1. 胸脅苦滿

       胸脅苦滿也是臨床上相當(dāng)常見的一種腹證?！翱唷笔峭纯?，困擾的意思，“滿”是脹滿、悶滿的意思，這一點(diǎn)古今中日的醫(yī)家基本上沒(méi)有爭(zhēng)議。關(guān)于胸脅苦滿的定義，大塚敬節(jié)認(rèn)為自覺(jué)癥狀是患者自覺(jué)胸脅部脹滿不適，他覺(jué)癥狀是按壓季肋部有明顯抵抗感，同時(shí)（或）患者被按壓時(shí)自覺(jué)呼吸困難。后世對(duì)此的認(rèn)識(shí)基本是一致的，僅在一些細(xì)節(jié)上有差別，我總結(jié)了先賢的說(shuō)法，重新給胸脅苦滿下了定義，如下：

       自覺(jué)癥狀：胸脅部、季肋下脹滿不適感，或伴有疼痛

       他覺(jué)癥狀：1、季肋下部向肋弓內(nèi)插入痛或插入脹滿；2、季肋下部壓痛或按壓脹滿；3、季肋下部或向肋弓插入時(shí)抵抗。

       這里的自覺(jué)癥狀和他覺(jué)癥狀（3條同時(shí)具備）是同等重要的，即兩者只要存在一條，就可以判定為胸脅苦滿。如果他覺(jué)癥狀中3條不能同時(shí)具備，則以前2條為主，前2條中，又以第1條優(yōu)先程度高。也就是說(shuō)，他覺(jué)癥狀中，1、2組合，1、3組合可以判定為胸脅苦滿，單獨(dú)的1，或2、3組合存疑，單獨(dú)的2或3難以判定。這是因?yàn)椋瑔为?dú)的2——季肋下部壓痛或按壓脹滿，有時(shí)往往和心下痞·痞硬混淆，特別在體瘦、上腹角窄、上腹部拘急者難以鑒別。單獨(dú)的3——季肋下部或向肋弓插入時(shí)抵抗，不能作為單獨(dú)的證據(jù)，因?yàn)樵S多體質(zhì)健壯者往往都有抵抗，這僅僅只能說(shuō)明是體質(zhì)的影響，另外，在部分瘦弱者中，腹直肌容易緊張，也容易與季肋下抵抗相混淆。

       還有兩點(diǎn)需要說(shuō)明的是，第一，如果存在自覺(jué)的胸脅部、季肋下脹滿疼痛，或有插入脹、痛和壓痛、脹，卻沒(méi)有季肋部插入抵抗，甚至季肋部虛軟空虛，按之如探無(wú)物，這種情況是否是胸脅苦滿呢？這一點(diǎn)漢方醫(yī)家并沒(méi)有給予特別說(shuō)明，我認(rèn)為這與傳統(tǒng)意義上的胸脅苦滿還是不一樣的，我遇到這種情況將其寫為“胸脅虛滿”，這種情況是否是柴胡證呢？第二，“胸脅苦滿”仍以脹滿為主，若果是以疼痛為主，特別是這種疼痛不是脹痛的話，譬如一些膽石癥、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹疼痛，這種情況是否算胸脅苦滿呢？漢方醫(yī)家也沒(méi)有明確說(shuō)明，但在其相關(guān)書籍中，對(duì)于上述情況，有用大黃附子湯、桂枝去芍藥加麻辛附子湯的例子，因此我認(rèn)為這種非脹痛性質(zhì)的疼痛，必須伴有抵抗感才可以認(rèn)為是胸脅苦滿證。否則不能算是。關(guān)于這兩點(diǎn)我在下面會(huì)進(jìn)一步提一些自己的不成熟的看法。

      此外，胸脅苦滿常會(huì)和胸悶、喜嘆息、情緒抑郁同時(shí)出現(xiàn)，當(dāng)胸脅苦滿表現(xiàn)不明顯時(shí)，以上征候也可以作為胸脅苦滿的輔助判定指標(biāo)。部分漢方醫(yī)家認(rèn)為脅肋部的怕癢感也可以作為胸脅苦滿的輔助判定指標(biāo)。上段中存疑的情況下，如果能出現(xiàn)輔助判定指標(biāo)，則也可以認(rèn)為存在胸脅苦滿。

      胸脅苦滿的具體操作，有兩種方法，分別是三指探查法和一指探查法。先來(lái)說(shuō)說(shuō)三指探查法，三指探查法時(shí)，施術(shù)者以三指（食指、中指、無(wú)名指）并攏，指尖方向垂直于肋弓，先垂直于腹壁向下按壓，再肋弓里進(jìn)行插入按壓，施術(shù)同時(shí)體會(huì)指下的抵抗感，并詢問(wèn)患者有無(wú)壓痛、脹滿。一指探查法，由大塚敬節(jié)先生所創(chuàng)，使用大拇指進(jìn)行檢查，施術(shù)時(shí)，大拇指平行于肋弓擺放，指尖朝向劍突，先垂直于腹壁向下按壓，再向肋弓里摳按，施術(shù)同時(shí)體會(huì)指下的抵抗感，并詢問(wèn)患者有無(wú)壓痛、脹滿。兩種操作方法沒(méi)有差別，但我個(gè)人習(xí)慣使用一指探查法。此外，胸脅苦滿檢查時(shí)，要側(cè)重檢查乳頭——肚臍連線與肋弓交叉處這一部位，因?yàn)榇颂幊霈F(xiàn)胸脅苦滿的頻率最高。

       日本醫(yī)家的文獻(xiàn)中?？梢砸姷疥P(guān)于胸脅苦滿的量化評(píng)價(jià)——慶大式胸脅苦滿量表，我將此量表翻譯了一下，附于下面，對(duì)科研有興趣的朋友可以參考下：

        胸脅苦滿是分左右的，可以單獨(dú)一側(cè)出現(xiàn)，也可以兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)，所以左胸脅苦滿和右胸脅苦滿要分別記錄，一般來(lái)說(shuō)，如果單發(fā)的話，右側(cè)胸脅苦滿更常見一些，一方面是應(yīng)為右側(cè)脅肋部的肝臟、膽囊引起的癥狀更多，另一方面可能是因?yàn)槎鄶?shù)人是右利手的緣故（造成右側(cè)肌肉緊張）。然而，據(jù)日本學(xué)者山田和男研究發(fā)現(xiàn)，在軀體化癥狀方面（即情緒引起的身體方面的不適，可以理解為情志病對(duì)身體的影響，如情緒抑郁引起的脅肋不適），左側(cè)胸脅苦滿與軀體化癥狀的重癥間存在高的正相關(guān)性。至于其中的原因并沒(méi)有很好的解釋，我覺(jué)得如果非要解釋的話，可能可以從《內(nèi)經(jīng)》中“肝升于左，肺降于右”來(lái)看，但作為經(jīng)方學(xué)派，實(shí)在沒(méi)有必要如此生搬硬套，把這看做一種客觀現(xiàn)象就可以了。

       胸脅苦滿的意義很明確，漢方學(xué)者認(rèn)為其與胸膈部位內(nèi)臟與筋膜氣津循環(huán)的郁滯有關(guān)系，這一部位的臟器很多，包括肝、膽、胃、胰、脾、肺的下部、心臟下部、結(jié)腸肝曲、脾曲、橫膈膜、食管下段，還有諸多脊神經(jīng)節(jié)段分布，因此很多臟器的問(wèn)題都有可能表現(xiàn)為胸脅苦滿。我更愿意把胸脅苦滿理解為少陽(yáng)部位的氣津郁滯，雖然和漢方所指的是一樣的，但這樣更有點(diǎn)中醫(yī)的味道。

        日本漢方界普遍認(rèn)為“胸脅苦滿”是使用柴胡劑的指征，國(guó)內(nèi)經(jīng)方界也基本接受了這一觀點(diǎn)，所以把，似乎成為了理所當(dāng)然的事情。當(dāng)存在“胸脅苦滿”時(shí)，根據(jù)體質(zhì)的強(qiáng)弱及其他腹證，選用的柴胡劑也是不同的。從體質(zhì)強(qiáng)弱來(lái)排的話，從強(qiáng)到弱可以選用的柴胡劑有：大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、逍遙散（加味逍遙散）、柴芍六君湯、補(bǔ)中益氣湯。其他比較常用的柴胡劑還有乙字湯、龍膽瀉肝湯（一貫堂三方）、血府逐瘀湯、延年半夏湯、神秘湯等。此外，還有不少合方，如柴陷湯、柴苓湯、柴膽湯等等。

        如何來(lái)判斷體質(zhì)強(qiáng)弱我在腹診的整體要素中已經(jīng)談過(guò)了，其中比較有特點(diǎn)的就是上腹角寬窄度對(duì)柴胡劑選擇的影響，一般角度越寬，選用適應(yīng)體質(zhì)強(qiáng)的柴胡劑機(jī)會(huì)越大。當(dāng)然，體質(zhì)的強(qiáng)弱只是判定的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，不同的柴胡劑的適應(yīng)癥也是不一樣的，臨床上具體使用要綜合考慮。在講完所有常見腹證后，我會(huì)就每個(gè)方子的腹證特點(diǎn)一一說(shuō)明。

        下面就要來(lái)討論“胸脅苦滿”究竟等不等于“柴胡證”，或者說(shuō)見到胸脅苦滿是否就一定要使用柴胡制劑。漢方文獻(xiàn)中基本對(duì)此持肯定態(tài)度，但我個(gè)人認(rèn)為還是不同的，以下是個(gè)人看法，不一定正確。第一，柴胡是疏通少陽(yáng)部位氣津的藥物，但如果病已入絡(luò)入血，柴胡就不能勝任了，必須要加入活血化瘀的藥物。第二，柴胡畢竟是疏通劑，對(duì)于氣津虧虛，或氣津虛而滯的情況，如前文所述的“胸脅虛滿”，即使配合補(bǔ)益藥物，使用柴胡往往也會(huì)出現(xiàn)副反應(yīng)。此時(shí)，我認(rèn)為需要通過(guò)四診合參來(lái)確定是否使用柴胡。

        還有，反過(guò)來(lái)“柴胡證”是不是就只有“胸脅苦滿”？答案是否定的，不管是日本還是中國(guó)，都有許多不存在胸脅苦滿時(shí)運(yùn)用柴胡劑而取效的案例。這說(shuō)明“柴胡證”的范圍是廣于“胸脅苦滿”的，也間接印證了《傷寒論》中“但見一癥便是”不僅僅指的是胸脅苦滿。通過(guò)研究相關(guān)醫(yī)案、著作，柴胡證還可以體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：沿少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)部位的發(fā)病、定時(shí)的往來(lái)性的發(fā)病、精神軀體癥狀、抑郁狀態(tài)、弦脈、腺病質(zhì)等。但這些都不是柴胡證的充分必要條件，都必須結(jié)合四診才能真正定方。這也說(shuō)明了中醫(yī)辨證的復(fù)雜性。相對(duì)的，“胸脅苦滿”作為柴胡證中出現(xiàn)頻率最高的表現(xiàn)，要比其他一些指征可靠性來(lái)得強(qiáng)，這反映了腹診在四診中的重要性。???