【索引】：（2015）徐民一（民）初字第7700號(hào) 

      原告：患者陸某家屬 

      被告：某大學(xué)附屬醫(yī)院（三級(jí)甲等） 

      一、診療經(jīng)過 

      2015年4月4日13:55，患者因“1小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突發(fā)胸痛，伴明顯胸悶”至某區(qū)中心醫(yī)院（外院）急診就醫(yī)，心電圖提示有ST段抬高，診斷:急性冠脈綜合征。輔檢：血漿肌鈣蛋白0.037ng/ml（參考值≤0.12ng/ml）；心肌酶譜正常范圍。予吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、告病危、抗凝治療等搶救處理；建議行冠脈造影，患者家屬要求轉(zhuǎn)院治療。 

      當(dāng)日15:50，患者因“胸痛3小時(shí)”轉(zhuǎn)至被告醫(yī)院急診內(nèi)科，訴胸痛已緩解；?患者既往有高血壓史。檢查：T36.7℃，心率67次/分，血壓90/60mmHg，氧飽和度94%，兩肺呼吸音粗。診斷：急性冠脈綜合征？醫(yī)囑告病危，予吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)。

      16:00 臨時(shí)醫(yī)囑：林格氏液500ml、生理鹽水500/靜滴；（開二路）繼用外院補(bǔ)液。 

      16:46 心電圖診斷：1、竇性心律，2、頻發(fā)室性早搏，3、完全性右束支阻滯，4、QRS電軸右偏，5、V1-V3導(dǎo)聯(lián)異常Q波，6、ST段改變（在ⅡⅢaVRV5V6導(dǎo)聯(lián)呈水平型及下垂型壓低0.5-2mm），7、T波改變（淺倒置）。 

      17:03 血常規(guī)白細(xì)胞15.36＊109/L（參考值3.5-9.50＊109/L），中性88.1%（參考值40-75%）；之后半小時(shí)左右輔檢：血鉀3.3mmol/L（參考值3.6-5mmol/L）；心肌肌鈣蛋白T0.072ng/ml（參考值0-0.03ng/ml），氨基末端利鈉肽前體548.3pg/ml（參考值0-100pg/ml）。 

      18:06 臨時(shí)醫(yī)囑予氯化鉀1.5g加入鹽水補(bǔ)液中，凱思2支、來(lái)立信等靜滴。 

      18:30 患者神清，心率100次/分，血壓79/60mmHg，再告病危，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。臨時(shí)醫(yī)囑：開通三路補(bǔ)液（一路特殊，二路常規(guī)）。 

      18:36 心電圖示：竇性心律，頻發(fā)房性早搏，完全性右束支阻滯，V2-V4導(dǎo)聯(lián)異常Q波，ST-T段改變（在ⅡⅢaVRV4-V6導(dǎo)聯(lián)呈水平型及下垂型壓低0.5-2mm，伴T波倒置≤5mm）。 

      18:44 心內(nèi)科會(huì)診，診斷:心源性休克。處理：呼吸機(jī)輔助通氣、升壓治療等；待生命體征平穩(wěn)后考慮行冠狀動(dòng)脈造影。 

      18:45 患者神清，心率120次/分，血壓66/45mmHg，調(diào)節(jié)多巴胺滴速。 

      19:40 神清，心率升至130-140次/分，血壓112/54mmHg，訴心前區(qū)不適，伴嘔吐胃液（咖啡色）約50ml，再向家屬告知病情危重。 

      19:50 患者突發(fā)心率下降至60次/分，意識(shí)喪失，即刻搶救。 

      20:12 肌酸激酶283U／L（參考值34-174U/L）；肌酸激酶MB亞型43U/L（參考值0-23U/L）；肌酸激酶MM亞型240U/L（參考值10-164U/L）；心肌肌鈣蛋白T0.339ng/ml；氨基末端利鈉肽前體1451pg/ml。 

      20:27 患者血壓85/43mmHg，雙瞳孔直徑4mm，心率繼續(xù)下降，予心肺復(fù)蘇搶救無(wú)效，20:55宣告臨床死亡。死亡原因：急性心肌梗死。

      二、?醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定 

      根據(jù)患者既往史、臨床癥狀、體征、心電圖提示及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合此疾病診斷思路。但醫(yī)方在診療過程中存在以下過失行為： 

      1、對(duì)病情變化觀察不夠仔細(xì)。患者就診時(shí)血壓90/60mmHg，與之前血壓相比有下降趨勢(shì)，已處于低血壓狀態(tài)，但醫(yī)方對(duì)病情的嚴(yán)重程度估計(jì)不足。 

      2、未及時(shí)采取有效治療措施。據(jù)臨床癥狀、體征、發(fā)病時(shí)間及心電圖提示，患者為高危急性冠脈綜合征，根據(jù)目前的診療常規(guī)和指南，早期開通梗死相關(guān)動(dòng)脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者預(yù)后。但醫(yī)方從患者15:50就診至18:30期間未予心內(nèi)科會(huì)診及給予相應(yīng)的診斷治療，存在延誤救治時(shí)機(jī)的過錯(cuò)。 

      3、醫(yī)方上述醫(yī)療過錯(cuò)與患者心源性休克導(dǎo)致死亡存在因果關(guān)系。 

      4、鑒于該患者就診時(shí)胸痛已緩解，心肌酶譜升高不明顯，心電圖表現(xiàn)以ST段下移為主，且胸痛緩解后，心電圖有所恢復(fù)，使得醫(yī)方對(duì)疾病的嚴(yán)重度估計(jì)不足，未予更積極的治療措施。另?yè)?jù)心電圖表現(xiàn)，專家組認(rèn)為，此患者可能存在冠脈嚴(yán)重狹窄，表明基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，至病情發(fā)展迅速致心源性休克，基于急性心肌梗死合并心源性休克死亡率很高，因此患者最終的死亡原因系自身疾病復(fù)雜、危重及發(fā)展迅速所致。故醫(yī)方承擔(dān)對(duì)等責(zé)任。      

       三、法院判決 

      判決被告對(duì)原告家屬的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，共計(jì)51，9945元。