| 王某，男，54歲，鹽化局工人。初診日期：1974年7月15日。 主訴：心前區(qū)壓榨性疼痛時(shí)時(shí)發(fā)作。 現(xiàn)病史：7月1日于勞動(dòng)休息時(shí)，剛吸完一支香煙，突然覺(jué)得胸骨上段以及心前區(qū)發(fā)生悶脹，繼而出現(xiàn)壓榨性疼痛，約歷兩分鐘，疼痛逐漸緩解，唯仍覺(jué)胸悶。中午時(shí)，周身感覺(jué)十分疲乏，飲食量比平常少一半。飯后略事休息，仍照常勞動(dòng)。第二天雖覺(jué)身乏，亦還可以。第三天上午十點(diǎn)鐘左右，僅干一點(diǎn)輕微的活，心前區(qū)又出現(xiàn)與前天同樣性質(zhì)的疼痛，時(shí)間略長(zhǎng)一些。當(dāng)即去醫(yī)務(wù)室診治，醫(yī)生認(rèn)為是胃的問(wèn)題，給了三包中成藥木香檳榔丸，藥后無(wú)甚反應(yīng)，悶脹感似乎輕一些。5日夜間剛?cè)胨痪?，心前區(qū)發(fā)生劇痛，當(dāng)即面色蒼白，冷汗自出，左側(cè)肩部以及前臂內(nèi)側(cè)均有疼痛感，胸前悶脹難忍，急送醫(yī)院，經(jīng)檢查，認(rèn)為是心絞痛。心電圖T波倒置，每含硝酸甘油片（0.5mg）半片，疼痛即緩解。經(jīng)住院近10天的治療，絞痛發(fā)作愈來(lái)愈頻繁，醫(yī)生囑其改服中藥，特來(lái)門診診治。 患者表情焦慮，不愿活動(dòng)，脈沉緩而弦，時(shí)或間歇，舌質(zhì)胖嫩無(wú)苔，手足逆冷，痛必冷汗出，汗出即寒栗不禁，心悸難安，氣短身乏。診為陽(yáng)氣衰竭，心失溫煦，方用《金匱要略》人參湯加味。 處方： 白人參五錢 炙甘草五錢 干姜三錢 炒白術(shù)五錢 川附片三錢 五靈脂三錢 山楂三錢 乳香一錢降香三錢 藥煎成，去滓，沖入米醋一羹匙，趁熱服。 參、草、姜、術(shù)，是人參湯原方，有溫補(bǔ)心陽(yáng)的作用，但從患者的脈沉緩而間歇、冷汗出等癥狀來(lái)看，猶嫌其藥力不足，因加川附片三錢，取《傷寒論》治少陰病，手足逆冷，脈微欲絕的“四逆湯”之義。附片與人參相伍，是《世醫(yī)得效力》治陽(yáng)氣暴脫的有效方劑，附片與白術(shù)、炙甘草相配，又是《金匱要略》所引治猝暴心痛、脈微氣弱、身寒自汗的“近效術(shù)附湯”。三方配合，用以急救心胸中的陽(yáng)氣，這是主要方面。心臟之所以能主持血脈循環(huán)，主要是因?yàn)樗哂胸S富的足以推動(dòng)血行的陽(yáng)氣，故《素問(wèn)·金匱真言論》把心叫做“陽(yáng)中之陽(yáng)”臟。如果心臟的陽(yáng)氣虛損，便會(huì)出現(xiàn)胸悶氣短；如果陽(yáng)氣虛損到了不足以維持血循環(huán)的時(shí)候，必然會(huì)引起絞痛。所以《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》載：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！币蚨?yáng)氣在心臟中是居于主導(dǎo)地位的。我治心絞痛組方之所以著重于扶心陽(yáng)，理由在此。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流減少，嚴(yán)重缺血時(shí)，冠狀動(dòng)脈循環(huán)血液攜氧量不足，便可以引起心絞痛。那么，中醫(yī)所謂的“心陽(yáng)”，是否即是血液攜氧的問(wèn)題，這便有待于中西醫(yī)的共同研究了。中醫(yī)治病，往往有“急則治標(biāo)，緩則治本”之說(shuō)，本病患者可以說(shuō)“標(biāo)本俱急”，脈沉緩而間歇，手足逆冷汗出，陽(yáng)虛至極，其病本之急也可以想見(jiàn)。壓榨性疼痛，頻繁發(fā)作，發(fā)則難忍，甚則休克，其標(biāo)病之急也又可以想見(jiàn)。標(biāo)本兩急，便得標(biāo)本兩圖，故于急救心陽(yáng)的基礎(chǔ)上，再配以獨(dú)行散、獨(dú)圣散諸法，急止其痛?！蹲C治準(zhǔn)繩》用五靈脂二兩，研細(xì)末，溫酒調(diào)服二錢，治產(chǎn)后血暈，沖心悶絕，這是獨(dú)行散。《醫(yī)宗金鑒》用南山楂一兩，童便、砂糖和服，治產(chǎn)后心腹絞痛，治血迷心竅，不省人事，這是獨(dú)圣散。兩藥都是活血定痛最有效驗(yàn)的，用以通暢冠狀動(dòng)脈，便足以較快地改變其缺血缺氧狀態(tài)，以緩解疼痛。乳香、降香通行十二經(jīng)，具有活血伸筋作用，對(duì)于冠狀動(dòng)脈的狹窄或痙攣，可能使之弛張，這樣亦可以增加冠脈血流量。與五靈脂、山楂配伍，借以促使迅速止痛，是頗理想的。 上方連服三劑，第一天服第一次藥后不到兩小時(shí)，絞痛發(fā)作，但疼痛程度較輕，時(shí)間亦較短，以后繼續(xù)服藥，即沒(méi)有再犯。19日來(lái)復(fù)診，患者精神面貌與三天前迥若兩人，面色比較紅潤(rùn)，表情亦很活潑。自訴除尚有胸悶、身乏兩個(gè)現(xiàn)象外，其他癥狀基本消失。脈仍沉細(xì)，但不間歇，食欲仍不如犯病前，舌質(zhì)淡，兩手已不涼，唯兩足尚覺(jué)其冷，是心陽(yáng)已漸恢復(fù)，而脾腎之陽(yáng)猶待溫補(bǔ)。因?yàn)樾闹嘘?yáng)氣既要下交于腎，又要下輸于脾。交于腎，所以溫養(yǎng)腎；輸于脾，才能促進(jìn)脾的不斷運(yùn)化。心絞痛患者常伴有消化道癥狀，即為心陽(yáng)不足以運(yùn)脾的表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)體溫低，四肢逆冷，就是少陰心腎陽(yáng)虛的證候。本病患者一開始就食欲銳減，繼即冷汗肢冷，同樣是由于心陽(yáng)虛衰，影響脾和腎的功能所致。因而便得繼續(xù)溫補(bǔ)心、脾、腎三臟的陽(yáng)氣，促使三臟功能的根本好轉(zhuǎn)，才能鞏固療效。處方： 白人參五錢 炙甘草五錢 干姜三錢 炒白術(shù)五錢 川附片三錢 肉桂一錢 全當(dāng)歸三錢 山楂三錢 陳皮二線 赤芍四錢 囑其濃煎續(xù)服10劑。 實(shí)習(xí)學(xué)生陳某問(wèn)我，因懂了第一次處方的道理，第二處方便容易理解，就是人參湯加桂、附以溫補(bǔ)心、脾、腎之陽(yáng)，再用歸、芍、山楂等以和其營(yíng)血。但是，為什么第一方還要沖入米醋一羹匙呢？米醋是疏泄氣血、消腫導(dǎo)滯、開胃醒脾的好藥。心絞痛的病變既為冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣或部分分支閉塞，故宜開閉行滯。不過(guò)，于此還得明白一個(gè)道理，中醫(yī)所用的酸藥有兩重性格，不能一概而論，有的酸味有收斂性，五味子、五倍子之類，有的酸味有通泄性，山楂、米醋就是，為具有通泄作用的代表藥。一般瘡癤初起，一天涂抹米醋三四次，便可使其紅腫消退。 1975年10月的一個(gè)下午，我們四人一起去鹽池散步，竟碰著這個(gè)工人，他笑嘻嘻地說(shuō)：“十劑藥服完，再?zèng)]有吃藥，一直很好，現(xiàn)在干起活來(lái)，周身很有勁哩!”任應(yīng)秋醫(yī)案 |
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