盧喜烈教授精彩心電系列之十二

《 房速和房撲的心電圖分類與鑒別 》

盧喜烈

中國人民解放軍總醫(yī)院

內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng)

房性心動過速

起源于左、右心房、房間隔或與心房肌相連的解剖結(jié)構(gòu)如肺靜脈、冠狀動脈竇（不涉及房室結(jié)及其以下部位）的心動過速，稱為房性心動過速（afrial tachycardia,AT）。
房性心動過速的頻率100～220bpm，房性P′-P′周期可以勻齊，也可不規(guī)則，或伴不同程度的傳出阻滯。
在住院患者的DCG中，房速發(fā)生率(55％)2088/3831例。多數(shù)為短陣偶發(fā)，少數(shù)為陣發(fā)性，而持續(xù)無休止的房性心動過速相對少見。

房性心動過速分類
根據(jù)發(fā)生機制、臨床發(fā)病特點、起源病灶部位、電生理特點和心電

圖表現(xiàn)等，對房性心動過速分類如下：

（一）據(jù)發(fā)生機制而分類
自律性房性心動過速
心房內(nèi)折返性心動過速
觸發(fā)活動引起的房性心動過速

（二）根據(jù)臨床發(fā)病特點而分類
短陣房性心動過速
陣發(fā)性房性心動過速
持續(xù)性房性心動過速

（三）綜合臨床和電生理特點而分類
心房內(nèi)折返性心動過速(intra-atrial reentranttachycardia)
異位灶房性心動過速(ectopic atrialtachycardia)
多源性房性心動過速(multifocal atrialtachycardia)

心房內(nèi)折返性心動過速心電圖特點

1.心動過速的頻率100~150bpm，少數(shù)頻率可達250bpm。
2.心動過速的P′- P′勻齊，心動過速開始無P′波頻率逐漸加快的起步現(xiàn)象。
3.心動過速的P′波形態(tài)與竇性P波不同。
4.心動過速可由房性期前收縮誘發(fā)和終止。
5.P′位于QRS之前，P′-R間期＞120ms，P′-R間期可因心率快慢不同而略有變化。 可伴有不同程度的房室干擾。
6.房速的心動周期大于束支有效不應(yīng)期，室內(nèi)傳導(dǎo)正常；心動周期短于束支及其分支有效不應(yīng)期時，出現(xiàn)功能性束支阻滯。
7.竇性心律預(yù)激波不明顯，發(fā)生心房內(nèi)折返性心動過速時，出現(xiàn)典型預(yù)激綜合征圖形。
8.刺激迷走神經(jīng)可增大房室傳導(dǎo)比例而減慢心室率，可使少數(shù)心房內(nèi)折返性心動過速終止。

心房內(nèi)折返性心動過速
心房內(nèi)折返性心動過速的誘發(fā)和終止
在高位右房給予刺激，誘發(fā)房性期前收縮（A2），起搏頻率100bpm，房性期前收縮聯(lián)律間期315ms，誘發(fā)了心房內(nèi)折返性心動過速。從高位右房、希氏束和冠狀竇部位記錄到的心電圖顯示，心動過速的心房激動順序與圖B心動過速終止后的竇性心律的激動順序不同。
心動過速自行終止，終止前心動過速的周期從335ms延長至355ms。

自律性房性心動過速
房內(nèi)異位起搏點自律性強度中度增高引起的心動過速，稱為自律性房性心動過速（AAT）。
有認為自律性房性心動過速僅占室上性心動過速的5％。實際上，在所有類型的室上性心動過速中，自律性房性心動過速最常見。一般為偶發(fā)持續(xù)幾秒鐘或數(shù)十秒鐘。 

自律性房性心動過速心電圖表現(xiàn)
1.房速的頻率100~220bpm，少數(shù)快至250bpm。同一受檢者不同時間，房速的頻率可有明顯變化。
2. 依據(jù)P′波形態(tài)，可對房速定位。
3.心動過速開始，有P′- P′周期逐漸縮短的起步現(xiàn)象，心動過速終止前，心動周期有逐漸延長的傾向。
4.心動過速可伴有房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，但不影響心動過速的心房周期。
5.刺激迷走神經(jīng)不能使房速終止。
6.房速開始于舒張晚期，是4相自動除極化的結(jié)果。
7.若有房早插入，不但不能使房速終止，反而使房速的頻率更快。
8.房速無須房早誘發(fā)。

電生理檢查
1.心房內(nèi)標(biāo)測心動過速起源于心房，激動程序與竇性P波不同。
2.心房程序刺激不能誘發(fā)或終止房性心動過速。
3.心動過速開始，P波頻率逐漸加快。
4.心動過速開始的第1個P′波與心動過速其后的一系列P′波相同。

觸發(fā)活動引起的房性心動過速
觸發(fā)活動與前一次激動的形成異常有關(guān)，產(chǎn)生機制為后除極（afterdepolarzation），當(dāng)后除極電位達到閾電位水平時，則產(chǎn)生一個實足的動作電位，亦即一次房性期前收縮。
后除極發(fā)生于動作電位2相或3相時，稱為早期后除極（early after depolarzation,EAD），如發(fā)生在動作電位4相，稱為延遲后除極（delayed after depolarzation,DAD）。
房性心動過速無拖帶現(xiàn)象

觸發(fā)活動引起的房性心動過速
A.單相動作電位記錄靜脈滴注異丙腎上腺素或竇性心率時的延遲后除極； B.房速發(fā)作與快速心房刺激（周長260ms）出現(xiàn)的觸發(fā)活動有關(guān)。在最后起搏引起的心跳之后，延遲后除極之后緊接著出現(xiàn)房速
HRA:高右房；HBE:希氏束圖；CSp:冠狀竇近端；CSm:冠狀竇中段；MAP:單相動作電位

觸發(fā)活動引起的房性心動過速的診斷
·心房刺激可誘發(fā)房速。
·房速時，用單相動作電位技術(shù)可記錄到延遲后除極。
·誘發(fā)房速的聯(lián)律間期與最后一個心搏至下一次室性心搏的間期呈正相關(guān)。
·腺苷或刺激迷走神經(jīng)可使房速終止。
·觸發(fā)活動引起的房速大多位于右心房或房間隔等部位。

房性心動過速的起源部位

多數(shù)房速的起源部位集中在心房某些特殊的

解剖區(qū)域內(nèi)：
房間隔
右心房界脊
冠狀靜脈竇口
右心房耳
三尖瓣環(huán)
左心房肺靜脈口
左心房耳
二尖瓣環(huán)

房性心動過速P波形態(tài)與起源部位

根據(jù)體表心電圖P波形態(tài)可大致判定房速的起源部位：
① aVL 和V1導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)對鑒別右房和左房房速的價值最大。
② V1導(dǎo)聯(lián)的正向P波對判定左房房速的敏感性和特異性分別為 92.9％ 和 88.2％。
③ aVL導(dǎo)聯(lián)的雙相或正向P波判斷右房房速特異性和敏感性較高。
④ II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的正向P波，提示房速位于心房的上部，如：右房耳、右房高側(cè)壁、左房的上肺靜脈或左房耳；反之，則提示房速位心房的下部，如：冠狀靜脈竇口、下肺靜脈等。

心電圖診斷步驟：
首先判斷aVL導(dǎo)聯(lián)的P波負向或等電位；是為左房房速；否為右房房速。
II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)正向在心房上部，負向在下部；負向在下部。
竇性心律的V1導(dǎo)聯(lián)的P波為雙相，房速時變?yōu)檎颍卸橛疑戏戊o脈的房速

多源性房性心動過速
多源性房性心動過速（maltifocal atrialtachycardia,MAT）又稱紊亂性房性心動過速。

心電圖特征： 
房性心動過速的頻率100~250bpm之間。
P′波形態(tài)至少有3種以上，不含房性融合波。
P′— P′周期長短不等。
P′—P′之間有等電位線。
P′— R間期長短不一，但都大于120ms。
心室率快而不規(guī)則。
常合并有不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。
室內(nèi)傳導(dǎo)正常，或出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯及分支阻滯圖形。