張耀南

張耀南，北骨科主任醫(yī)師；中華醫(yī)學會骨科分會會員；中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會會員；世界華裔骨科協(xié)會會員；亞洲肩關節(jié)外科協(xié)會會員；中國肩肘外科協(xié)作組委員；中國醫(yī)師協(xié)會（全國）肩肘外科工作委員會委員，骨質(zhì)疏松與骨礦鹽工作委員會委員；中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會上肢學組委員（全國）；中華醫(yī)學會北京骨科分會關節(jié)學組及關節(jié)鏡學組專業(yè)委員會委員（北京市）；中華醫(yī)學會北京骨礦鹽分會青年委員會委員兼秘書（北京市）；中國西部運動醫(yī)學關節(jié)鏡聯(lián)盟副會長等。

專長： 擅長肩袖撕裂，復發(fā)肩關節(jié)脫位，肩鎖關節(jié)脫位，膝關節(jié)內(nèi)外側副韌帶、交叉韌帶撕裂，半月板損傷，骨關節(jié)炎的關節(jié)鏡微創(chuàng)治療。嚴重骨關節(jié)疾病行髖、膝關節(jié)置換手術。

精彩互動分享

病歷信息

基本信息：患者女性，52歲，主因雙膝關節(jié)腫脹疼痛伴活動受限3天于2017年3月2日入院。

入院情況：

1.中年女性，右膝關節(jié)外傷后逐漸起病。

2.主要表現(xiàn)：雙膝關節(jié)疼痛，以右膝關節(jié)為重，右膝關節(jié)屈曲活動受限，雙膝關節(jié)輕度腫脹，以右膝關節(jié)為重，上下樓梯時膝關節(jié)疼痛加重，下蹲起立困難。

3.骨科查體：雙膝關節(jié)輕度腫脹，雙膝關節(jié)浮髕試驗陰性，右膝內(nèi)側髁、外側副韌帶、內(nèi)外膝眼壓痛陽性，雙膝部皮溫正常，右膝關節(jié)屈曲活動受限，左膝關節(jié)活動可，右膝研磨試驗陽性，左膝內(nèi)側副韌帶牽拉試驗陰性，雙側腹股溝無壓痛，雙臀部無壓痛，骨盆擠壓分離實驗陰性，雙側“4”字試驗陰性，雙側大腿外旋試驗陰性。NRS評分：6分。

4.既往史：腰椎間盤突出癥病史8年，未予以正規(guī)治療；2型糖尿病史4年，給予諾和靈、二甲雙胍治療；冠心病、不穩(wěn)定心絞痛病史5年，給予硝酸異山梨酯、曲美他嗪治療；失眠病史3年，未予以正規(guī)治療。

咨詢目的

1、是否可以繼續(xù)保守治療？

2、有哪些有效治療方法？

3、是否可行進一步關節(jié)鏡或手術治療？

4、關節(jié)制動大概需要多久？

5、半月板3級信號損傷是否需要進一步處理？

咨詢反饋

張耀南老師：

你好徐大夫，患者是一個右膝關節(jié)的疼痛有外傷入院的，我看你們診斷有膝關節(jié)骨關節(jié)炎半月板損傷，外側副韌帶的損傷，但這兩個病史小結沒有看到這個詳細的骨科?？撇轶w，比如說膝關節(jié)有沒有髕骨的穩(wěn)定性，屈伸關節(jié)的活動范圍，還有內(nèi)外側膝關節(jié)的穩(wěn)定性，抽屜試驗和lachman征看這個交叉韌帶怎么樣，最起碼麥氏征，回旋擠壓試驗，這個半月板有沒有疼痛這都沒有相應的專業(yè)檢查。而且它是怎么受的外傷，是摔還是扭，什么樣受傷機制也沒有描述，而且上傳的這個核磁的片子只有一張。只有一個這個膝關節(jié)軸位能看到前交叉韌帶關節(jié)囊有點積液，然后髕骨滑車軟骨的這個有明顯的磨損，其他的半月板的顯影，什么都沒有。能不能補充一下病人的x片，最好是站立位的、正側位或者這個髕骨軸位片的30到60度的軸位片發(fā)給我，再把核磁整體的這個片子都發(fā)給我，比如說他的冠狀位矢狀位和橫斷位都發(fā)給我，因為這個病現(xiàn)在還沒看你有癥狀描述和輔助檢查，還不好按照目前的材料做出一個明確的診斷，也就沒法提供更加客觀的建議，不好意思，把資料再補充一下謝謝。

提問醫(yī)生：

好的，不好意思，可能是資料在上傳的過程中有誤，影像資料現(xiàn)已上傳，隨后把查體及詳細病史再發(fā)過去。

張耀南老師：

這兩張冠狀位的片子可以看到外側間隙半月板撕裂，關節(jié)有點積液關節(jié)軟骨已經(jīng)不平了，有這個游離的碎屑在關節(jié)腔里頭。后面這兩張張片段的是在矢狀位，當中我挑的比較典型的外側半月板的前角后角都有撕裂然后這個關節(jié)內(nèi)還有游離體，都能看得清清楚楚，這個的低信號的一個這個游離體，都能看得很清楚，這個關節(jié)鏡處理起來就非常容易了。

提問醫(yī)生：

還能不能保守治療？謝謝！

張耀南老師：

實際上是這樣，病人是因為什么癥狀來住院治療，咱們作為醫(yī)生的根本意見或治療方案的制定，是病人住院要解決什么問題，他因為膝關節(jié)疼痛，生活工作受到影響，腫脹，然后我們發(fā)現(xiàn)了它的基本原理是關節(jié)腔的半月板損傷滑膜的增生還有游離體。如果你讓他完全休息，即使可能不打針吃藥它也可能腫脹消了，但是只要一走，就跟齒輪當中有沙子一樣還會齒輪壞，這種情況我覺得作為醫(yī)生來說應該告訴她首選保守治療，因為不是惡性腫瘤，需要不做手術這個病人命就沒了或者截肢什么的，作為醫(yī)生來說應該站到病人的角度講怎么能徹底把這個病治好，讓他不會有關節(jié)的疼痛腫脹和影響生活、工作質(zhì)量。若是沒法走路、沒法活動，從這個角度講，我覺得第一方案去做手術，第二方案告訴他不是什么腫瘤，只要他不活動，這個就有可能不痛，腫脹會自己慢慢吸收，也可能兩周三周，也可能一個月。如果你要是從另一個角度說，病人要求不做手術就做理療的話，那個關節(jié)游離體半月板撕裂的地方，肯定是好不了張不上，不去刺激它關節(jié)不活動，就不會有什么炎癥水腫疼痛，但人不可能就永遠待在床上，或坐在凳子上不動，那就沒有生活質(zhì)量了。就是說不做手術保守治療是一種選擇，但肯定根本好不了要說清楚，可能對她來說，要想改善生活質(zhì)量，徹底的可能就是手術。

提問醫(yī)生：

好的，謝謝您！這個病人害怕手術，入院時我已經(jīng)把最佳的治療方案告訴她了，就是關節(jié)鏡清理并半月板修復，她害怕手術，要求先保守治療。我給她做了關節(jié)穿刺沖洗，關節(jié)腔里面有積血。沖洗完以后關節(jié)腔打了玻璃酸鈉針，現(xiàn)在關節(jié)腫脹基本消失。正如您所說，臥床沒問題，下地走路走不遠就不行。我昨天把您的建議告訴她了，她再考慮一下。再次感謝您的耐心講解。

張耀南老師：

徐醫(yī)生，感謝您的交流回復，收到了，最終用什么治療方法還是由病人自己定，咱們不可能強行讓病人去做手術，或者認為咱們說的方法就讓病人采納，只要跟他交流清楚，達到咱們作為醫(yī)生的這個職責就可以了。其實有時候做手術，尤其是關節(jié)內(nèi)鏡手術或者是關節(jié)置換手術，從我在國外的經(jīng)驗和在這里的經(jīng)驗，一般會做一些小的視頻和照一些圖片放在一個資料冊中，這個資料冊中只要我出門診和病人進行手術前談話都可以隨時翻出來，有些病人做完手術的效果，做手術過程中的照片，微創(chuàng)到什么程度、麻醉整個過程都跟病人一一講清楚，她就知道可能這個手術是什么樣的就能理解了。有時光說她也看不到效果也不知道手術有什么過程，創(chuàng)傷到什么程度，我只是提一些我的臨床經(jīng)驗，其實你以后出門診時可把一些經(jīng)典病歷記錄下來，無論是視頻資料，還是照片資料病人的資料，甚至病人的聯(lián)系方式。讓病人能感受到整個流程和恢復過程，他就很愿意接受一些治療方法，謝謝您的回復。