中醫(yī)書友會第1273期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：周老認(rèn)為經(jīng)方的變通應(yīng)用，當(dāng)以方證相合為前提，不能執(zhí)方不變，舍證從病。并列舉抵當(dāng)湯治腰椎間盤突出癥、腦梗死，桃仁承氣湯治流行性出血熱，小青龍湯治臌脹腹水，白虎加人參湯治產(chǎn)后高熱，柴胡桂枝干姜湯治急性腎盂腎炎等驗案為證，對臨證應(yīng)用經(jīng)方頗有啟迪。（編輯/張亞娟）

經(jīng)方的變通應(yīng)用

作者/周仲瑛

經(jīng)方主要是指仲景的傷寒、金匱方，它是漢代以前臨床醫(yī)家實踐經(jīng)驗的積累，經(jīng)得起重復(fù)考驗的效方，其特點是方隨證立，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，組藥精煉，加減有度。古方今用，活法在人，臨床若能方證相合，自能變通應(yīng)用于外感、內(nèi)傷多種疾病，取得顯著的療效，如執(zhí)方不變，舍證從病，勢必誤以為古方不可治今病矣。

• 抵當(dāng)湯

考《傷寒論》抵當(dāng)湯，功能攻逐瘀血，主治下焦蓄血證，并癥瘕積聚，少腹硬滿，躁狂，或沉默若癡，或善忘，小便自利或澀痛，脈沉結(jié)，苔白、舌絳或紫等癥。藥取水蛭、虻蟲咸苦之品，靈動走竄入絡(luò)，以破瘀血；桃仁、大黃苦滑之品，滑利以泄血熱。今用治腰椎間盤突出，竟獲奇效，治腦梗死又顯上病下取之妙，表明瘀血阻滯為其應(yīng)用依據(jù)，辨證加減，則是具體的變通。

腰椎間盤突出癥

丁某，男，54歲，工人。

初診（2000年5月9日）：有腰痛史多年，近期病發(fā)，住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效，今用機動小拖車送來就診。臥不能動，痛不能忍，兩下肢不能站立，左手臂不能活動，疼痛，麻木，食納尚可，大便偏干，舌苔薄黃膩，質(zhì)紅偏黯，脈弦。腰部CT示：L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤突出，査MRI排除脊髓占位。辨證：濕熱痰瘀阻絡(luò)，氣血澀滯。方宗抵當(dāng)湯加減。

藥用：熟大黃5g，桃仁10g，炙水蛭5g，炮山甲10g（先），澤蘭15g，炙全蝎5g，制南星10g，片姜黃10g，川續(xù)斷15g，淮牛膝12g，骨碎補10g，14劑。

二診（5月23日）：腰痛減輕，但雙下肢腫脹，尤以雙踝、左前臂更甚，瘀阻水停，治守原意：

原方加木防己12g，天仙藤15g，晚蠶沙10g（包），威靈仙15g，黃柏10g，改熟大黃為10g，7劑。

三診（5月30日）：左手臂已可活動，疼痛亦減，仍感麻木，雙下肢腫脹減輕，余癥同前，舌苔薄黃膩、質(zhì)黯，脈弦。上方加土鱉蟲6g，7劑。

四診（7月4日）代訴：左下肢已可緩慢攙扶行走，左上肢僅能做輕微勞動，有時肢體酸痛，大便正常，食納良好，精神轉(zhuǎn)佳，舌苔薄黃膩、質(zhì)紅偏黯，脈小弦。

上診原方加路路通12g，14劑。

五診（8月17日）：左下肢可舉步自由行走，左手可自由轉(zhuǎn)動，兩膝仍有酸痛，苔脈如前。

上方去炮山甲，加生黃芪20g，油松節(jié)12g，14劑。

按：腰椎間盤突出癥是常見難治性疾病，本例治療辨證以濕熱痰瘀阻絡(luò)、氣血澀滯為病機特點，方選抵當(dāng)湯加味，藥用熟大黃為君，取其活血化瘀之性，使下部瘀滯得散，如李東垣曰：“大黃之苦寒，能走而不守，泄血閉也。'伍以水蛭、山甲、桃仁、淮牛膝活血通絡(luò)止痛，南星、全蝎化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛，川續(xù)斷、骨碎補既補肝腎、又行血脈、強筋骨，澤蘭活血利水。二診癥狀有所緩解，但又現(xiàn)肢體腫脹，遂加木防己、天仙藤、晚蠶沙、黃柏、威靈仙調(diào)理氣血、清利濕熱。三診時再增土鱉蟲加大活血力度，與山甲共代虻蟲，既寓抵當(dāng)湯意，且顯示了土鱉蟲治療血瘀腰痛的專長。五診時患者諸癥明顯改善，于是去炮山甲破血之品，加生黃芪20g，油松節(jié)12g，益氣止痛，以善其后。綜觀辨治思路，用藥以通為主，通則不痛，故取效甚捷。

腦梗死

胡某，男，66歲。1999年10月29日初診：高血壓病多年，1994年6月中風(fēng)，1995年3月突發(fā)1次癲癇，1996年4月又發(fā)1次。當(dāng)時CT查見左側(cè)多發(fā)性腦梗死，右側(cè)出血。癥見行路站立不穩(wěn)，難以自主，右手活動欠靈，有時足腫，大便干結(jié)，近來血壓波動，苔黃薄膩，舌質(zhì)黯，脈細滑。病為類中風(fēng)，屬風(fēng)痰瘀阻，氣血失調(diào)，肝腎虧虛。取抵當(dāng)湯意加減。

藥用：熟大黃5g，生大黃5g（后下），桃仁10g，水蛭3g，地龍10g，鬼箭羽12g，膽南星10g，炙僵蠶10g，豨薟草5g，石斛12g，生地黃15g，淮牛膝10g，桑寄生15g，續(xù)斷15g。服14劑后，大便通暢，但小便有時失控，守前方加煨益智仁10g，路路通10g。服1個月后再診時，又訴大便3、4日一行，且小便不暢，右手時有抖動，原方生大黃加至10g，并加炒枳實10g。

藥治3個月后，大便尚調(diào)，隔日1次，但苔黃厚膩，質(zhì)黯紅，脈細滑。擬方：生大黃10g（后下），桃仁10g，炙水蛭5g，地龍10g，炙僵蠶10g，膽南星10g，鬼箭羽12g，石斛12g，豨薟草12g，淮牛膝12g，赤芍12g，紅花6g，澤蘭15g，澤瀉15g，加減進退近1年，病情平穩(wěn)。

2001年2月再診時，復(fù)查CT：梗死灶明顯縮小。右下肢乏力，但不麻，頭不昏，大便又秘，苔黃膩，質(zhì)黯紅，脈小弦滑。仍屬風(fēng)痰瘀阻，腸腑熱結(jié)，肝腎虧虛，且屬實多虛少。處方：生大黃15g（后下），芒硝6g（分沖），桃仁10g，水蛭5g，地龍10g，豨簽草15g，紅花10g，石斛12g，牛膝12g，炙僵蠶10g，陳膽南星10g，天麻10g，14劑后，大便通暢，一般情況良好，因血脂偏高，上方又加生山楂肉15g，澤瀉15g，決明子15g，并進一步用白薇15g，澤蘭15g，炮山甲10g，活血通絡(luò)、清熱涼血，加減服用半年余后，肢體活動明顯改善。10月3日再診，諸癥近平，乃間斷服藥，調(diào)理善后。

按：綜觀本例診療經(jīng)過，患者“熱、瘀、痰、風(fēng)、虛”明顯，尤其腸腑瘀熱較為突出，故用藥從生、熟大黃到生大黃，用量從5g直到15g，才使熱清瘀消，病情穩(wěn)定，后期方中配芒硝，還寓桃核承氣之意，助抵當(dāng)以泄腸腑之瘀熱，使上逆之氣血得以順降，取得上病下取的效果。

• 桃仁承氣湯治：流行性出血熱

桃仁承氣湯原出《傷寒論》，功能瀉下逐瘀，主治太陽病下焦蓄血，瘀熱互結(jié)，少腹硬滿，小便自利，夜晚發(fā)熱，煩渴譫語，甚則如狂、脈沉實等癥。藥用：大黃、桃仁瀉下瘀熱，芒硝咸寒軟堅以增泄熱下瘀之力，桂枝溫通血脈，相反相成，炙甘草緩和諸藥峻烈之性。后世《溫疫論》用治溫疫病下焦蓄血則去桂枝、甘草，加芍藥、丹皮、當(dāng)歸，《溫病條辨》亦沿用之，稱為苦辛咸寒法。表明方藥的具體應(yīng)用，當(dāng)據(jù)病證的不同而變通，如余曾用治出血熱急性腎功能衰竭獲得顯效，對卒中之瘀熱阻竅證，亦常用之。

陳某，男，52歲，干部。1982年12月23日入院。

5天前形寒發(fā)熱，全身酸痛，繼之身熱加劇，高達40℃，頭痛，身疼，惡心嘔吐。在鄉(xiāng)醫(yī)院擬診為流行性出血熱，采用西藥補液、糾酸、抗感染、激素等。1天來熱退，神萎，腰痛明顯，尿少，日400ml左右，小便短赤，口干口苦，渴而多飲，大便5日未行，舌苔焦黃，舌紅絳，脈細滑。因病情加重，轉(zhuǎn)來住院治療。體檢：T36.9℃，P80次/分，R22次/分，BP134/96mmHg，呈急性病容，神萎倦怠，顏面潮紅，雙瞼輕度浮腫，球結(jié)膜下出血，胸背兩側(cè)腋下有散在出血點，兩肺未聞及干濕啰音，心律齊，80次/分，心音稍低鈍，無病理性雜音，腹?jié)M無壓痛，肝脾（—）兩腎區(qū)有叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)（—）。血查WBC：58×10*9/L，N0.49，L0.14，PC210X10*9/L，Hb135g/L，尿素氮23.2mmol/L。尿檢：色黃，蛋白（+++），膿細胞少，紅細胞少。

辨治經(jīng)過：熱毒壅盛，彌漫三焦，血瘀水停，治予瀉下通瘀。藥用：生大黃30g（后下），芒硝24g（分沖），桃仁12g，淮牛膝12g，鮮生地60g，大麥冬20g，豬苓30g，澤瀉12g，白茅根30g，配合西藥支持療法，藥后大便日行六七次，小便隨之增多，呃逆亦除，2日后原方去芒硝加車前子15g，繼服4日，小便日行5600ml，渴喜冷飲，寐差多言，煩擾不寧，舌紅少苔，脈細數(shù)。

BP150/110mmHg，血查WBC16.9X10*9，N0.92，L0.08，PC66X10*9/L，尿素氮33.9mmol/L。熱毒劫陰，心腎兩傷，治予滋腎清心、養(yǎng)陰清熱。藥用：北沙參15g，石斛15g，生地30g，玉竹12g，淮山藥12g，山萸肉12g，丹皮10g，知母10g，龍骨30g，覆盆子15g，蓮心3g，白茅根30g，服4日后煩渴已解，神靜，尿量遞減至2200ml/日，尿檢（—）。血查WBC6.2X10*9/L，L0.40，N0.60，尿素氮10mmol/L。轉(zhuǎn)予滋陰固腎善后。

• 小青龍湯：治臌脹腹水

本方功能解表蠲飲，止咳平喘。主治外寒內(nèi)飲證，喘咳痰多清稀，胸滿不得臥，背冷惡寒，或肢面浮腫、小便不利、舌苔白滑、脈浮緊等癥。藥用麻黃、桂枝解表散寒，宣肺平喘，干姜、細辛溫肺化飲，助麻桂解表，五味子酸收斂氣，芍藥和營養(yǎng)陰，散收相合，半夏燥濕化痰，和胃降逆，并為佐制，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。筆者曾于60年代，根據(jù)支飲的發(fā)病機理，用治1例臌脹重度腹水繼發(fā)喘咳的病例，竟獲水祛臌消的奇效。茲簡介如下。

沈某，男，50歲，因發(fā)熱、便下紫血而入院。查見脘下觸有包塊，但不痛，經(jīng)治發(fā)熱、下血均瘥，而腹部日漸膨脹，漸至躋突，青筋暴露，腹水征明顯，經(jīng)用補氣、運脾、溫腎、逐水諸法俱不效，住院半年有余，反復(fù)檢查既非肝硬化腹水，也非腎病，難以明確辨病診斷。當(dāng)時天氣日冷，見其伴有明顯的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脈弦。重新辨證，認(rèn)為起病雖屬血瘀氣滯，肝脾兩傷，水濕內(nèi)停，但當(dāng)前的病機主要為寒飲伏肺，肺氣不宣，通調(diào)失司，乃徑取小青龍湯原方，溫肺化飲，開上啟下，意圖通過開肺以利尿，化飲以消水，藥用麻黃5g，桂枝10g，干姜5g，細辛3g，白芍10g，五味子3g，法半夏10g，甘草3g，藥后腹水隨咳喘咯痰的改善而日漸消退，經(jīng)月痊愈。但亦未見小便明顯增多，足證前人：“治飲不在利小便，而在通陽化氣”的論點，實為經(jīng)驗之談。我院張澤生老教授，在1972年對實習(xí)生談臨床經(jīng)驗時，曾引用過這一驗案，作為開肺化飲法治療臌脹腹水的例證。

本治例給人的啟迪，一是突破了臌脹從肝脾腎三臟辨治的一般常規(guī)，表明溫開肺氣，亦可起到通調(diào)水道，消水除脹的作用。二是痰、飲、水、濕同出一源，俱屬津液不歸正化停積而成，在一定條件下，且可互為轉(zhuǎn)化，如《證治匯補》說：“飲者，蓄水之名”。故治飲、治水、治臌諸方，每可通假應(yīng)用。三是治水、治飲總應(yīng)以溫化為原則，因溫藥有助于氣化水行，津液輸化復(fù)常，則水飲自消。

• 白虎加人參湯：治產(chǎn)后高熱（產(chǎn)后附件炎）

本方功能清熱生津，主治氣分熱盛，津氣兩傷之證。藥用生石膏辛甘大寒以清壯熱，知母苦寒，助石膏清熱生津，佐以甘草、粳米和中益胃。因熱盛津傷氣耗，故加人參以益氣生津。后世每以白虎為主方，加減變通，從治外感熱病擴大到內(nèi)傷病證，頗多發(fā)展。今用治產(chǎn)后高熱，亦獲顯效。

凌某，女，26歲。

病史：產(chǎn)后1周，從10月30日起惡寒發(fā)熱，往來起伏不定，汗出不解，去某醫(yī)院診治，檢查瘧原蟲（—），試從瘧疾治療不效，又見左下腹隱痛，乃至本院門診婦科治療，近日惡露呈黏稠塊狀，偶有淡紅色，昨夜高熱達40℃，汗出不解。迄今近20日，故予住院治療。

癥狀：寒熱往來不定，熱重于寒，汗出不解，昨日熱勢加劇，頭昏痛，腰脊肢節(jié)酸楚，口干而苦，有熱臭氣，惡露黏稠，偶有淡紅色，左下腹隱隱作痛，大便尚調(diào)，唇干、呈紫褐色，苔薄白質(zhì)紅，脈濡數(shù)。

檢査：精神倦怠，面紅，頭發(fā)濕潤多汗，呼吸較快，肝大肋下1.5cm，劍突下3cm，左下腹有輕度壓痛，左側(cè)鼠蹊部有豌豆大淋巴結(jié)，有壓痛、能活動，二側(cè)腎區(qū)無明顯壓痛、叩擊痛。婦科檢查陰道見少量膿性分泌物，有臭味，左側(cè)附件輕度增厚，稍有壓痛。T39.2℃，P110/分，WBC16600/mm*3，N0.91，L0.09，胸透（—），小便常規(guī)（導(dǎo)尿）尿酸鹽（+++），以后重復(fù)3次（—），僅見膿細胞0—1，尿培養(yǎng)（—），血培養(yǎng)（—），陰道分泌物培養(yǎng)：白色葡萄球菌、非溶血性鏈球菌。

辨證治療，產(chǎn)后氣血虛弱，外邪乘襲，營衛(wèi)不和，邪稽少陽，有熱入血室、動風(fēng)發(fā)痙之慮，治以扶正達邪，和解清熱，方宗柴桂半湯、清魂散出入。處方：柴胡10g，桂枝10g，白芍10g，炒黃芩10g，荊芥炭5g，青蒿10g，白薇10g，生黃芪10g，當(dāng)歸10g，川芎5g，獲苓10g，澤蘭10g，甘草3g，生姜2片，紅棗3枚，藥后夜7時許身熱仍有38.8℃，汗多，原方再投，翌晨熱勢不衰，汗出淋漓。中午熱勢升高至40℃，再度審證，大汗淋漓，畏風(fēng)，面赤，心中煩熱，口干欲飲，苔薄白、質(zhì)紅，脈數(shù)大而按之虛軟，似為熱在氣分、津氣不足之候，同時唇色紫暗，少腹隱痛，惡露不清，又有熱入血分之勢，急擬人參白虎湯清熱生津，兼清血室之熱，防其內(nèi)傳。處方：白抄參10g，生石膏60g（先），知母10g，生甘草3g，丹皮10g，赤芍10g，澤蘭10g，山梔10g，竹葉20片，于午后3時許服藥，藥后心中煩熱大減，汗出減少，身熱減輕，夜8時測體溫38℃，乃從原方減生石膏、知母為半量，連夜加服，第3日上午，體溫37.4℃，煩渴已平，汗少，舌紅較淡，轉(zhuǎn)以清營解熱之劑，方用青蒿10g，白薇10g，赤芍10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，川芎3g，澤蘭10g，丹皮10g，炒黃芩5g，山梔10g，白抄參10g，焦楂炭12g，茯苓12g，竹葉20片，第4日熱不再起，惟腸鳴隱痛便溏，方予歸芍六君湯，補益氣血，健運脾胃。

按：此例經(jīng)驗主要在于掌握白虎證大熱、大渴、大汗、脈大的特點，結(jié)合產(chǎn)后高熱，津氣兩傷，脈虛大的具體表現(xiàn)，用人參白虎湯后，在5h左右，即能使高熱下降，癥狀改善，既顯示有斯證用斯藥的重要性，同時也提示了勿拘泥于產(chǎn)后宜溫忌涼的說法。

• 柴胡桂枝干姜湯：治急性腎盂腎炎

本方屬柴胡證類方變法，治傷寒誤予汗下，太陽余邪不盡，內(nèi)陷少陽，樞機不利，水飲停積，陽郁不宣，少陽熱邪與水飲互結(jié)不化，寒熱雜見，出現(xiàn)胸脅滿微結(jié)，往來寒熱，心煩口渴，小便不利等癥。藥用柴胡、黃芩和解少陽，清泄邪熱，瓜蔞根、牡蠣開結(jié)逐飲，桂枝、干姜、甘草宣化停飲，透達郁陽。共奏寒熱并調(diào)之功。今用治急性腎盂腎炎少陽證兼飲停陽郁獲效殊佳。

楊某，女，21歲。

病史：7月16日開始，形寒發(fā)熱，測體溫40℃，熱勢以上午10時左右，午后日晡之時為著，汗出不多，經(jīng)某醫(yī)院給予抗菌消炎藥治療，至今8日，身熱未降，故予住院。

癥狀：身熱汗少，陣有惡寒，寒后則熱勢更甚，測體溫40℃，但身熱不揚，胸悶厭食，惡心欲吐，口中頻頻滲吐黏沫，口苦黏，渴不欲飲，頭昏，尿少深黃，舌苔白嫩，脈濡數(shù)。

檢查：血WBC10400/mm*3，N0.88，L0.12，尿常規(guī)：蛋白微量，膿細胞（+）、上皮細胞少、顆粒管型少，胸透（—），肥達氏反應(yīng)：'O'1：8，瘧原蟲（—），導(dǎo)尿培養(yǎng)3次，白色葡萄球菌，凝固酶（+），大便培養(yǎng)3次（+），血培養(yǎng)（+）。

治療：先從暑濕外客，濕熱內(nèi)蘊論治，予芳化解表、淡滲利濕之劑，仿藿樸夏苓湯、香薷飲，繼用連樸飲清熱化濕，經(jīng)旬效均不顯，寒熱起伏，熱盛之前先有形寒，熱勢弛張于38—40℃，汗出熱降，但仍然復(fù)升，胸悶，腹脹，小便黃，乃從濕熱郁阻少陽，水飲內(nèi)停，膀胱氣化不利施治，用柴胡桂姜合五苓、二妙等方，藥予柴胡5g，桂枝5g，黃芩6g，干姜3g，豬苓12g，赤苓12g，蒼術(shù)6g，黃柏5g，薏苡仁12g，澤瀉10g，車前子10g，滑石10g，通草3g，藥后汗出熱降，盤旋于37—38℃之間，不復(fù)升高，自無熱感，癥狀改善，考慮久病體虛，濕蘊不化，濕重于熱，從原方加黨參10g補氣，并入甘草3g，法半夏6g，生姜2片，紅棗3枚以和中，熱得純解，諸癥消失。原意出入善后。血WBC5600/mm3，N0.78，L0.26，小便蛋白微跡、膿細胞少。

按：本治例邪熱雖在少陽，但太陽余邪不盡，故既用柴芩以和少陽，又用桂枝太少同治，因水飲內(nèi)蓄，病在膀胱之府，癥見惡心，口滲黏沫，渴不欲飲，尿少深黃，故合五苓散以通陽化飲利水，有別于原方水飲逆于胸脅，飲停津遏之用瓜蔞根、牡蠣以潤燥生津，開結(jié)逐飲，因寒熱并見，而以寒為主，故既取干姜佐桂枝以散寒，又取黃芩佐柴胡以除熱。全方和解與溫化并重，已非一般和解清利之法。