1.本研究的意義

從《傷寒論》（以下簡稱《傷寒》）太陽病的提綱“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”可知，惡寒是太陽病的主要癥狀；而從太陽病的主治方劑麻黃湯、桂枝湯等來看，辛溫解表是太陽病的主要治法。

在《傷寒》中，溫病的定義是“發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”。就這個定義而言，溫病可以非常明確地通過“渴”而“不惡寒”來與太陽病相鑒別。然而，溫病學派興起之后，某些醫(yī)家將惡寒一癥也納入了溫病的癥狀范疇，這使中醫(yī)對急性熱病的辨治趨于復雜。

其實，“溫病”、“太陽病”等僅僅是病名上的差異而已，在分析具體病例的時候，應該透過病名看病機，才能真正解決問題。雖然溫病的具體概念和內(nèi)涵在歷代都有所不同，但其核心病機基本一致，即以“里熱”為主要表現(xiàn)。

數(shù)百年來，溫病學家一再地疾呼“不可以傷寒法治溫病”，其核心內(nèi)涵應該是“不可以辛溫解表法治療里熱”。但在臨床中，為什么會出現(xiàn)用辛溫解表法治療里熱的情況。其原因是，在急性熱病過程中，里熱可能會同時見有惡寒，容易誤用辛溫解表。而臨床中這種情況該如何正確地進行辨治，這是一個值得研究的課題。

2.本研究的具體內(nèi)容和結(jié)果

正是基于以上認識，本文希望通過重點考察《傷寒》和《金匱要略》（以下簡稱《金匱》）里熱并見惡寒的情況，試圖探討其病機和治則治法，以期有益于中醫(yī)對急性熱病的辨治。

筆者通過仔細研讀《傷寒》、《金匱》原文發(fā)現(xiàn)，其中，里熱并見惡寒的相關(guān)條文至少有10余則。分析歸納形成原因包括：（1）里熱本證所致，即惡寒的出現(xiàn)是由于里熱本身的病理所引起的；

（2）里熱兼證所致，即惡寒的出現(xiàn)是里熱兼證的病理所引起的。現(xiàn)對其辨治規(guī)律分述如下。

2.1里熱本證所致

2.1.1邪熱干肺，肺氣不利，不能周行于表，而見惡寒《傷寒》第109條“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門”。其病機為肝木氣旺，反侮肺金，肺氣之宣發(fā)肅降失常，不能周行于表，則見惡寒。即汪苓友《傷寒論辨證廣注》所謂“肝來乘肺，肺受邪熱”，而“肺主皮毛”，故見“惡寒”?！督饏T·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》問曰“病咳逆，脈之何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風，數(shù)則為熱；微則汗出，數(shù)則惡寒。風中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過于營，吸而不出.風傷皮毛，熱傷血脈。風舍于肺，其人則咳，口干，喘滿，咽燥不渴，時唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死”。肺癰而見惡寒甚至振寒的機理是熱毒壅肺，肺氣不利，不能周行于表，故見惡寒。即尤怡《金匱要略心典》所言“熱盛于里，而外反無氣”。

以上兩條的共同病機是邪熱干肺，肺氣不利，不能周行于表，而見惡寒。其治療原則是“解除肺邪，恢復肺氣的宣降出入”，從而達到“里熱清”而“惡寒解”的治療目的。針對具體病因的具體治法則各不相同。如《傷寒》第109條，用“刺期門”來瀉肝氣，從而截斷肺臟所受邪氣的來路，恢復肺氣的功能；如《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》則用皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯等滌蕩在肺之痰熱毒邪，恢復肺氣的宣降出入等。

2.1.2體內(nèi)有“癰”，營衛(wèi)滯留，衛(wèi)氣不能暢行，衛(wèi)外失溫，故見惡寒《金匱·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》第1條“諸浮數(shù)脈，應當發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當發(fā)其癰”。本條泛論瘡癰初起多見惡寒，其病機是：營衛(wèi)滯留于瘡癰局部，衛(wèi)氣不能行于肌表。徐彬《金匱要略論注》注云“內(nèi)有壅結(jié)之毒，致衛(wèi)氣為內(nèi)熱所搏，不行于表，而外反灑淅惡寒”。

《金匱·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》第4條“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之”。

本條特論腸癰而見惡寒，其病機與上條相同。另外，2.1.1所述肺癰而見“惡寒”也可歸于此類。以上3條的共同病機是體內(nèi)有“癰”，營衛(wèi)滯留，衛(wèi)氣不能暢行，衛(wèi)外失溫，故見惡寒。其治則是：消除局部瘡癰，使營衛(wèi)之氣的運行恢復通暢。具體治法則有多方面，如《金匱》用薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯等清熱解毒、排膿散結(jié)、瀉下瘀熱等。

2.1.3陽熱內(nèi)盛，迫津外泄，汗出肌疏，而見惡寒《傷寒》第169條“傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”。其病機是陽明熱盛，迫津外泄，汗出肌疏，津氣兩傷，不勝外寒?！夺t(yī)宗金鑒》注云“陽明內(nèi)熱熏蒸于背，汗出肌疏，故微惡寒”?！督饏T·痙濕病脈證第二》第26條“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之”。其病機是暑熱內(nèi)迫，汗出過多，衛(wèi)氣虛弱，腠理疏松?！督饏T要略心典》注云“惡寒者，熱氣入則皮膚緩，腠理開，開則灑然寒”。

以上兩條的共同病機是陽熱內(nèi)盛，迫津外泄，汗出肌疏，而見惡寒。其治法是用白虎湯清熱生津，使里熱得清，汗出減少；加人參益一身之氣，兼以固護肌表。進而達到“里熱清”而“惡寒解”的治療目的。

2.2里熱兼證所致

2.2.1“心下熱痞不急不重”兼有“表寒未解”《傷寒》第164條“傷寒，大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，后攻其痞，解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連黃芩瀉心湯”。其病機為傷寒“先下后汗，治失其序”，致使無形邪熱結(jié)于心下，又兼有表寒未解。

2.2.2“陽明里熱不盛”兼有“表寒未解”《傷寒》第234條“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。其病機為陽明病兼有表寒未解，以表寒為主，“陽明里熱不盛”。

以上兩條具有共同之處，即里熱證兼有表寒證，而且里熱不急不重。所以，它們的治則都是“先表后里”?！敖獗硪斯鹬倍挥寐辄S湯，原因有（1）有“復發(fā)汗”和“汗出多”等因素；（2）桂枝湯的辛溫之性較麻黃湯為輕，更不容易助長原有之“里熱”。

2.2.3“胃陽太盛”兼感“表寒”《傷寒》第183條“問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也”。《傷寒》第184條“問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”。

方有執(zhí)《傷寒論條辨》、黃元御《傷寒懸解》等都認為以上兩條是指太陽傳入陽明而言，筆者認同此觀點，但方、黃都沒能很好地解釋為什么傳變速度會如此之快？筆者認為其病機應該是［1］病者屬“胃陽太盛”之體，又感“外寒”，寒邪很快入里化熱，所以“惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也”。因為此時，里熱為重為急，表寒為輕且有迅速入里化熱的趨勢。所以其治則應該是直接清里，不須也不能解表。具體治法則可視具體病情而用白虎、承氣等湯清泄里熱。

2.2.4“心下熱痞”兼有“表陽不足”，二者輕重緩急程度相仿《傷寒》第155條“心下痞，而復惡寒（表陽虛）者，附子瀉心湯主之”。其病機為：“心下熱痞”兼有“表陽不足”，成無己《注解傷寒論》注云“心下痞者，虛熱（筆者注：即后世所謂的“無形邪熱”）內(nèi)伏也；惡寒汗出者，陽氣外虛也”?！靶南聼崞Α奔嬗小氨黻柌蛔恪?，二者輕重緩急程度相仿，所以其治則是“表里同治”，具體治法是用附子瀉心湯“清熱消痞，扶陽固表”。

3.本研究的結(jié)論

依據(jù)惡寒的形成原因，可將《傷寒》、《金匱》里熱并見“惡寒”的情況分為兩大類：（1）里熱本證所致；（2）里熱兼證所致。臨床上處理這種情況的大原則是前者可以直清里熱，使肺氣或營衛(wèi)之氣的功能恢復正常，則可達到“里熱清”而“惡寒解”的治療目的；后者屬于“表里同病”的范疇，應該依據(jù)《傷寒》“表里先后緩急”的治則進行處理（具體而言，里熱不急不重，先解表后清里；里熱急重，直接清里，不須也不能解表；里熱與表證輕重緩急程度相仿，則可以表里同治）。

4.值得注意的一個問題通過研究，筆者發(fā)現(xiàn)，《傷寒》、《金匱》只是將“怕冷”這一臨床癥狀統(tǒng)稱為惡寒，并沒有進一步細分。后世醫(yī)家為了更加準確地辨別“怕冷”的病機，故將其細分為：怕冷，近火或加衣被不減，為惡寒；怕冷，近火或加衣被能減輕，為畏寒。筆者認為，二者的區(qū)分確實有非常重要的臨床價值。如果從后世惡寒和畏寒的定義來看，《傷寒》、《金匱》白虎加人參湯證和附子瀉心湯證所見的惡寒應當歸于后世畏寒的范疇。

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