白術(shù)一藥，習(xí)慣用于健脾燥濕，名方四君子湯中即取其意，而《本草正義》卻贊其“最富脂膏，故雖苦溫能燥，而亦滋津液……，萬無傷陰之慮?！?/span>我要談的正是這一點(diǎn)，大家用白術(shù)一般考慮苦溫燥濕的多，君不見大多數(shù)健脾燥濕止瀉的方子都少不了白術(shù)，聰明點(diǎn)的加注用土炒白術(shù)，實(shí)際上白術(shù)的燥濕作用并不強(qiáng)，炒后也許好一些。健脾燥濕最好的是蒼術(shù)，腹瀉時用它30-50g立即起作用，白術(shù)則不一定。我認(rèn)為白術(shù)生津的作用更強(qiáng)些，臨床上我常用其治療脾虛便秘證收效甚捷。這不是我拍腦袋想出來的，而是有其根據(jù)的。先看《金匱要略》上的一條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！比ス鸺影仔g(shù)湯方：白術(shù)二兩 附子一兩 甘草一兩 生姜一兩半 大棗六枚。方中白術(shù)量最大，仲景此意甚明，由于汗多傷津?qū)е缕⑻摫忝?，就加白術(shù)生津潤腸通便?？梢哉f張仲景是第一個用白術(shù)生津通便的提出者。但是現(xiàn)代巳故中醫(yī)大家程門雪、任應(yīng)秋等人對此條的解釋都是錯誤的，而且還質(zhì)疑仲景條文是錯的，完全沒有從臨床實(shí)踐角度去考慮，而是囿于苦溫燥濕，故而犯下了遺憾千秋的錯解。

實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。北京巳故四小名醫(yī)魏龍驤在國內(nèi)，首先，通過臨床實(shí)踐，提出白術(shù)主要作用是健脾生津。并將其用于脾虛便秘證，得到全國很多有識之士欣賞并驗(yàn)證，開了白術(shù)新用之先河。我也是從這里開始改變了對白術(shù)的狹窄認(rèn)識，從此走上了大量用生白術(shù)的臨床實(shí)踐，少則30g，多則150g，并取得了屢用屢效的佳績。

這里先引一段魏龍驤先生的醫(yī)案供大家欣賞：“高齡患便秘者實(shí)為不少。一老人患偏枯，步履艱難，起坐不便，更兼便秘，查其舌質(zhì)偏淡，苔灰黑而膩，脈見細(xì)弦。此乃命門火衰，脾失運(yùn)轉(zhuǎn)，陰結(jié)之象也。處方以生白術(shù)60g為主，加肉桂3g，佐以厚樸6g，大便遂能自通，灰苔亦退，減輕不少痛苦。類似病人，亦多有效，勿庸一一例舉。”

魏老先生還談到：便干結(jié)者，陰不足以濡之。然從事滋潤，而脾不運(yùn)化，脾亦不能為胃行其津液，終屬治標(biāo)。重用白術(shù)，運(yùn)化脾陽，實(shí)為治本之圖。故余治便秘，概以生白術(shù)為主，少則30-60克，重則120-150克，便干結(jié)者加生地以滋之，時或少佐升麻，乃升清降濁之意。若便難下而不干結(jié)，或稀軟者，其苔多呈黑灰而質(zhì)滑，脈亦多細(xì)弱，則屬陰結(jié)脾約，又當(dāng)增加肉桂、附子、厚樸、干姜等溫化之味，不必通便而便自爽。《名老中醫(yī)醫(yī)話---魏龍驤醫(yī)話》

再談一下我自巳運(yùn)用白術(shù)的驗(yàn)案：2010年4月間，我的一個老病號給我打電話說，他的親家母大便巳一周沒解了，小肚子脹的要命，剛出院請我給治一治。我說行，明天叫她來。第二天，老婦如約找到我，刻診：近70歲，中等個，人胖白，告之，有糖尿病、冠心病，剛從醫(yī)院出來，已一周未大便了。住院期間主要靠開塞露和虇腸，一停就不行，這不都一星期了，還不解。望舌胖大色淡，苔白膩，脈濡細(xì)，飯量不多，乏困無力。一派脾虛不運(yùn)之證。隨即按湯方辨證原則，直接開了附子理中丸，并不管西醫(yī)的糖尿病和冠心病診斷。處方：制附子10g 太子參30g 干姜15g 生白術(shù)100g 枳殼15g 厚樸15g 五付先吃吃看。老太太問我現(xiàn)在小肚子脹得狠，吃這藥來得急么？能不能明天就解大便。我說沒問題，放心吧，明天絕對能解大便。老婦聽后欣然而去。我為什么敢拍胸脯打保票，實(shí)緣于治這類病太多了，只要生白術(shù)量給夠，沒有不起應(yīng)手起效。

一周后，老婦，再診，說服藥后，正如你所說大便通了，這幾天，天天都解一次，真痛快極了。我說現(xiàn)在還不要高興太早了，你這病不是一天二天得的，得病如山倒，去病如抽絲，還得再吃一個月四十天的。原因是脾陽不運(yùn)造成的，解決這個病機(jī)問題需要一段時間，非通一次便就可以一勞永逸了。這一點(diǎn)大家要記住。該老婦前后共吃藥五十余付，基本上是理中湯和補(bǔ)中益氣湯為主，方方不離生白術(shù)100g，不但解決了便秘，而且糖尿病不用吃達(dá)美康控糖藥血糖也能穩(wěn)定了。這也算是意外收獲，健脾生津法也能治糖尿病，只要是病機(jī)吻合。

用大量生白術(shù)治便秘，說起來巳有十幾年的歷史了，每每得心應(yīng)手，故敢放膽告之大家，勇敢的去用吧。不會出什么問題。綜觀臨床上治便秘的大夫，好象除大黃番瀉葉開塞露之類的藥，再不會開別的藥，真令人遺憾！在這里再強(qiáng)調(diào)一下：白術(shù)一定要用大量，而且必須是生的，最好打碎，以利有效成分煎出。

附：群賢見智錄

1．姜春華教授常用大劑益氣健脾藥配合活血化瘀法治療肝硬化，認(rèn)為肝硬化的病理狀態(tài)是瘀血郁結(jié)，體質(zhì)狀態(tài)是氣虛脾弱，其特點(diǎn)是病實(shí)體虛。治療時必須病體兼顧，化瘀益氣，肝脾同治，如此則扶正祛邪，相得益彰，其化聚消積作用比單一組方更為妥當(dāng)。尤其是肝硬化腹水嚴(yán)重時，中氣虛憊，脾虛濕壅，黃芪、白術(shù)需用大劑量，能增加活血破瘀功能并可防止肝昏迷?；痉街谢钛鲋T藥以《金匱》下瘀血湯加味，益氣健脾則重用黃芪、白術(shù)，白術(shù)常用至60g，臨床療效顯著。（《名中醫(yī)治病絕招》）

2．茅漢平主任醫(yī)師常用白術(shù)治療脾虛泄瀉、浮腫尿少、氣虛自汗，尤其是水腫鼓脹（肝硬化腹水）血漿蛋白低者，重用白術(shù)，利水消腫作用甚佳，用量為6-60g。茅主任認(rèn)為白術(shù)具補(bǔ)脾燥濕、利水止汗之功，對脾陽不振、運(yùn)化失職、水濕內(nèi)停而致痰飲、泄瀉、痞滿等病證效佳。生白術(shù)燥濕利水作用較好，炒白術(shù)健脾止瀉之功為勝，臨證用治脾虛水腫鼓脹，則用蜜炙白術(shù)，每劑用30-60g，酌配枳殼、陳皮、大腹皮等，不僅能增強(qiáng)潤燥健脾之功，而且利水消腫之力亦大增。（《方藥心悟》）

3．孟景春教授是南京名醫(yī)，常以白術(shù)治療慢性泄瀉，便秘，腹脹，消化不良，肝炎，白／球蛋白比例倒置等，凡見脾氣虛證，均宜用之，用量為10～120g。（《方藥心悟》）

4．徐文華教授慣以白術(shù)治療慢性支氣管炎屬肺脾兩虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)者，慢性肝病及脾氣大傷者，慢性腹瀉系脾虛失健者，糖尿病渴飲善饑屬脾虛津不上潤、谷精下流所致者，用量為12-100g。（《方藥心悟》）

5．盧普清主任醫(yī)師常以豨簽草、生白術(shù)、薏苡仁為基本方，隨證加減，治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛，方中生白術(shù)用量為90g。[廣東醫(yī)學(xué)，1965，(l)：20]

6.顧丕榮教授以為脾虛為肝病之本，重用白術(shù)，用量分大(60-100g)、中劑（30-60g）、小劑(15 -30g)，炮制分生、炒用和制用。舌紅苔少為陰虛，白術(shù)宜生用；舌淡苔薄邊有痕者為脾虛，白術(shù)宜炒用；舌苔黏膩者為濕盛，白術(shù)宜制用。顧教授認(rèn)為白術(shù)有益氣健脾、通利水道、活血化瘀之功，重用于肝病，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，化濕不傷陰，生津不礙濕，補(bǔ)中有滋，滋中有消。能升高白蛋白和糾正白球蛋白比例，有抗凝血和明顯而持久的利尿作用，能促進(jìn)電解質(zhì)特別是鈉的排泄，并有抗肝癌等功用。長期臨床觀察，白術(shù)對改善肝功能和消退腹水等有顯著之功效。[安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1984，(2)： 25]

7．李克紹教授常用《近效方》術(shù)附湯加減治療肩周炎，藥用生白術(shù)、制附子、生姜、大棗，隨證加減。李教授認(rèn)為白術(shù)和附子合用，有走皮內(nèi)、暖肌肉、逐寒濕、止疼痛之良效。臨床體會，白術(shù)須生用，并重用，至少每劑30g，并可漸加至90g。經(jīng)多年運(yùn)用，本方在一般情況下，三五劑即可取效，重者需服至30-40劑，尤其對于常服羌、獨(dú)、辛、防、烏頭等藥療效不著，或隨愈隨發(fā)、反復(fù)發(fā)作的患者，服用本方更為理想。（《中醫(yī)臨床家李克紹》）

8．顏德馨教授認(rèn)為白術(shù)益氣健脾，固斂止血，頗有殊功。治大咯血?dú)饷?，以白術(shù)10Og，米湯急火煎服一大碗，藥后2小時血止神清，未再復(fù)發(fā)。蓋脾為氣血生化之源，又主統(tǒng)血，脾氣虛弱不能統(tǒng)攝，則血滲溢于外。血家以脾胃之藥收功，土厚火斂，信而有證也。（《顏德馨臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》）

9.梁貽俊教授治療骨髓纖維化證屬肝郁脾虛毒凝者，常當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、炒白術(shù)、厚樸、川棟子、郁金、黃芪、白花蛇舌草、龍葵、茵陳、薄荷、何首烏、鱉甲、生姜，隨證加減，方中炒白術(shù)用量為20-200g。（《梁貽俊臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》）

10．桑景武教授在治療消渴時，凡無明顯熱證，舌不紅者，皆以真武湯加減治之，方中白術(shù)用量為50～100g。（《古今名醫(yī)臨證金鑒·消渴卷》）

11．婁多峰教授認(rèn)為對腰部痹證，應(yīng)首辨虛實(shí)，實(shí)證以寒濕

夾瘀多見，虛證常為腎陽虛。自擬腰痹湯，隨證加減，每獲良效。方藥為當(dāng)歸、雞血藤、透骨草、老鸛草、獨(dú)活、川斷、桑寄生、香附，寒濕者加用白術(shù)60g。（《古今名醫(yī)臨證金鑒?痹證卷》）

按：白術(shù)治寒濕腰痛效佳，蓋以其苦甘微辛而溫之性，健中利氣、除寒祛濕、暢經(jīng)通絡(luò)故也，然此際用量宜大，方可見功。

12.生白術(shù)通便的臨床應(yīng)用與作用機(jī)制

白術(shù)，苦甘性溫，專入脾胃二經(jīng)。健脾燥濕是其所長，故凡腹瀉，不論脾胃虛寒之理中丸證，還是脾虛濕盛之參苓白術(shù)散證，抑或中氣下陷之補(bǔ)中益氣湯證，均伍白術(shù)為用。然白術(shù)亦能通便，有治療便秘的作用，古代除《傷寒雜病論》有一條記述外，鮮有應(yīng)用，歷代本草乃至現(xiàn)代《中藥學(xué)》等也無記載。最近二十年的臨床實(shí)踐證實(shí)了白術(shù)的通便作用的確存在，從而說明白術(shù)具有通便與止瀉的雙向調(diào)節(jié)功能。關(guān)于止瀉，歷代論述詳備，毫無疑義，在此僅就白術(shù)通便的作用略述如下。

(1)．臨床應(yīng)用概況

《新醫(yī)藥學(xué)雜志》1978年第4期刊登了北魏龍驤先生醫(yī)話四則，其中《白術(shù)通便秘》一文，介紹了重用生白術(shù)治療便秘的經(jīng)驗(yàn)。立即引起醫(yī)學(xué)界廣泛重視和濃厚興趣，人們紛紛效仿使用。區(qū)區(qū)數(shù)百語，竟發(fā)千古之大秘，從此揭開了現(xiàn)代臨床以生白術(shù)通便秘的序幕。時隔僅一年余，浙江醫(yī)科大學(xué)婦女保健院在上刊發(fā)表了運(yùn)用魏老方法治療50例婦科手術(shù)后便秘的臨床觀察。所用藥物由白術(shù)60g，生地黃30g，升麻3g組成。每日1劑，水煎服，一般1～4劑。50例中有36例于服藥后1～2d開始出現(xiàn)腸鳴轉(zhuǎn)氣，隨后排便，7例無效，有效率為86％。據(jù)觀察，服用本方后多數(shù)患者先有腸鳴矢氣，隨后排便。除少數(shù)患者第1天排便時可有2～3次稀便外，全部病例在服藥過程中均未發(fā)生腹部絞痛及暴瀉等不良反應(yīng)，說明本方藥性和緩持久，是一種安全有效的術(shù)后通便方。為便于使用，將上方改制膏劑，效果亦佳。1981年，《福建中醫(yī)藥》首期刊登了重用生白術(shù)治療34例便秘的臨床報道，其方法是：（1）用上述復(fù)方治療成人便秘患者13例，每例只服1劑。結(jié)果11例有效，2例無效，服藥后效果與上述基本一致。（2）用單味白術(shù)治療21例便秘患者，不進(jìn)行中醫(yī)辨證，每例給白術(shù)60g，1劑，水煎服。結(jié)果16例于服藥后第2天排便，大便質(zhì)軟通暢，但無腹瀉，5例無效?？傆行?6．2%。對比觀察說明，單味白術(shù)通便效果是肯定的。但與復(fù)方相比，藥后無腸鳴、矢氣、稀便及排便次數(shù)增加，說明單用力緩。故魏老強(qiáng)調(diào)：便干者加生地黃以滋之，時或少佐升麻，乃升清降濁之意。其后又有個案報道陸續(xù)發(fā)表，方法都是沿用魏老驗(yàn)方，只是生地黃、升麻用量略有增減。單用白術(shù)除了煎服、熬膏外，也可研粉生用。有人以生白術(shù)3000g，粉碎成極細(xì)末，每次10g，每日3次，溫水送服。治療虛證便秘20余例，均獲良效。

(2)．作用機(jī)制淺探

欲闡明白術(shù)通便的作用機(jī)制，不妨先回顧一下最早使用此法的《傷寒雜病論》。論中第174條原文：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。歷代注家對此條解釋不一，矛盾重重。而分歧點(diǎn)恰恰在于為什么大便硬、小便自利還要去桂加白術(shù)上。為化解“大便硬”與“加白術(shù)”這一不符常理的矛盾，人們紛紛從“病理”角度論述分析，以便與白術(shù)健脾祛濕的“藥理”相合。最具權(quán)威者當(dāng)屬傷寒名家李克紹教授和沈濟(jì)蒼教授所提出的相同觀點(diǎn)：大便硬是大便不溏，是大便正常，小便自利是小便不澀不少，是小便正常。不少版本的教材也如是解釋。其實(shí)，這樣解釋是基于大便硬不可以用白術(shù)這一“藥理”常規(guī)。而現(xiàn)代臨床和藥理實(shí)驗(yàn)業(yè)已證實(shí)，白術(shù)具有通便的作用。反觀歷代之所以爭論不休，除了上述原因，還在于都沒有跳出《傷寒雜病論》的圈子，如果換個角度，從本草方面或許能夠找到解釋，那么其機(jī)制何在呢？筆者認(rèn)為清代周巖在其《本草思辨錄》中已作出了令人滿意的解釋，他指出：“或謂如大便硬何。曰：小便數(shù)者，大便必硬，此小便自利，即小便數(shù)也。皮中之水不當(dāng)留而留，水府之水當(dāng)留而不留，脾不舉其職，而腸胃與膀胱之傳化乖矣。去桂加術(shù)，則小便節(jié)而本有之津液不隨之而亡，亦脾職復(fù)而后至之津液可由是而裕；水濕外除，津液內(nèi)蒸，誰謂白術(shù)之加，不足以濡大便哉？”其意思是說，脾為濕困，脾陽不運(yùn)，致使腸胃與膀胱傳化乖戾，去通陽利尿之桂枝，加健脾益氣之白術(shù)，使之復(fù)行運(yùn)化之職，外合附子除濕止痛，內(nèi)則為胃行其津液，故可濡潤腸道而大便自通。自古至今，之所以許多人對白術(shù)通便之效避而不用，在于認(rèn)為白術(shù)性燥，以之通便豈不愈燥愈秘！此乃不明白術(shù)通便之妙理所在。東垣所謂“治病必求其源，不可一概用牽牛巴豆之類下之?！痹凑吆卧?？曰在脾胃。魏老認(rèn)為：便干結(jié)者，陰不足以濡之。然從事滋潤，而脾不運(yùn)化，脾亦不能為其行津液，終屬治標(biāo)。重用白術(shù)，運(yùn)化脾陽，實(shí)為治本之圖。此言可謂一語中的，對于仲景大便硬反用白術(shù)之妙也就明了無爭了。

白術(shù)通便，不僅有其理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究更為科學(xué)地證實(shí)了這一點(diǎn)。不少學(xué)者進(jìn)行了白術(shù)（或炒白術(shù)）對家兔離體腸管活動的研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果不相一致。有的認(rèn)為白術(shù)小劑量時對腸管收縮幅度影響不大，而使緊張性稍升高，大劑量時則出現(xiàn)舒張反應(yīng)；有的則認(rèn)為白術(shù)對腸管抑制作用不大，只能使其緊張性稍降，不能使收縮性變?nèi)?，有時反而使收縮幅度增大。馬允慰等對此進(jìn)行了較深入的研究，結(jié)果表明，在正常情況下，白術(shù)煎劑對家兔離體小腸有輕度興奮作用，有時影響不顯著，加大劑量也不能引起強(qiáng)直收縮；當(dāng)腸管受乙酰膽堿作用而處于興奮狀態(tài)時，白術(shù)呈抑制作用；而當(dāng)腸管受腎上腺素作用而處于抑制狀態(tài)時，白術(shù)呈興奮作用，并皆能使腸管活動恢復(fù)至接近給藥前的狀態(tài)。以上說明白術(shù)具有雙向調(diào)節(jié)作用，這不僅與腸管所處功能狀態(tài)有關(guān)．而且與自主神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。這種雙向調(diào)節(jié)作用為白術(shù)通便與止瀉的雙向調(diào)節(jié)提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

為確保生白術(shù)通便的療效，有兩個問題值得注意和研究。①重用生白術(shù)。前述臨床報道都是以生白術(shù)入藥，迄今為止，尚未見到用炒白術(shù)通便秘的記載或報道。考仲景所用，凡《傷寒雜病論》、《金匱要略》含白術(shù)諸方，均以生品入藥。而白術(shù)炮制品的使用，基本上是從唐宋開始的，故原方白術(shù)未注明用法，當(dāng)屬生用。至于劑量，魏老的經(jīng)驗(yàn)是少則一、二兩，重則四、五兩。常用量一般為60g左右，重用可至120～200g。為何用生品，大劑量，是有待進(jìn)一步深入研究的課題。②辨“證”還是“癥”。臨床上以白術(shù)通便秘往往只強(qiáng)調(diào)“癥”而不重視“證”，也有認(rèn)為白術(shù)宜于脾氣虛的便秘者。白術(shù)通便，顯然與傳統(tǒng)之攻下、潤下等有所不同，姑且稱之為運(yùn)脾通便或曰“運(yùn)下”。既如此，筆者以為還是辨證為好，即在脾虛不運(yùn)或脾不為胃行其津液的情況下使用。當(dāng)然，對于部分辨證用藥而“久攻不下”的便秘患者，試用生白術(shù)通便，或可收到意想不到的效果。