24歲女性，惡心、嘔吐2天后出現(xiàn)進(jìn)行性嗜睡、頭痛。既往發(fā)育遲緩、注意力不集中及遠(yuǎn)期癲癇發(fā)作。服用過(guò)雌-孕激素復(fù)合口服避孕藥。就診時(shí)無(wú)發(fā)熱，嗜睡可喚醒，語(yǔ)無(wú)倫次呻吟，不能遵從指令。雙側(cè)視盤(pán)邊界不清，雙眼球居中下視位，不能上視，側(cè)視充分。右側(cè)肢體活動(dòng)不及左側(cè)靈活。

進(jìn)行性嗜睡、視盤(pán)邊界不清和下視位提示顱內(nèi)壓 (ICP) 增高及中腦背側(cè)受壓。雖然腦疝時(shí)定位困難，此患者右側(cè)自發(fā)運(yùn)動(dòng)減少提示左側(cè)病變。癥狀發(fā)展超過(guò)2天，提示亞急性病程，鑒別診斷包括血管性（血腫擴(kuò)大、靜脈竇血栓）、腫瘤性（腦實(shí)質(zhì)或腦膜疾?。?、感染性（腦膜炎、腦炎）及炎癥性（急性播散性腦脊髓炎），任何一種都可導(dǎo)致腦脊液流動(dòng)受阻。沒(méi)有外傷史提示顱內(nèi)損傷，沒(méi)有進(jìn)行性局灶性神經(jīng)功能缺損提示擴(kuò)展性占位病變，沒(méi)有發(fā)熱提示顱內(nèi)感染，也沒(méi)有前期感染史提示感染后脫髓鞘綜合征。

對(duì)顱內(nèi)壓增高患者，診斷性評(píng)估和及時(shí)治療必須同步進(jìn)行?；颊咴谌プ鲱^顱CT的途中輸注了甘露醇。頭顱CT顯示左側(cè)橫竇“條索征”，提示腦靜脈竇血栓(CVST) (圖)。 CT靜脈成像顯示上矢狀竇、直竇及左側(cè)橫竇、乙狀竇對(duì)比劑充盈缺損，伴皮層靜脈明顯擴(kuò)張。MRI 見(jiàn)腦溝內(nèi)的磁敏感信號(hào)及T2FLAIR上高信號(hào)，提示彌漫性皮層靜脈擴(kuò)張。未見(jiàn)梗死、出血、血管畸形或結(jié)構(gòu)異常。

圖：影像學(xué)所見(jiàn)

非增強(qiáng)顱腦CT顯示彌漫性腦溝變淺，提示腦水腫，左側(cè)橫竇高密度 (A; 白箭) 延伸至乙狀竇 (B; 白箭) 提示急性血栓。 CTV顯示左側(cè)橫竇(C; 白箭)及上矢狀竇后段 (D; 白箭)對(duì)比劑充盈缺損. MRI顯示腦溝內(nèi)磁敏感信號(hào)(E) 和T2FLAIR上高信號(hào) (F)提示彌漫性皮層靜脈擴(kuò)張。

CVST的急性期治療包括：全身抗凝，同時(shí)監(jiān)測(cè)及治療顱高壓。 全身抗凝的數(shù)據(jù)來(lái)自經(jīng)血管造影證實(shí)CVST患者的2個(gè)對(duì)照試驗(yàn)。第一個(gè)試驗(yàn)納入20例患者，隨機(jī)給予生理鹽水或靜脈注射肝素使部分凝血活酶時(shí)間(PTT) 達(dá)到80–100秒的目標(biāo)值，持續(xù)8天。^[1] 采用通用的非正式版本的“靜脈竇血栓嚴(yán)重程度評(píng)分”（頭痛嚴(yán)重程度、局灶體征、有無(wú)癲癇及意識(shí)程度）進(jìn)行結(jié)局評(píng)分，結(jié)果顯示：肝素組自治療第3天至3個(gè)月隨訪預(yù)后好（肝素組10例中8例完全康復(fù)，而對(duì)照組10例僅1例完全康復(fù)）。對(duì)照組有3例新發(fā)出血，而肝素組沒(méi)有。試驗(yàn)中沒(méi)有評(píng)價(jià)再通率。

一項(xiàng)更大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比了安慰劑與那屈肝素（一種低分子量肝素[LMWH]）繼以10周口服抗凝藥的抗凝治療。^[2] 在第3周，主要結(jié)局（死亡或Barthel指數(shù)15點(diǎn)）沒(méi)有差別，在第3和12周，次級(jí)分析顯示治療組有降低死亡率及改善預(yù)后的傾向。兩組均無(wú)新發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血。

這些試驗(yàn)表明，肝素及LMWH即使在有顱內(nèi)出血的情況下在CVST患者的應(yīng)用仍是安全的，而且可能從抗凝治療中獲益。目前尚沒(méi)有對(duì)比肝素與LMWH的試驗(yàn)，前瞻性研究顯示LMWH可提高6個(gè)月時(shí)的自理能力，降低顱內(nèi)出血發(fā)生率。^[3] 觀察性研究顯示CVST抗凝治療顱內(nèi)出血的發(fā)生率約0%–5.4%。^[4]

在復(fù)習(xí)過(guò)患者的神經(jīng)影像后，給予她靜脈注射肝素 (持續(xù)靜脈輸注而非推注，目標(biāo)PTT 60–80秒)治療。由于她意識(shí)水平下降、顱內(nèi)壓增高，被安置于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室密切觀察。經(jīng)過(guò)6天治療，患者可交流、能完成指令，但視力喪失、右側(cè)肌力下降。復(fù)查神經(jīng)影像顯示：左側(cè)顳頂葉新發(fā)出血性梗死，廣泛的靜脈竇血栓較前無(wú)變化。

CVST的介入治療包括導(dǎo)管溶栓、機(jī)械取栓、去骨瓣減壓術(shù)。這些操作通常用于伴發(fā)難治性癲癇、進(jìn)展性缺血或出血性卒中或盡管抗凝治療仍持續(xù)性顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致昏迷的患者。^[4]在這些重癥患者亞組，沒(méi)有比較這些介入治療相互之間、介入治療與抗凝或與抗凝聯(lián)合及不予治療的對(duì)照試驗(yàn)。同樣，也沒(méi)有指南提到使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)設(shè)備來(lái)指導(dǎo)治療方法的選擇。

導(dǎo)管溶栓是將導(dǎo)管引入閉塞的靜脈竇，直接輸注溶栓劑。一項(xiàng)納入169例患者的Meta分析顯示：溶栓治療(多數(shù)采用尿激酶) 17% 合并顱內(nèi)出血。^[5] 近年來(lái)應(yīng)用血栓抽吸術(shù)、血塊回縮、球囊靜脈成型術(shù)或多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的導(dǎo)管取栓術(shù)也用于CVST的初始治療或盡管使用抗凝癥狀不改善的補(bǔ)救治療。^[4,6]對(duì)包括64例發(fā)表的連續(xù)性病例，這些CVST患者都接受機(jī)械取栓治療的Meta分析顯示，14%患者取栓后死亡，11%出現(xiàn)重要功能障礙。^[6] “腦靜脈血栓的溶栓或抗凝試驗(yàn)”(TO-ACT)是一項(xiàng)正在進(jìn)行中的隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)比全身抗凝與血管內(nèi)溶栓（取栓或不取栓）的治療，旨在解決重癥CVST亞組患者介入治療是否比單純抗凝更有效。

對(duì)靜脈梗死引發(fā)廣泛出血或腦水腫的患者，用去骨瓣減壓術(shù)解除顱內(nèi)壓增高。在一項(xiàng)對(duì)69例因?yàn)l臨腦疝行去骨瓣減壓術(shù)的CVST患者的綜述中，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月，隨訪結(jié)果, 26例(37.7%)完全恢復(fù) (改良 Rankin量表評(píng)分 0–1) ，15例(21.7%) 死亡或重度殘疾 (改良 Rankin量表評(píng)分4–6) ^[8]我們這例患者，由于單純抗凝治療后意識(shí)水平改善而未行血管內(nèi)治療。

CVST預(yù)計(jì)發(fā)病率為每年百萬(wàn)分之五，占全部卒中的0.5%–1% 。^[4] 78% 的CVST 發(fā)生于50歲以前。^[4] 臨床癥狀主要因?yàn)轱B內(nèi)壓增高、靜脈性梗死或顱內(nèi)出血。89%的患者有頭痛，同時(shí)伴發(fā)偏癱 (37%)、癲癇(39%)及意識(shí)水平下降(14%)等多種體征。^[9] CVST最大的觀察研究（624例患者），大腦靜脈及靜脈竇血栓的國(guó)際研究顯示，先天性和獲得性易栓癥是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素(34%)，其次為妊娠及產(chǎn)褥期(20%)、顱內(nèi)感染(10%)、藥物如口服避孕藥 (7.5%)、顱內(nèi)或全身性惡性腫瘤(7.4%)、靜脈竇的機(jī)械壓迫（如創(chuàng)傷或手術(shù)后）(4.5%)、炎性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡） (5%)和脫水 (1.9%)。^[9] 44%的CVST患者有不止1個(gè)危險(xiǎn)因素，12.5 %的患者沒(méi)有確定的危險(xiǎn)因素。^[9] 因此，即便患者有確定的危險(xiǎn)因素（比如服用口服避孕藥或有近期顱內(nèi)感染），由于一些患者罹患潛在的易感因素，在二次打擊誘導(dǎo)下會(huì)增加血栓事件的敏感性，我們?nèi)酝扑]對(duì)高凝狀態(tài)的檢查 (包括對(duì)抗凝血酶III缺乏、蛋白C或蛋白S缺乏、活化蛋白C抵抗、Leiden因子五突變、凝血因子IIG20210A突變、抗磷脂/抗心磷脂抗體、高同型半胱氨酸血癥及系統(tǒng)性紅斑狼瘡的評(píng)價(jià))。本患者沒(méi)有高凝狀態(tài)的家族史和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，口服避孕藥似乎是她唯一的危險(xiǎn)因素。

 確診CVST需要神經(jīng)影像檢查。 非增強(qiáng)頭顱 CT敏感度低，估計(jì)在25%-56%之間。^[10] 雖然數(shù)字減影血管造影是傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)，CT及磁共振靜脈成像(CTV和MRV) 越來(lái)越多地用于急性期檢查。雖然沒(méi)有大規(guī)模的對(duì)照試驗(yàn)，CTV及MRV 敏感性旗鼓相當(dāng)，根據(jù)受累靜脈的部位和管腔，預(yù)計(jì)達(dá)90%以上。^[4] 二者都很難顯示孤立性皮層靜脈血栓。CTV的主要優(yōu)勢(shì)在于掃描時(shí)間短，而MRI/MRV對(duì)急性梗死更敏感，且不需要腎毒性對(duì)比劑。^[10] 沒(méi)有靈敏度或特異度足以確定或排除CVST的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。據(jù)報(bào)道纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體雖然無(wú)特異性，但敏感性超過(guò)90%。^[4] 83%的患者腰穿腦脊液壓力升高，但就像本例顱內(nèi)壓增高的患者，因?yàn)榇嬖谡T發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，腰穿可能是禁忌。

目前CVST的治療仍推薦抗凝，盡管接受了現(xiàn)代治療，仍有14% 的患者在診斷后6個(gè)月內(nèi)死亡或不能自理。^[9] 本例患者的意識(shí)明顯改善，但可能由于長(zhǎng)時(shí)間顱內(nèi)壓增高，遺留嚴(yán)重的視力下降。她會(huì)從導(dǎo)管溶栓/取栓或有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及處理中獲益嗎？降顱內(nèi)壓藥物何時(shí)給藥、用多長(zhǎng)時(shí)間？目前尚無(wú)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)指導(dǎo)CVST患者介入治療或顱內(nèi)壓的控制，在等待正在進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)如TO-ACT的結(jié)果期間，這些決策必須個(gè)體化，重點(diǎn)平衡介入治療的出血風(fēng)險(xiǎn)及持續(xù)顱內(nèi)壓增高的危害。

 （全文終）

詩(shī)文賞析

路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索。

The way ahead is long; I see no ending, yet high and low I’ll search with my will unbending.

編輯：李會(huì)琪

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