CAR-T治療的靶點(diǎn)選取至關(guān)重要 與已知的抗體藥物相比——無論是傳統(tǒng)的單克隆抗體藥物（如赫賽汀，trastuzumab），抗體偶聯(lián)藥物（antibody drug conjugate, ADC, 如Kadcyla, ado-trastuzumab emtansine），還是雙特異性抗體（如Blinatumomab）——CAR-T明顯表現(xiàn)出對(duì)腫瘤細(xì)胞更強(qiáng)的靶向性和殺傷力。根據(jù)Dr. Carl June團(tuán)隊(duì)的報(bào)道和Eureka科研團(tuán)隊(duì)的研究，我們認(rèn)為CAR-T可以有效殺死細(xì)胞表面抗原表達(dá)量較低的腫瘤細(xì)胞（拷貝數(shù)為幾十到幾百），而抗體介導(dǎo)的抗腫瘤藥物只能殺死細(xì)胞表面抗原高表達(dá)的腫瘤細(xì)胞（拷貝數(shù)為幾千到幾萬）。 臨床數(shù)據(jù)顯示，CAR-T細(xì)胞通過靜脈回輸患者體內(nèi)后，除了聚集在腫瘤部位，也會(huì)進(jìn)入肺部組織，進(jìn)而在肝臟和脾臟聚集，最終分散到全身。在trastuzumab單鏈抗體介導(dǎo)的，以Her-2抗原為靶點(diǎn)的CAR-T臨床試驗(yàn)中，由于正常肺組織血管內(nèi)皮細(xì)胞低量表達(dá)Her-2，引發(fā)了病人快速的致死性的肺組織毒副反應(yīng)。而單克隆抗體藥物赫賽汀以及由trastuzumab介導(dǎo)的ADC藥物Kadcyla臨床使用則是相對(duì)安全的，沒有關(guān)于肺組織致死性毒副作用的報(bào)道。 由于CAR-T療法的高靈敏度，和傳統(tǒng)抗體藥物相比，其靶向/脫靶毒性會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的毒副作用。因此，CAR-T治療的靶點(diǎn)選取不能套用傳統(tǒng)抗體治療的靶點(diǎn)選取標(biāo)準(zhǔn)，而是需要尋找更為嚴(yán)格的腫瘤特異性抗原作為靶點(diǎn)。這篇概述總結(jié)歸納了已開展或即將開展的治療血液腫瘤CAR-T臨床試驗(yàn)中所選取的抗原靶點(diǎn)。 毋庸置疑，CAR-T最成功的案例是以CD19為靶點(diǎn)針對(duì)B細(xì)胞腫瘤的一系列臨床試驗(yàn)。CD19廣泛表達(dá)在多種B細(xì)胞惡性腫瘤細(xì)胞表面，在正常B細(xì)胞, 濾泡性樹突狀細(xì)胞表面也有表達(dá)，而在其他組織和血液細(xì)胞沒有表達(dá)，血液中也未曾檢測(cè)到CD19可溶性蛋白的存在。因此它被認(rèn)為是CAR-T治療B細(xì)胞腫瘤的理想靶點(diǎn)。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，CD19 CAR-T對(duì)急性B-淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）的治愈率已經(jīng)達(dá)到了90%。 除CD19 之外，還有哪些靶點(diǎn)被用于血液腫瘤的CAR-T治療呢？
血液腫瘤CAR-T治療靶點(diǎn)綜述 一、B細(xì)胞惡性腫瘤 在B細(xì)胞惡性腫瘤治療領(lǐng)域，除CD19外，還有另外幾個(gè)B細(xì)胞特異性靶點(diǎn)，例如CD20， CD22 和B細(xì)胞膜結(jié)合的抗體輕鏈等。 CD20 CAR-T主要治療B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL），例如韓為東教授帶領(lǐng)的科研團(tuán)隊(duì)針對(duì)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。 CD22 在急性B淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）和成熟淋巴細(xì)胞惡性腫瘤上均有高表達(dá)。對(duì)于CD19低表達(dá)或CD19分子丟失的B-ALL細(xì)胞來說，CD22 有希望成為CD19 在B-ALL上的替代靶點(diǎn)。CD22 CAR-T一期臨床試驗(yàn)已顯示出其安全性和臨床有效性。 針對(duì)B細(xì)胞表面抗體輕鏈的CAR-T可用于治療成熟B細(xì)胞腫瘤，同時(shí)避免了對(duì)發(fā)育早期階段B細(xì)胞的攻擊。臨床前試驗(yàn)顯示，這些CAR-T并不被血液中的可溶性抗體輕鏈中和。事實(shí)上，血液中的抗體輕鏈可以刺激和維持CAR-T細(xì)胞的增長(zhǎng)。目前還沒有其臨床安全性和療效的報(bào)道。 CD23和ROR1 是兩個(gè)非B細(xì)胞系特異性的靶點(diǎn)，主要被用于慢性B淋巴細(xì)胞白血病 （B-CLL）治療。CD23廣泛表達(dá)于B-CLL腫瘤細(xì)胞，在正常組織主要存在于成熟B細(xì)胞，在一些單核細(xì)胞，T細(xì)胞，粒細(xì)胞以及小腸粘膜上皮組織也都有表達(dá)。慢性B淋巴細(xì)胞白血病（B-CLL）患者B細(xì)胞CD23的表達(dá)水平和血清sCD23（可溶性CD23）含量較正常人均顯著升高，且血清sCD23含量與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。目前，CD23 CAR-T 主要集中在臨床前的實(shí)驗(yàn)研究階段。ROR1在B-CLL和套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）中有高表達(dá)。正常脂肪組織及某些早期階段的B細(xì)胞中有低量表達(dá)。ROR1 CAR-T治療B-CLL的臨床試驗(yàn)已經(jīng)在德州大學(xué)安德森癌癥中心（UT MD Anderson Cancer Center）開展，結(jié)果尚未報(bào)道。 二、急性髓細(xì)胞性白血病（Acute myeloid leukemia，AML） 復(fù)發(fā)性AML是死亡率極高的一類血液惡性腫瘤。急性髓細(xì)胞性白血病是髓系造血干/祖細(xì)胞惡性疾病，以骨髓與外周血中原始和幼稚髓性細(xì)胞異常增生為主要特征。針對(duì)AML的免疫治療最大的挑戰(zhàn)是尋找特異性的細(xì)胞表面靶點(diǎn)。目前在嘗試的幾個(gè)抗原都存在特異性不夠高的問題。 CD123在白血病干細(xì)胞和白血病細(xì)胞表面高表達(dá)，但在正常造血干/祖細(xì)胞中低表達(dá)。雖然以CD123 為靶點(diǎn)的免疫毒素藥物沒有在患者體內(nèi)顯示出嚴(yán)重的造血干細(xì)胞毒性，但在美國希望之城國家醫(yī)療中心(City of Hope National Medical Center)開展的CD123 CAR-T臨床試驗(yàn)中，預(yù)計(jì)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的造血干細(xì)胞毒性?？刂圃煅杉?xì)胞毒性將是這項(xiàng)臨床試驗(yàn)亟待解決的問題。 另一個(gè)AML的靶點(diǎn)——CD33，與CD123有相同的造血干細(xì)胞毒性問題?？笴D33的ADC藥物 Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) 在2010年因四期臨床患者出現(xiàn)嚴(yán)重且可致命的肝靜脈閉塞而撤市，但其后Pfizer在歐洲的臨床試驗(yàn)顯示，Mylotarg對(duì)不能化療的老年病患有療效，和一線化療藥物配合使用對(duì)部分人群也有顯著療效。Amgen的CD33-CD3 BiTE （AMG330）藥物，在體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物模型里也顯示出很好的療效，但對(duì)于AMG330 在動(dòng)物模型體內(nèi)的毒副作用，未有詳細(xì)描述。全球已有多個(gè)CD33 CAR-T項(xiàng)目的臨床前試驗(yàn)報(bào)道，其中包括Dr. Carl June 團(tuán)隊(duì)使用Mylotarg scFv 制作的CAR-T。針對(duì)Mylotarg CAR-T治療在動(dòng)物模型試驗(yàn)中表現(xiàn)出的造血干細(xì)胞毒性，該團(tuán)隊(duì)提出了mRNA CAR-T 的應(yīng)對(duì)方案。mRNA CAR-T 在動(dòng)物模型里有顯著療效，同時(shí)和病毒轉(zhuǎn)染的CAR-T細(xì)胞相比，它不具有體內(nèi)持久性，半衰期短，所以毒副作用也會(huì)大大降低。當(dāng)然，最終還需要通過臨床試驗(yàn)對(duì)其安全性及療效做進(jìn)一步鑒定。 CD44是一組分布廣泛的細(xì)胞膜糖蛋白，CD44v6是CD44的一個(gè)異體蛋白，對(duì)AML和骨髓瘤有一定的特異性，但它在正常皮膚上皮細(xì)胞也有表達(dá)。針對(duì)CD44v6 的ADC藥物Bivatuzumab mertansine因患者出現(xiàn)致命的表皮壞死松解癥于2006年終止研發(fā)。以Bivatuzumab scFv 為基礎(chǔ)的CAR-T在ALL和多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）動(dòng)物模型中療效顯著，并且在體外實(shí)驗(yàn)中沒有表現(xiàn)出對(duì)皮膚上皮細(xì)胞的殺傷作用，而自殺機(jī)制在這個(gè)CAR-T項(xiàng)目中的應(yīng)用，有可能降低其在體內(nèi)產(chǎn)生的毒副作用。它的CAR-T 臨床療效和CD123, CD33一樣有待觀察。 Lewis Y抗原(CD174)除神經(jīng)組織、結(jié)締組織和肌肉組織外，幾乎分布于機(jī)體所有正常細(xì)胞膜。但該抗原在很多血液及實(shí)體瘤中過表達(dá)，而在正常組織中低表達(dá)。CD174 CAR-T細(xì)胞在臨床試驗(yàn)中的確在腫瘤患處聚集，且沒有大的毒副反應(yīng)，但療效甚微。盡管如此，CD174 仍是一個(gè)極有吸引力的CAR-T靶點(diǎn)，它的下一步應(yīng)用值得關(guān)注。 三、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma, HL） 雖然HL起源于B細(xì)胞，但HL腫瘤細(xì)胞（Hodgkin Reed-Sternberg, HRS）已經(jīng)丟失了B細(xì)胞特異性的表面抗原，且大量表達(dá)CD30。CD30屬于腫瘤壞死因子受體（TNFR）超家族的細(xì)胞表面抗原。在正常情況下，CD30只在一些激活的B細(xì)胞和T細(xì)胞上表達(dá)。識(shí)別CD30 的ADC 藥物Adcetris (brentuximab vedotin)，對(duì)復(fù)發(fā)型的HL有很好的初始療效，遺憾的是療效不能持續(xù)，大多數(shù)病人會(huì)再次復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后的HL依然會(huì)保持CD30的高表達(dá)。但這些病人對(duì)Adcetris 二次治療的有效率遠(yuǎn)低于初始治療。考慮到CD30 CAR-T有能力攻擊CD30低表達(dá)的腫瘤細(xì)胞以及它和Adcetris完全不同的治療機(jī)制，CD30 CAR-T將有能力殺傷或殺死對(duì)Adcetris失去敏感性的腫瘤細(xì)胞。CD30 CAR-T的臨床試驗(yàn)正在貝勒醫(yī)學(xué)院（Baylor College of Medicine）展開。我們期待看到CD30 CAR-T對(duì)HL的治愈性效果。 四、T細(xì)胞惡性腫瘤 T細(xì)胞惡性腫瘤，主要包括T細(xì)胞免疫表型急性淋巴細(xì)胞白血?。═-ALL）和T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（T-NHL），它們比B細(xì)胞惡性腫瘤更為兇險(xiǎn)。隨著化療技術(shù)的進(jìn)步，T細(xì)胞腫瘤病人的生存率已有了大幅的提高，但復(fù)發(fā)幾率仍然很大。針對(duì)復(fù)發(fā)型T細(xì)胞腫瘤，目前的主要治療手段是異體造血干細(xì)胞移植，找到合適的供體成為病人唯一的希望。而造血干細(xì)胞移植迄今仍然是一種高風(fēng)險(xiǎn)治療方法，因此，開展具有治愈潛質(zhì)的CAR-T治療研究意義重大。合適的靶點(diǎn)意味著 CAR-T識(shí)別腫瘤T細(xì)胞的同時(shí)不自我攻擊。從表面抗原的角度來講，可以將這些腫瘤表達(dá)的T細(xì)胞抗原受體（TCR）作為靶點(diǎn)。但這個(gè)方法的缺點(diǎn)顯而易見：每個(gè)病人的腫瘤特異性TCR不同，而且對(duì)CAR-T特異性的要求極高，所以研發(fā)的時(shí)間長(zhǎng)，成本高。也有人提出用CAR-NK治療T細(xì)胞腫瘤，但在沒有腫瘤特異性靶點(diǎn)的情況下，T淋巴細(xì)胞減少癥將會(huì)引起可預(yù)見的嚴(yán)重毒副反應(yīng)。目前還沒有針對(duì)T細(xì)胞腫瘤的CAR-T臨床試驗(yàn)報(bào)道。 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM） 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種惡性漿細(xì)胞腫瘤，起源于骨髓中的漿細(xì)胞，而漿細(xì)胞是B淋巴細(xì)胞發(fā)育到最終功能階段的細(xì)胞。通常將MM歸到B淋巴細(xì)胞瘤的范疇。由于MM腫瘤細(xì)胞上大部分B細(xì)胞標(biāo)志蛋白表達(dá)量極微，甚至不表達(dá)，因此針對(duì)MM的CAR-T治療需要尋找新靶點(diǎn)。 CD38分子的表達(dá)與分布相當(dāng)廣泛，無細(xì)胞系限制性，在定向髓系和淋巴細(xì)胞系祖細(xì)胞表達(dá)水平很高，在NK細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等也有表達(dá)。有文獻(xiàn)報(bào)道，與正常漿細(xì)胞相比，骨髓瘤細(xì)胞CD38的表達(dá)明顯增加。2015年FDA加速批準(zhǔn)了針對(duì)CD38的單克隆抗體藥物Darzalex（daratumumab）用于MM的治療。Daratumumab具有廣譜殺傷活性，靶向結(jié)合MM腫瘤細(xì)胞表面高表達(dá)的跨膜胞外酶CD38分子，可通過多種機(jī)制誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的快速凋亡，延長(zhǎng)病人的存活期，并且沒有嚴(yán)重的髓細(xì)胞生長(zhǎng)抑制作用。但是，迄今還沒有CD38 CAR-T的臨床報(bào)道。 CD138，又稱為syndecan-1,在血液系統(tǒng)中僅表達(dá)于漿細(xì)胞，是一個(gè)漿細(xì)胞的標(biāo)志性抗原，在MM的腫瘤細(xì)胞表面高表達(dá)。同時(shí)，可溶性CD138可以作為漿細(xì)胞病特異性指標(biāo)，能夠精確反應(yīng)惡性漿細(xì)胞病的嚴(yán)重程度，在MM中的作用更為明顯，它的濃度與骨髓瘤細(xì)胞的負(fù)荷呈正相關(guān)。處在二期臨床試驗(yàn)的針對(duì)CD138靶點(diǎn)的ADC藥物——BT062，與來拉度胺（lenalidomide）聯(lián)合使用，在MM患者中的應(yīng)答率可以達(dá)到83%。但由于CD138也廣泛表達(dá)于各類上皮細(xì)胞，因此BT062的毒副作用之一就是肝臟和皮膚的毒性反應(yīng)。可以預(yù)見，CD138 CAR-T的類似毒副作用會(huì)更顯著。 B細(xì)胞成熟抗原（B-cell maturation antigen, BCMA）正常表達(dá)于成熟的B細(xì)胞和漿細(xì)胞，在MM中也有廣泛的表達(dá)，是一個(gè)非常理想的免疫治療靶點(diǎn)。針對(duì)BCMA的ADC藥物（GSK2857916）和雙靶向抗體藥物（BI836909）現(xiàn)正處于一期臨床和臨床前研發(fā)過程中?？扇苄訠CMA在MM病人血清中會(huì)升高，且濃度與腫瘤惡性程度呈正相關(guān)。但血清中BCMA對(duì)免疫治療的影響還不清楚。針對(duì)BCMA的CAR-T 在U Penn, NCI 和 Bluebird Bio 都已進(jìn)入一期臨床試驗(yàn)。 雖然B細(xì)胞表面的常見標(biāo)志蛋白（如CD19， CD20等）不被傳統(tǒng)的MM免疫治療所看好。但是，去年U Penn 和Novartis在NEJM上報(bào)道的一個(gè)CD19 CAR-T成功治療MM的病例似乎為這一類抗原帶來了新的希望。其文章指出，MM腫瘤細(xì)胞中一組抗藥性強(qiáng)，增殖能力強(qiáng)（具有腫瘤干細(xì)胞特性的）的細(xì)胞克隆雖然CD19表達(dá)量低，但的確是CD19 陽性的。一例被報(bào)道的病例中，盡管99.5%的惡性增生的漿細(xì)胞上都缺乏CD19 的表達(dá)，該患者依舊獲得完全治愈。如果CD19 CAR-T在未來的MM臨床實(shí)驗(yàn)中，在更多的病人體內(nèi)證明了其療效，將是MM治療的一個(gè)重大突破。 針對(duì)腫瘤特異性胞內(nèi)靶點(diǎn)的CAR-T為治愈血液腫瘤帶來新希望。 綜上所述，科學(xué)家在多種血液腫瘤中，都找到了理想的細(xì)胞表面抗原靶點(diǎn)，CAR-T治療血液腫瘤也取得了重大突破。但對(duì)于復(fù)發(fā)型AML，T細(xì)胞惡性腫瘤以及某些頑固型B淋巴細(xì)胞腫瘤，仍然沒有找到理想的細(xì)胞表面特異性抗原。 據(jù)報(bào)道，超過90%的腫瘤特異性抗原都是胞內(nèi)蛋白或分泌型蛋白。對(duì)于血液腫瘤，理想的胞內(nèi)腫瘤特異性抗原有很多，比如WT1，proteinase 3, RHAMM。以WT1基因（Wilms tumor gene 1）為例，其在正常組織表達(dá)量極低，但在絕大部分的AML和ALL中都有極高表達(dá)。而且WT1是一種致癌蛋白，它的缺失會(huì)抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，因此WT1被公認(rèn)為是一個(gè)理想的腫瘤治療靶點(diǎn)。然而，傳統(tǒng)的抗體介導(dǎo)的腫瘤免疫治療只能識(shí)別細(xì)胞表面抗原，對(duì)胞內(nèi)蛋白束手無策。 Eureka Therapeutics開發(fā)了能夠識(shí)別腫瘤特異性胞內(nèi)蛋白的全人源抗體，并將之與CAR-T技術(shù)結(jié)合，開發(fā)出多個(gè)CAR-T藥物。以WT1為靶點(diǎn)的全人源抗體ESK1是Eureka Therapeutics開發(fā)的第一個(gè)識(shí)別胞內(nèi)靶點(diǎn)的抗體藥物，其成果已發(fā)表在《Science》、《Nature》等多個(gè)頂級(jí)學(xué)術(shù)雜志上。我們認(rèn)為，血液腫瘤的CAR-T治療的新方向是尋找腫瘤特異性的胞內(nèi)蛋白或是分泌型蛋白，從而拓展可治療腫瘤類型。
Eureka Therapeutics相關(guān)文獻(xiàn): Approaching untargetable tumor-associated antigens with antibodies. Oncoimmunology. doi: 10.4161/onci.24678 (2013) DaoT, Liu C and Scheinberg DA. Reaching un-drugable intracellular targets withthe long arm of antibodies. Oncotarget. doi: 10.18632/oncotarget.1039 (2013) David A. Scheinberg, Tao Dao, ChengLiu Targeting the intracellular WT1 oncogene product with a therapeutichuman antibody. Science Translational Medicine. Vol. 5, Issue 176, pp. 176ra33.DOI: 10.1126/scitranslmed.3005661 (2013) T. Dao, S. Yan, N. Veomett, D.Pankov, L. Zhou, T. Korontsvit, A. Scott, J. Whitten, P. Maslak, E. Casey, T.Tan, H. Liu, V. Zakhaleva, M. Curcio, E. Doubrovina, R. J. O’Reilly, C. Liu, D.A. Scheinberg.（作者：言甦博士）
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