依從性問題，對于骨關節(jié)炎的治療并非一朝一夕能治愈。這如同雞蛋孵小雞需要一定的周期及時間，偷工減料或一蹴而就肯定達不到目的。

另外，我們團隊對關節(jié)液也作了深入的分析研究?；\統(tǒng)來說，膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者主要分為“干燥型”及“濕潤型”兩大類。顧名思義，“干燥型”，就是按照正規(guī)標準的膝關節(jié)腔穿刺手法，回吸未見或少量關節(jié)液。這類患者的疼痛往往因為缺乏關節(jié)液的潤滑，磨損加重而導致疼痛。此時期的治療，最佳方法當然是及時添加“潤滑劑”，如關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉。

一個簡單的例子就是汽車沒有機油了，得及時添加，這樣不至于加速軸承的磨損。而透明質(zhì)酸鈉對于這類患者的治療最為合適，就像久旱逢雨的稻穗，潤物細無聲。倘若長期缺乏關節(jié)液，軟骨的磨損將加劇，且軟骨營養(yǎng)的供應有限，則像農(nóng)民種田，稻穗都干涸了，那就無力回天啦。

另外一類患者，我們可以發(fā)現(xiàn)，通過正規(guī)穿刺手法，回吸有1~1.5 ml左右的關節(jié)液，顏色由無色到淡黃到深黃，甚至到渾濁或夾雜血性液體（如下圖）。關節(jié)液顏色的改變是軟骨及滑膜等組織綜合代謝的結(jié)果，意味著里面關節(jié)液成分的改變。如汽車的機油，時間用久了得重新更換，使得性能最優(yōu)化。

這個時候，患者往往關注于兩個問題。一是，我關節(jié)腔里面還有積液嗎？對于這個問題廣大患者朋友大可以放心，因為正常人膝關節(jié)腔中均有2~3ml關節(jié)液，以維持關節(jié)的營養(yǎng)及活動性。二是，往關節(jié)腔里注射潤滑液好不好，是激素嗎？這里的潤滑液即是透明質(zhì)酸鈉，應當于激素區(qū)分開來。到目前為止，循證醫(yī)學并未發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸鈉具有副作用。

圖片7.png

不同顏色的關節(jié)液

膝骨關節(jié)炎階梯治療體會

膝骨關節(jié)炎錯過了最佳的保守治療窗口期，理所當然，我們得遵守原則，根據(jù)疾病的嚴重程度、發(fā)病時間長短，采取階梯治療。

微創(chuàng)關節(jié)鏡下清理術(shù)：主要適用于關節(jié)有游離體絞鎖或半月板損傷，而關節(jié)磨損程度還不算嚴重的病人，需要指出的是關節(jié)鏡手術(shù)對于嚴重骨性關節(jié)炎的病人效果并不理想。關節(jié)鏡清理就像house-cleaning, cleaning-house，對關節(jié)來一次大掃除，可以及時清理磨損顆粒，去除加速關節(jié)軟骨退變的不利因素。

截骨畸形矯正術(shù)（HTO）：主要適用于關節(jié)退變程度輕，但關節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形明顯的病人，這樣的病人通過截骨矯正畸形，恢復關節(jié)正常的負重后疼痛會隨之減輕。

微創(chuàng)單髁表面置換術(shù)：主要適用于中到重度關節(jié)磨損，但磨損尚且局限于脛股關節(jié)的前內(nèi)側(cè)間室、畸形較輕的病人（一家三口，只是一個人中招），單髁表面置換術(shù)手術(shù)相對較小，不改變關節(jié)的運動學方式，恢復快，效果好。因此，在臨床上常見的一側(cè)關節(jié)面的磨損往往單間室的微創(chuàng)關節(jié)成型手術(shù)。然而，這里說的微創(chuàng)并不只是臨床手術(shù)切口的微小，而是指相對于全膝關節(jié)成型術(shù)而言。

全膝關節(jié)表面置換術(shù)：適用于重度的關節(jié)磨損、嚴重的關節(jié)畸形的病人，全膝關節(jié)表面置換術(shù)到目前來講是比較成熟的手術(shù)技術(shù)，而且也只是關節(jié)表面的置換，所以不必過分畏懼手術(shù)，但膝關節(jié)置換手術(shù)對手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗要求極高，盡可能找關節(jié)專業(yè)的醫(yī)生做這樣的手術(shù)。