導讀：楊志一先生是江西名醫(yī)，為經(jīng)方大家曹穎甫先生的得意門生，并一生致力于《傷寒論》和《金匱要略》的研究，善用六經(jīng)辨治急慢性血吸蟲病、傳染性肝炎等病證，療效卓著。

在本文中，楊先生從理論、適應癥、用藥、用方、方證對比等方面，給大家介紹了治療濕邪的十三法，具有重要的臨床指導作用。特此推送，以饗讀者。

濕為六淫之一。濕邪為病，在臨床上頗為多見，究其原因，有以下幾個方面。

一是人體感受濕邪機會較多，如居處潮濕，汗出當風，淋雨涉水，感受霧露，以及過食肥膩生冷瓜果等，都可導致濕邪為患。

二是濕邪可兼挾其他病邪為患，如濕為陰邪，常與寒邪相挾而為寒濕；風為百病之長，濕與風合而為風濕；濕邪阻滯氣機，氣郁化熱而為濕熱；暑熱天濕與暑相合而為暑濕等。

三是濕邪可侵犯人體多個部位，如濕邪侵犯肌表而成表濕證；濕邪侵犯脾胃等臟腑而成里濕證；濕邪流竄經(jīng)絡而成痹證；濕邪侵犯皮膚又可出現(xiàn)濕疹、瘡毒等疾患。

四是濕邪重濁而纏綿，病難速已，病程較長，濕邪還可進一步發(fā)展為痰為飲為水等，因而相對而言，濕病就顯得比較多。

濕證的臨床表現(xiàn)是多方面的，由于濕邪具有重濁趨下，凝滯纏綿，污穢不潔等特點，我們可將其基本癥狀概括為以下十點。

1. 舌苔滑膩，或白或黃，脈緩，或濡或澀；

2. 頭身沉重，或頭有緊束感、重壓感，或關節(jié)疼痛而腫；

3. 汗出不透，或齊頸而還，或齊腰而還；

4. 肢體或面目浮腫，尤其多表現(xiàn)在下肢，或呈目下有臥蠶；

5. 面色黃滯或暗滯，或有黃疸；

6. 口不渴，或口渴而飲水不多，或喜熱飲，喝水后反覺不舒；

7. 胸悶，胃脘或腹部滿悶，不思食或不知饑；

8. 皮膚瘙癢有濕疹，或陰囊潮濕起疹，或有腳癬；

9. 小便不利或混濁不清，有沉淀，或有淋濁白帶；

10. 大便溏軟，不成形，解出不暢。

以上十點，當然不必悉具，只要見其中一、二癥，或三、四癥，便要考慮到濕邪的存在了。

治濕的方法很多，現(xiàn)根據(jù)文獻資料、臨床報導及個人體會，概括為以下十三法。

解表散濕

這是針對濕邪在表的—種治法。

常用藥有羌活、獨活、防風、麻黃等，并常和其他解表藥、祛風藥配合應用。

代表方劑有羌活勝濕湯，適用于濕邪在表，見惡寒發(fā)熱，頭痛頭重，身重疼痛，無汗脈浮，苔白或有膩象等；若里有熱者，又當改用九味羌活湯。

在《金匱要略》中，治療濕邪在表，并不用一般解表散濕藥，而是以麻黃配以利濕化濕的藥物，以達到發(fā)表祛濕的作用。

如寒濕在表，身煩疼者，用麻黃加術湯，方中用麻黃等散寒，用白術以除濕，且麻黃得術，雖發(fā)汗不至多汗，術得麻黃，可行表里之濕；

又如風濕在表，見“一身盡疼，發(fā)熱日晡所劇者”，用麻杏薏甘湯，方中以麻黃解表，薏苡除濕，杏仁宣降肺氣以行濕，甘草補中。

解表散濕一法，應注意不可發(fā)汗太過。

《金匱要略》便指出“汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”。

因濕性粘滯留著，用藥透濕通陽，使微微汗出則濕氣易去。

此外，尚有祛風勝濕一法，適用于風濕在經(jīng)絡而成為痹證者。癥狀以關節(jié)疼痛為主，可用秦艽、桑枝、桂枝、羌活、獨活、桑寄生、五加皮、海桐皮和豨薟草等治療。 

芳香化濕

如同辛涼解表、甘寒養(yǎng)陰和辛香開竅等治法一樣，芳香化濕一法是溫病學派對傳統(tǒng)治療方法的一個發(fā)展。

芳香化濕就是用芳香藥物透化濕邪的一種方法。

適用于濕邪郁遏，氣機不暢之證，其病位偏于上焦，此正所謂上焦宜化，中焦宜燥，下焦宜利的方法。

常用藥物有藿香、佩蘭、菖蒲、郁金、薄荷、蔻仁等。

如外感邪氣，表里俱濕，見寒熱身痛，嘔吐泄瀉，口粘苔膩等，用藿香正氣散；

又如濕溫初起，邪在氣分，用甘露消毒丹，此方不僅適用于溫病，即雜病中濕熱郁遏之黃疸，若辨證得當，往往可收到較好療效；

若濕溫經(jīng)久不退，侵入營血，蒙閉清竅，而見舌苔垢膩、神志不清者，可用菖蒲郁金湯，這和熱入心包，用安宮、至寶之類清心開竅有所不同。

在臨床所見久熱不退的患者，常有因濕遏熱伏而致者，宜用芳香宣透化濕之品，濕化則熱邪得透，不重在清熱，而熱邪可清。若一見發(fā)熱便用寒涼之屬，則更使熱邪郁遏不透，發(fā)熱纏綿難愈。

苦寒燥濕

《內(nèi)經(jīng)》指出濕淫于內(nèi)，“以苦燥之”，但有苦寒和苦溫之別。

苦能燥濕，寒能清熱，用味苦性寒的藥物以燥濕清熱的方法，稱為苦寒燥濕。

主要適用于濕熱之邪蘊結于胃腸之證，見舌苔厚膩，口苦口粘，胃脘脹悶，不思飲食等癥。代表藥有黃連、黃芩、黃柏、山梔和秦皮等。

在方劑的應用方面，如濕熱蘊結發(fā)為痢疾，可用白頭翁湯；

濕熱內(nèi)盛，熱甚便秘，舌紅苔黃膩，發(fā)為黃疸重證者，可用梔子金花湯；

濕溫汗出熱解，繼而復熱者，用黃芩滑石湯；

濕熱或痰熱蘊于膽胃，而見口苦苔黃，眩暈泛惡，或心煩失眠者，用黃連溫膽湯；

濕熱下注而見下肢疼痛，甚則成痿者，用二妙丸。

苦寒燥濕和清熱利濕相近，常難以截然劃分，且往往一個方劑中，既有苦寒燥濕又有清熱利濕，如龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等便是。

它們的區(qū)別在于：苦寒燥濕適用于中焦?jié)駸醿?nèi)盛，腸胃癥狀比較突出，清熱利濕適用于濕熱注于下焦，泌尿系癥狀比較突出；前者味苦性寒，后者味甘淡而性涼。

再者，必須注意苦寒藥和甘寒藥的鑒別應用，甘寒適用于有熱無濕，或熱邪傷陰，或素體陰虛之證，這和苦寒藥用于濕熱之證，是大不相同的。

苦溫燥濕

用性溫味苦的藥物燥化濕邪的方法稱為苦溫燥濕，此即《素問·至真要大論》“濕淫于內(nèi)，治以苦熱”的方法。

適用于濕邪內(nèi)盛或寒濕內(nèi)盛之證，多見舌苔白膩，口粘囗膩，脘腹痞滿，倦怠惡食，甚則肢冷怯寒等癥。

主要藥物有蒼術、厚樸、法夏和陳皮等，代表方劑有平胃散；若濕積成痰，或痰濕內(nèi)盛者，又宜用二陳湯。

濕溫病，濕熱蘊結或濕重于熱者，亦常在清熱利濕方中加入一兩味苦溫燥濕藥物，如藿樸夏苓湯中用厚樸、半夏便是例子；

亦有用苦寒燥濕合苦溫燥濕以治濕熱證者，如二妙丸中，以黃柏合蒼術治濕熱下注之證，便是例子。

脾主濕，中焦病多和濕邪有關，故平胃散便成為調理脾胃的一個常用方劑。

如中焦有濕而見胃脘脹痛痛不適者，加木香、砂仁，名香砂平胃散；

出現(xiàn)泄瀉痢疾者，合香連丸，名香連平胃散；

兼有脾虛者，加黨參、茯苓，名參苓平胃散；

兼痰濕咳嗽者，合二陳湯，名平陳湯；

濕盛尿少，見泄瀉或浮腫者，合五苓散，名胃苓湯；

瘧疾寒熱往來而濕盛者，合小柴胡湯，名柴平煎；

濕邪或暑濕內(nèi)盛而嘔吐不食者，加藿香、半夏，名不換金正氣散，等等。

淡滲利濕

以甘淡滲利之劑，使?jié)裥皬男”闩懦龅姆椒?，稱為淡滲利濕，此即《內(nèi)經(jīng)》“以淡泄之”之法。

濕邪郁滯在機體之內(nèi)，主要癥狀之一便為小便不利，小便通利則濕邪自能排出體外，故《金匱要略》指出“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”；《河間六書》也指出“治濕之法，不利小便，非其治也?！?/p>

淡滲利濕雖然比較地適宜于濕阻下焦，但其他治濕方法往往和淡滲利濕一法配用，它已成為治療濕邪最常用最普遍的方法。

淡滲利濕的代表藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁等，代表方劑有四苓散，若濕邪停滯而膀胱氣化不利者，則以五苓散較為合適；若濕邪停滯而兼陰虛者，則以豬苓湯較為合適。

淡滲利濕的藥物多甘淡平和，而清熱利濕藥多偏于寒涼，這是兩者的不同處。

清熱利濕

濕熱停滯于體內(nèi)，尤其是停滯于下焦，出現(xiàn)小便短赤、灼熱作痛，或小便淋澀不暢者，應當用清熱利濕的方法治療。

代表藥物有白茅根、車前、滑石、竹葉、茵陳蒿、大薊、小薊、金錢草、海金砂和木通等，這類藥物多味甘淡而偏寒涼，一方面能清熱，一方面能利尿。

代表方劑中，如小便短赤，而伴有心煩失眠舌尖紅者，可用導赤散；

暑天小便赤澀作痛，可用六一散，濕重者用桂苓甘露飲；

小便淋瀝不暢，甚則癃閉不通，伴有苔黃膩，脈數(shù)有力者，用八正散，挾有砂石者，再加海金砂、金錢草等，或改用石葦散加味；

小便尿血而淋瀝作痛者，用小薊飲子；

濕熱熏蒸發(fā)黃，而大小便不利者，宜用茵陳蒿湯；

肝經(jīng)濕熱下注，小便淋濁，外陰腫癢，或為白帶，宜用龍膽瀉肝湯；

濕熱蘊于經(jīng)絡，見關節(jié)腫痛而熱者，清熱利濕兼以宣通經(jīng)絡，宜用宣痹湯；

濕熱聚于腸間而便血者，又當用赤小豆當歸散。

下焦為肝腎所居之地，肝主血，腎主陰，濕熱久居下焦，可導致陰血不足，故清熱利濕法有時和滋陰養(yǎng)血法合用，這和苦寒燥濕治在中焦，有時配用調理脾胃藥物是有所區(qū)別的。

未完待續(xù)...