作者丨藍(lán)熊  中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

哮喘作為一種可出現(xiàn)在各個(gè)年齡階段的全球性疾病，發(fā)病率呈逐年攀升趨勢(shì)，兒童尤甚。2017年全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma,GINA）給出了哪些建議？一起來(lái)看一下2017年GINA哮喘指南解讀吧！

指南更新要點(diǎn)

最新指南在以下方面作出重要調(diào)整：

• “哮喘 – COPD重疊”概念提出和舊概念“哮喘 - COPD重疊綜合癥(ACOS)”的廢用：是GINA和GOLD(Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD)推薦的用于描述患者哮喘和COPD特征合并存在的術(shù)語(yǔ)?！跋?– COPD重疊”指“哮喘” “COPD”，它可能包括由不同的基礎(chǔ)機(jī)制引起的幾種不同的表型。而以前的術(shù)語(yǔ)“哮喘 - COPD重疊綜合癥(ACOS)”≈“哮喘 COPD”，容易引起這是一種疾病的誤解，所以不再建議使用。

  
  

• 明確推薦了患者在確診后的肺功能測(cè)量頻率。

  
  

• 關(guān)于影響呼出一氧化氮（FENO）分?jǐn)?shù)的因素、與嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥的關(guān)系及其預(yù)測(cè)值。

  
  

• 對(duì)家庭塵螨敏感型的成年哮喘和過(guò)敏性鼻炎患者，如果ICS（吸入激素）治療時(shí)FEV1> 70 ％，可考慮加用輔助性舌下免疫治療（SLIT）。

  
  

• 對(duì)于嚴(yán)重嗜酸粒細(xì)胞性哮喘的成年患者，雷曲珠單抗被列為附加的抗IL5治療方法。

  
  

• 白三烯受體拮抗劑可作為降低ICS滴度方法之一治療哮喘。

  
  

• 對(duì)于合并慢性鼻竇炎的患者，鼻竇炎的治療可能會(huì)減輕鼻腔癥狀，但一般不能改善哮喘結(jié)局。

  
  

• 嬰兒出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的咳嗽和無(wú)感冒癥狀的咳嗽，除了嬰幼兒喘息，還與哮喘有關(guān)。

  
  

• 關(guān)于控制不良的哮喘和吸入性皮質(zhì)類(lèi)固醇（ICS）治療對(duì)兒童生長(zhǎng)的潛在影響，報(bào)告進(jìn)行了闡述。 ICS可能會(huì)在治療的最初1-2年的治療中減緩生長(zhǎng)速度，但并非進(jìn)行性或累積性的。 在一項(xiàng)顯示成人身高差異的研究中，ICS所致身高差異僅為0.7％。

  
  

• 增加了關(guān)于兒童與早期成年人之間不同的肺功能的信息。

  
  

• 報(bào)告中增加了高影響力實(shí)施干預(yù)措施示例。

哮喘的定義、表型和呼吸道癥狀模式

定義

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征，表現(xiàn)為隨著時(shí)間和強(qiáng)度而變化的喘息、呼吸短促、胸悶、咳嗽，伴隨不同程度的呼氣氣流受限。

• 可觀察到的人口學(xué)、臨床和/或病理生理學(xué)特征通常被稱(chēng)為“哮喘表型”；但是這些特征并不和特定病歷過(guò)程或治療反應(yīng)密切相關(guān)。

• 哮喘的診斷應(yīng)基于特征性癥狀的病史和可變氣流受限的證據(jù)，主要依靠支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)或其他檢查。

• 哮喘通常和氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥有關(guān)，但后者并不足以作為診斷依據(jù)。

• 盡可能在治療開(kāi)始前應(yīng)記錄哮喘診斷的證據(jù)，因?yàn)橹委熀蟠_診更難。

• 可能需要額外的策略來(lái)確診特定人群的哮喘，包括控制治療中的患者、老年人以及低資源環(huán)境中的患者。

哮喘表型

• 過(guò)敏性哮喘：最容易識(shí)別的哮喘表型，常始于兒童時(shí)期，與過(guò)敏和/或過(guò)敏性疾病的家族史有關(guān)，如濕疹、過(guò)敏性鼻炎、食物/藥物過(guò)敏。在治療前對(duì)這些患者的誘導(dǎo)痰檢查通常顯示嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥。這種表型的哮喘患者通常對(duì)吸入性皮質(zhì)類(lèi)固醇（ICS）治療反應(yīng)良好。

• 非過(guò)敏性哮喘：一些成年人患有與過(guò)敏無(wú)關(guān)的哮喘。這些患者痰液中的細(xì)胞可以是嗜中性、嗜酸性，或僅含有少量炎性細(xì)胞。這種表型的哮喘患者往往對(duì)ICS反應(yīng)較差。

• 遲發(fā)性哮喘：一些成年人，特別是女性，在成年后首發(fā)哮喘。這些患者的哮喘往往是非過(guò)敏性的，并且通常需要更高劑量的ICS或者對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療效果差。

• 氣流受限型哮喘：一些長(zhǎng)期哮喘的患者會(huì)出現(xiàn)氣道重塑而發(fā)生固定性氣流受限。

• 肥胖型哮喘：一些肥胖的哮喘患者具有明顯的呼吸道癥狀和不明顯的嗜酸性嗜酸性氣道炎癥。

哮喘特征的呼吸道癥狀模式

哮喘的典型癥狀，可增加哮喘診斷的可能性：

• 超過(guò)1種癥狀（包括喘息、呼吸急促、咳嗽、胸悶），尤其是成人

• 夜間或清晨癥狀加重

• 癥狀隨時(shí)間和強(qiáng)度而變

• 癥狀由病毒感染（感冒）、運(yùn)動(dòng)、變應(yīng)原暴露、天氣變化、大笑或刺激物（如汽車(chē)廢氣、煙霧、強(qiáng)烈氣味）引發(fā)

降低哮喘診斷可能性的癥狀：

• 無(wú)其他呼吸系統(tǒng)癥狀的單純咳嗽

• 慢性咳痰

• 與頭暈、感覺(jué)異常有關(guān)的呼吸急促

• 胸痛

• 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的呼吸困難與喘憋

成年人，青少年和≥6歲兒童的診斷

成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：

可變的呼吸道癥狀病史：喘鳴、氣短、胸悶和、咳嗽。兒童可能被描述為呼吸困難。

• 超過(guò)1種癥狀（包括喘息、呼吸急促、咳嗽、胸悶），尤其是成人

• 夜間或清晨癥狀加重

• 癥狀隨時(shí)間和強(qiáng)度而變

• 癥狀由病毒感染（感冒）、運(yùn)動(dòng)、變應(yīng)原暴露、天氣變化、大笑或刺激物（如汽車(chē)廢氣、煙霧、強(qiáng)烈氣味）引發(fā)或加重

可變的呼氣氣流受限實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)：

• 檢查過(guò)程中應(yīng)至少出現(xiàn)一次FEV1低于正常，且FEV1/FVC下降（正常情況下成人＞0.75-0.80，兒童＞0.90）。

診斷上，肺功能或氣流受限（下述檢查的一種或多種），數(shù)值變化越大，或變化次數(shù)越多，診斷越接近哮喘。輔助檢查包括：

①肺功能測(cè)定支持哮喘：獲得可逆性氣流受限證據(jù)。

②支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（SABA 停用≥4小時(shí)、LABA 停用≥15小時(shí)的情況下更容易出現(xiàn)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性）：成人FEV1增加＞12%或絕對(duì)值增加＞200ml，兒童FEV1增加＞12%。

③兩周PEF日變異率：成人＞10%，兒童＞13%。

④經(jīng)4周抗炎治療肺功能顯著改善：成人FEV1增加＞12%或絕對(duì)值增加＞200ml，或PEF上升＞12%）。

⑤運(yùn)動(dòng)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：成人FEV1降低＞10%或絕對(duì)值下降＞200ml，兒童FEV1降低＞12%或PEF降低＞15%。

⑥支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（僅用于成人）：使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙酰甲膽堿或組胺進(jìn)行試驗(yàn)后FEV1下降≥20%，使用標(biāo)準(zhǔn)化后劑量的高滲鹽水或甘露糖醇進(jìn)行試驗(yàn)后FEV1下降≥15％。

⑦不同就診時(shí)間肺功能測(cè)定差異巨大：無(wú)呼吸道感染的情況下，成人FEV1差異＞12%或絕對(duì)值差異＞200ml；兒童FEV1差異＞12%或PEF差異＞15%（可含呼吸道感染情況）。

注：

FEV1：1秒鐘用力呼氣量

LABA：長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑

PEF：呼氣峰流量（三度最高）

SABA：短效β2-激動(dòng)劑

哮喘鑒別診斷：

特殊人群哮喘診斷

咳嗽為唯一呼吸系統(tǒng)癥狀者

可能的診斷有咳嗽變異型哮喘、ACEI所致咳嗽、胃食管反流、慢性上呼吸道咳嗽綜合征（又稱(chēng)“鼻后滴”）、慢性鼻竇炎和聲帶功能障礙。咳嗽變異型哮喘以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，常伴氣道高反應(yīng)性。常見(jiàn)于兒童，夜間癥狀明顯；肺功能可正常。

對(duì)于這些患者，檢查中出現(xiàn)的肺功能可逆性改變很重要?？人宰儺愋拖枧c嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎進(jìn)行鑒別，后者表現(xiàn)為咳嗽、痰嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但肺功能正常、無(wú)氣道高反應(yīng)性。

職業(yè)性和工作加重性哮喘患者

工作導(dǎo)致的哮喘常被忽視。哮喘常因工作場(chǎng)所接觸的過(guò)敏原或增敏劑被誘發(fā)或加重，甚至一次大劑量暴露也可引發(fā)哮喘。職業(yè)性鼻竇炎可于哮喘發(fā)生一年前起病，有必要對(duì)這類(lèi)哮喘進(jìn)行早期診斷，因?yàn)殚L(zhǎng)期暴露可導(dǎo)致預(yù)后更差。 大約 5-20% 的成人新發(fā)哮喘是職業(yè)性哮喘。

對(duì)于成人新發(fā)哮喘患者需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)工作情況和過(guò)敏原接觸情況，甚至包括愛(ài)好；是否在離開(kāi)工作場(chǎng)所時(shí)癥狀有所緩解也是一個(gè)必要的篩選問(wèn)題。因?yàn)樯婕吧鐣?huì)經(jīng)濟(jì)甚至法律問(wèn)題，職業(yè)性哮喘的診斷必須客觀。

運(yùn)動(dòng)員

運(yùn)動(dòng)員哮喘的診斷需通過(guò)肺功能試驗(yàn)進(jìn)行確診，通常是支氣管激發(fā)試驗(yàn)。診斷運(yùn)動(dòng)員哮喘時(shí)需除外下列情況：鼻竇炎、喉部疾?。ㄈ纾郝晭Чδ苷系K）、呼吸功能障礙、心臟疾病和過(guò)度訓(xùn)練。

孕婦

對(duì)已孕或備孕婦女，應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否有哮喘史，以及時(shí)、合理地進(jìn)行哮喘診斷和治療。不建議為明確診斷而行支氣管激發(fā)試驗(yàn)或哮喘治療降級(jí)。

老年人

老年人哮喘常得不到及時(shí)診斷，主要原因有：患者自身感知能力下降，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病；健康狀況查，活動(dòng)減少；合并癥也使診斷困難，例如運(yùn)動(dòng)后或夜間出現(xiàn)喘息、呼吸困難和咳嗽也有可能是由心血管疾病或左心衰所致。

詳細(xì)病史和體格檢查，結(jié)合心電圖、胸片利于疾病診斷，也可行血腦鈉肽（BNP）和心臟超聲檢查。此外，應(yīng)考慮吸煙和生物燃料接觸史，因其可能引發(fā)COPD-哮喘。

吸煙者和戒煙者

臨床實(shí)踐中很難對(duì)哮喘和 COPD 進(jìn)行鑒別診斷，特別對(duì)于老年人、吸煙者和戒煙者，有時(shí)哮喘和 COPD 可同時(shí)存在。

GOLD（COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略）將 COPD 定義為有慢性呼吸系統(tǒng)疾病癥狀、有危險(xiǎn)因素（如：吸煙）、支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后 FEV1/FVC＜0.7，F(xiàn)EV1增加＞12%或絕對(duì)值增加＞200ml在COPD 中也很常見(jiàn)。既往病史和發(fā)病時(shí)的臨床癥狀有助于 COPD 和長(zhǎng)期哮喘（已進(jìn)展為固定、不可逆性氣流受限）的鑒別診斷。當(dāng)不能明確診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科醫(yī)生處。因?yàn)橄啾葐渭兿?COPD 患者，哮喘-COPD患者轉(zhuǎn)歸更差。

已接受哮喘控制治療患者的診斷

若患者尚未明確哮喘診斷，應(yīng)首先通過(guò)診斷性試驗(yàn)以明確診斷。25-35%被診斷為哮喘的患者其實(shí)并不是哮喘。

對(duì)于已接受哮喘控制治療的患者，需通過(guò)患者的癥狀和肺功能來(lái)明確診斷；對(duì)于部分患者，可使用高/低劑量藥物進(jìn)行試驗(yàn)；若仍無(wú)法確診，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科。

已接受哮喘控制治療患者的診斷

肥胖患者

肥胖者更容易出現(xiàn)哮喘，但也容易誤診。

對(duì)于出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性呼吸困難的肥胖患者，有必要使用輔助檢查確定是否存在可變氣流受限。

資源匱乏地區(qū)人群

在資源匱乏地區(qū)，呼吸系統(tǒng)疾病的診斷往往依賴(lài)于患者的癥狀。明確癥狀及癥狀持續(xù)時(shí)間，如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、體重減輕、呼吸時(shí)疼痛及咳血，有助于哮喘、COPD 和慢性呼吸道感染性疾病（如：結(jié)核、HIV/AIDS、寄生蟲(chóng)或真菌性肺部疾病）的鑒別診斷。可通過(guò) PEF 監(jiān)測(cè)明確可變氣流受限。

在資源匱乏地區(qū)，對(duì)于疑似哮喘患者，在按需服用 SABA 和常規(guī) ICS 的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者病史以及診斷性治療（常為 1 周口服激素）前后 PEF 值，可明確哮喘診斷，然后開(kāi)始長(zhǎng)期哮喘治療。

參考文獻(xiàn)：www.ginasthma.org