林老師講堂的第一課，將結(jié)合具體病例，以問答的形式，談一談抗凝藥使用者圍手術(shù)期的抗凝治療，這也是大家在臨床上常見的問題，歡迎大家學(xué)習(xí)之后在群內(nèi)提問，我們將安排林老師統(tǒng)一作答。同時也歡迎大家在群內(nèi)提出圍手術(shù)期處理的相關(guān)問題或者是內(nèi)科疾患的相關(guān)問題，我們會搜集整理，定期由林老師以問答或是專題的形式答疑。感謝大家的支持和鼓勵！

抗凝藥使用者圍手術(shù)期的抗凝治療

張女士，今年40歲，晨練途中遭遇車禍，雙下肢嚴(yán)重受創(chuàng)，創(chuàng)傷性休克、雙小腿毀損傷。

看了上圖以后我想各位應(yīng)該都在考慮如何去竭盡全力挽救生命、保留肢體，但是各位請容許我把病史講完整——這位張女士半年前因風(fēng)濕性心瓣膜病，快速性房顫，行瓣膜置換術(shù)，一直服用華法令抗凝防栓治療。問題來了：創(chuàng)傷很重，手術(shù)難度大，又加了這么一個棘手事件，是不是難上加難呢？ 

別著急，慢慢來：

問題1：為了手術(shù)，停華法令？

答：千萬別干傻事，手術(shù)要做沒有錯，但就這么簡單的把華法令停掉，心臟會出問題的，心臟不工作了，命也沒有了，手術(shù)意義何在？

問題2：不停華法令，手術(shù)沒有辦法進行，年輕的生命就得失去雙腿？

答：醫(yī)者父母心，不會那么殘忍的。華法令要停，而且要停5天后方可考慮手術(shù)（華法令的半衰期36-72小時），但期間必須要用治療劑量的低分子肝素（速避凝、克賽等）術(shù)前作橋接過渡，這樣傷者的心臟就不會出問題了。

問題3：如果用低分子肝素，那術(shù)中出血怎么辦？

答：低分子肝素用到術(shù)前12小時，即停藥。低分子肝素的半衰期（重復(fù)給藥）7小時，不會影響手術(shù)的。

問題4：抗凝劑不能停，術(shù)后何時要把藥用回去呢？

答：一般情況下在術(shù)后12小時即用回，但這需要考慮手術(shù)后創(chuàng)面出血情況，若比較多，則可以在術(shù)后24h-48h再啟用低分子肝素；

問題5：低分子肝素是針劑，使用不方便，能否換回華法令？

答：要換回口服抗凝劑的，不然傷者出院后不方便使用針劑。但要記得華法令的抗凝抗栓起效時間要3-5天，所以要記住低分子肝素和華法令轉(zhuǎn)換時要疊加使用3-5天，方可停用針劑，此后以監(jiān)測凝血指標(biāo)的PT-INR來調(diào)節(jié)華法令的劑量。

各位簡單不？比起傷者的手術(shù)難度處理起來是太容易了，但假如因為自己的疏忽，可能導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果。細(xì)節(jié)決定成敗，相信以后各位碰到類似的事件能得心應(yīng)手的去處理。

誠然，就剛才的病例我們做了如上處理，但在實際臨床工作中，圍手術(shù)期抗凝治療的選擇還要兼顧多方面的因素，并非如此簡單；如此糾結(jié)圍手術(shù)期抗凝治療與否最主要的原因就在于血栓事件和出血事件的發(fā)生：如何調(diào)控既保證手術(shù)的安全—術(shù)后不大出血，又能保證停抗凝劑后不導(dǎo)致血栓事件的風(fēng)險。所以要理清這一平衡，就必須要做到對不同術(shù)式、不同人群分檔別論。

對于手術(shù)方式：

1.對于大手術(shù)或大型侵入性操作的患者，中止抗凝抗栓治療能減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險，若繼續(xù)使用必定增加出血風(fēng)險；

2.對于外科小手術(shù)的患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)），建議繼續(xù)使用抗凝藥物，根據(jù)具體情況適當(dāng)加用止血藥物即可。

對于不同血栓栓塞的人群，需做好危險度的分層來決定圍手術(shù)期是否需橋接過渡抗凝

1.VTE患者（深靜脈血栓形成）：a高危：3個月內(nèi)發(fā)生的VTE；嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）；b 中危：3-12個月內(nèi)發(fā)生的VTE；非嚴(yán)重的易栓癥（如V因子變異雜合子）；復(fù)發(fā)性的VTE；活動性腫瘤（6個月內(nèi)治療過或姑息性治療）；c低危： >12個月以前發(fā)生過VTE但無其它危險因素。

2.房顫患者：a 高危：CHADS₂評分5-6分；3個月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作；風(fēng)濕性心瓣膜?。?/span>b中危：CHADS₂評分3-4分；c低危：CHADS₂評分0-2分，且沒有中風(fēng)史或TIA發(fā)作史。

【CHADS₂評分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡>75y、糖尿病、既往中風(fēng)或TIA發(fā)作病史；除最后1項為2分外其它各項均1分】

3.機械性心瓣膜患者：a高危：任何二尖瓣假體；老一代的主動脈瓣假體（caged-ball或tilting disc）；6個月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作；b中危：雙葉主動脈瓣+以下任一：房顫、中風(fēng)或TIA發(fā)作史、充血性心力衰竭、高血壓、年齡>75y、糖尿??；c低危：雙葉主動脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險因素。

對于高危患者，預(yù)防血栓事件的益處遠(yuǎn)高于抗凝出血的風(fēng)險；對于中?；颊撸瑒t需根據(jù)患者的個人情況以及手術(shù)方式來決定橋接過渡抗凝的利弊；而對于低?；颊撸刹挥脴蚪涌鼓?，但英國權(quán)威專家提出對于裝有雙葉型主動脈人工瓣膜且無其它風(fēng)險因素的患者，仍應(yīng)用橋接抗凝，不過該推薦級別不高，為2C級。

橋接過渡抗凝要求：在術(shù)前5天停用華法令，期間用治療劑量的LMWH（低分子肝素:速避凝、克賽等），至術(shù)前12-24h停用，術(shù)后12-24h繼續(xù)服用華法令，48-72h后再使用LMWH，與華法令疊加3-5天后再停用。

當(dāng)然，現(xiàn)在有很多新型的直接口服的抗凝劑如：利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等，這些藥物起效快，停藥后效果解除也快，可不需橋接，但仍需根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險、患者血栓風(fēng)險程度以及個體肝腎功能狀態(tài)作細(xì)調(diào)。

總之，對于圍手術(shù)期抗凝治療是大有文章可做，需要各位慎之又慎，縱觀全局，做到合理危險分層、合理選用藥物、合理掌握時機，達(dá)到我們圍手術(shù)期抗凝治療的管理目標(biāo)：既不增加手術(shù)出血風(fēng)險，又不增加血栓事件發(fā)生的風(fēng)險。

林老師簡歷

林穎，女，醫(yī)學(xué)碩士，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師，診斷學(xué)教研室主任、內(nèi)科學(xué)教研室副主任。

學(xué)術(shù)兼職：中國研究型醫(yī)院學(xué)會生物治療專業(yè)委員會胰腺癌學(xué)組委員、浙江省腫瘤靶向治療技術(shù)指導(dǎo)中心委員、浙江省抗癌協(xié)會生物治療專業(yè)委員會委員、浙江省抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會委員、浙江省腫瘤防治聯(lián)盟小細(xì)胞肺癌專業(yè)委員會委員、浙江省腫瘤化療協(xié)會青年委員學(xué)組委員，浙江省腫瘤標(biāo)記物青年委員學(xué)組委員，溫州市醫(yī)學(xué)會腫瘤放化療分會副主委，溫州市血液學(xué)分會委員，溫州市腫瘤康復(fù)醫(yī)學(xué)委員，IASLC（international association for the study oflung cancer）會員。

手足顯微外科論壇是一個公益性的繼續(xù)教育組織，為全國的手足顯微外科、修復(fù)重建外科、骨科醫(yī)生提供學(xué)術(shù)交流的平臺。目前論壇已注冊實名制醫(yī)師會員4000余名，繼續(xù)教育講師團成員50余名，每周二、四、日晚間，每周三下午進行4次學(xué)術(shù)活動，通過YY直播、論壇網(wǎng)站、微信平臺同步推出。

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