⊙作者：馮淬靈，武維屏

⊙編輯：杏林君

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。近年來，咳嗽變異性哮喘的發(fā)病率有上升趨勢，引起中西醫(yī)學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注。武維屏教授是國家有突出貢獻(xiàn)專家，享受國務(wù)院特殊津貼，從醫(yī)40余年，對呼吸系統(tǒng)疾病的診治均有獨(dú)到見解，筆者有幸作為學(xué)術(shù)繼承人再次跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將武老師治療咳嗽變異性哮喘的診治思路介紹如下。

1.1  病因病機(jī)別于哮病

咳嗽是CVA的特征性臨床表現(xiàn)，由于具有氣道高反應(yīng)性而不同于其他疾病導(dǎo)致的咳嗽。氣道高反應(yīng)性（BHR）是指氣道本身對各種特異性或非特異性刺激的反應(yīng)性異常增高，主要表現(xiàn)為氣道平滑肌的異常收縮、支氣管痙攣和黏液腺體分泌的亢進(jìn)。CVA雖以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，沒有明顯的喘息、氣促，但由于存在氣道平滑肌的異常收縮、支氣管痙攣和黏液腺體分泌亢進(jìn)，故其本質(zhì)仍然是哮喘。

從中醫(yī)而言，CVA和哮喘分屬咳嗽和哮病，其病因病機(jī)同中存異。兩者均外因感受六淫，內(nèi)因飲食、情志、勞倦，致臟腑功能失調(diào)，發(fā)病與風(fēng)、痰、氣、瘀、虛密切相關(guān)，但因感邪深淺、病邪兼夾、病理反應(yīng)程度、宿根輕重有無不同而致主癥各異。①感邪輕重:哮喘感邪較深，病情較重；CVA感邪輕淺，病情較輕。②致病因素:風(fēng)邪為哮喘發(fā)作的誘因，痰濁內(nèi)伏，往往與氣郁（氣滯）、血瘀互為因果，痰可釀瘀，瘀能生痰，痰夾瘀血，結(jié)成窠臼，潛伏于肺，遂成哮病的宿根。風(fēng)邪在CVA則貫穿于疾病發(fā)生、發(fā)展和演變過程的始終，氣、痰、瘀為CVA的主要病理因素，三者互為因果，一邪獨(dú)盛或數(shù)邪相兼，以氣（氣逆、氣滯、氣郁）為關(guān)鍵，氣致痰、瘀內(nèi)生，CVA雖有痰、瘀內(nèi)停但未成留伏宿根。③病機(jī):哮喘發(fā)作時的病機(jī)關(guān)鍵是痰阻氣閉；咳嗽辨治首分外感內(nèi)傷，但無論外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，其基本病機(jī)為肺失宣肅，肺氣上逆。④兼夾:根據(jù)感邪寒熱和體質(zhì)因素，哮喘可夾寒夾熱；而CVA易兼燥夾火，外感以風(fēng)熱、風(fēng)燥多見，內(nèi)傷以心肝火旺（實(shí)火）、陰虛火旺（虛火）多見。⑤正虛決定預(yù)后:CVA和哮喘除風(fēng)、氣、痰、瘀邪實(shí)之外，亦有本虛一面，虛有因先天稟賦不足而成，更多為后天調(diào)養(yǎng)失宜，或因病而致。若正虛日久不復(fù)，則痰、瘀等宿根內(nèi)伏，導(dǎo)致咳、哮反復(fù)，纏綿難愈，CVA久咳亦可成為哮喘。

綜上所述，從病情言CVA較輕，哮喘較重。CVA臨床以咳嗽為主癥，當(dāng)從咳論治，基本病機(jī)為肺失宣肅，肺氣上逆，病機(jī)特點(diǎn)是風(fēng)盛氣逆；哮喘以發(fā)作性喘息伴喉中痰鳴為主癥，當(dāng)從哮論治，應(yīng)從風(fēng)、痰、氣、瘀、虛審視病機(jī)，病機(jī)特點(diǎn)是痰氣交阻，氣道攣急。

1.2  把握特點(diǎn)從咳論治

咳嗽是肺系多種疾病的一個癥狀，又是具有獨(dú)立性的一種疾病?？人员嬷畏滞飧泻蛢?nèi)傷，外感咳嗽病因不外風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之氣及疫癘之邪。內(nèi)傷咳嗽根本病因?yàn)榉闻K功能失調(diào)，直接病因?yàn)樘?、濕、水飲、氣滯、郁火、瘀血等病理產(chǎn)物?；静C(jī)為肺失宣肅，肺氣上逆。

CVA隸屬咳嗽范疇，病因亦分外感、內(nèi)傷，無論外感內(nèi)傷病邪均以風(fēng)為導(dǎo)引，風(fēng)盛氣逆，是其病機(jī)主要特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)多見咳聲短促、聲音洪亮、氣急、氣促、咽喉發(fā)緊，嚴(yán)重者可伴有喉中哮鳴有聲，這些特點(diǎn)尤其以疾病初期顯著，由于氣道攣急程度較哮喘輕，因此臨床僅見咳嗽或伴有咽喉發(fā)緊，未見典型哮喘發(fā)作。又風(fēng)邪致病，易兼燥兼火，因此CVA所致咳嗽多兼見咽干、咽癢，甚至氣道焦灼感。總之，武老師認(rèn)為CVA外因感受六淫，內(nèi)因臟腑功能失調(diào)，基本病機(jī)為肺失宣肅，肺氣上逆，風(fēng)盛氣逆，氣道攣急是病機(jī)關(guān)鍵；病位在肺，而與五臟相關(guān)，以肝脾腎為要。

風(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，CVA以外邪為誘因，慢性干咳為主癥，反復(fù)發(fā)作，驟發(fā)驟止為特征，咽干、咽癢，咽癢即咳，難以克制為主要兼癥，與風(fēng)邪致病特點(diǎn)極相符合，因此，風(fēng)邪是本病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素之一。

2.1  外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝

風(fēng)有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之別，外風(fēng)始受于肺。外風(fēng)為六淫之首，善行而數(shù)變，為陽邪，主動主升，好犯高位。肺主氣，為五臟之華蓋，外合皮毛，上連喉嚨，開竅于鼻，司呼吸，為氣機(jī)出入升降之道，主清濁之宣通，以降為順，以宣為貴。因肺為嬌臟，畏寒畏熱，喜潤惡燥，不耐邪侵，故外邪（包括六淫和煙塵邪氣）或從鼻竅吸入，由喉嚨以至于肺；或從皮毛侵入，邪從所合而至于肺，致肺氣壅遏不宣，宣肅之功失常；或同時因邪壅氣道，肺失布津，津聚為痰，痰氣相合，氣道不利。肺氣上逆，風(fēng)盛攣急而致咳嗽、氣急、口干喉癢。風(fēng)邪留戀，風(fēng)伏肺金，則久咳不愈。

內(nèi)風(fēng)始生于肝。肝為風(fēng)臟，五行屬木，體陰而用陽，若肝熱素盛，或肝郁日久，皆可化火生風(fēng)，此為實(shí)風(fēng)；若因肝腎陰血虧虛，或女子經(jīng)期，肝血下注胞宮，肝體失養(yǎng)，皆可致陰不涵陽，風(fēng)陽內(nèi)動，此為虛風(fēng)。CVA的發(fā)生常與情志變化，肝失疏泄，肝氣上逆犯肺密切相關(guān)。肝經(jīng)氣火上逆，上擾犯肺，風(fēng)痰交阻氣道，則發(fā)為痙攣性陣咳，以嗆咳、胸悶、咽干為特點(diǎn)。

風(fēng)從外受者，當(dāng)祛外風(fēng)。祛風(fēng)寒之藥如麻黃、蘇葉、桔梗；祛風(fēng)熱之藥如荊芥、牛蒡子、桔梗、金銀花、連翹、桑葉等。常用方劑為止嗽散，該方用于外感咳嗽遷延不愈，表邪未凈，或愈而復(fù)發(fā)，喉癢咯痰不暢者，臨床可以根據(jù)寒熱證候不同加減靈活使用。

風(fēng)從內(nèi)發(fā)者，當(dāng)熄內(nèi)風(fēng)。柔肝熄風(fēng)之藥如當(dāng)歸、白芍、五味子、烏梅等，方如過敏煎（柴胡、防風(fēng)、五味子、烏梅、生甘草）；平肝熄風(fēng)之藥如鉤藤，石決明，生赭石、紫石英、白蒺藜、天麻等。搜風(fēng)通絡(luò)之藥如地龍、僵蠶、全蝎、蟬衣等，方如升降散（蟬衣、僵蠶、姜黃、大黃）。臨床對久咳、燥咳常用南沙參、桑葉、炙枇杷葉、百合等開郁潤燥。

2.2  肝肺并治，調(diào)肝理肺

肝肺兩臟共司氣機(jī)升降，主氣在肺，調(diào)氣在肝；共主氣血調(diào)暢，肝主疏泄，肺主治節(jié)。相克乘侮互制，金伐木榮，木火刑金，《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別出貫膈，上注肺”，有此經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，肝肺兩臟關(guān)系更為密切。由于肝肺兩臟生理密切相關(guān)，病理方面亦相互影響，肺衛(wèi)不固與肝腎陰虛陽亢常相兼互見。日·丹波元堅《雜病廣要》云:“人之為風(fēng)，有外感之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)，而天人之氣恒相感召，真邪之動，往往相因，故無論賊風(fēng)邪氣從外來者，必先有肝風(fēng)為之內(nèi)應(yīng)……?！币虼?，外風(fēng)襲肺，易引動內(nèi)風(fēng)上煽，而內(nèi)風(fēng)上搖，又易招致外風(fēng)入侵，終致內(nèi)外風(fēng)邪相合為患。

在CVA的治療中武老師重視肝肺并調(diào)，立法崇尚和解，倡用調(diào)肝理肺法。調(diào)肝意即疏肝、平肝、清肝、養(yǎng)肝（柔肝），理肺是指宣肺、肅降、清肺、溫肺，合為一法，分則數(shù)法，調(diào)肝理肺法之精髓在于調(diào)暢氣機(jī)。

對于CVA的治療，武老師雖強(qiáng)調(diào)從風(fēng)立論，肝肺并調(diào)，但由于“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！惫释瑫r重視調(diào)和諸臟（腑），以助肺氣宣降，如調(diào)理中焦脾胃，以助肺之宣降；肺腸同治，調(diào)節(jié)升降平衡；補(bǔ)腎益肺，調(diào)整出入平衡……。五臟調(diào)和，外風(fēng)不受，內(nèi)風(fēng)不起，痰瘀不生。

脾居中央以灌溉四臟，上可培土生金以生肺氣，下則充養(yǎng)先天以益腎氣，又可生化氣血以養(yǎng)肝，脾健則五臟俱榮。臨床若CVA兼見脾胃癥狀，武老師臨床多于治肺方中合入二陳湯、參苓白術(shù)丸、苓桂術(shù)甘湯等方培土生金以治痰源；以玉屏風(fēng)散、四君子湯等方化裁益氣固表以防風(fēng)犯；以半夏瀉心湯與治肺藥合方化裁，苦降辛開以利脾胃運(yùn)化、氣機(jī)升降。在疾病緩解期常用懷山藥、炒白術(shù)、白扁豆、薏苡仁等能補(bǔ)能運(yùn)、甘淡健脾之品，以恢復(fù)脾胃受納與健運(yùn)之職。

肺與大腸經(jīng)脈相互絡(luò)屬，互為表里，肺主宣發(fā)和肅降，大腸傳化糟粕，肺氣的肅降有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮，大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺的肅降。武老師在CVA治療中強(qiáng)調(diào)注意保持患者大便通暢，使糟粕得下，肺氣得降，氣機(jī)調(diào)暢。臨床見咳嗽氣粗，伴有寒熱，大便數(shù)日不解，苔黃膩，脈弦滑，多用宣白承氣湯化裁宣肺通便以治肺熱腸實(shí)。若痰熱內(nèi)結(jié)，咯痰黃稠，胸悶而大便不暢者，又常以瓜蔞合黃芩、半夏、枳實(shí)等，并自擬蔞芩止嗽方。

《類證治裁·喘癥》日:“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，上下相交，呼吸乃和?！狈文I升降有序，才能升清降濁，完成人體真氣的生成布化。補(bǔ)養(yǎng)先天有益于后天，補(bǔ)腎目的實(shí)為健脾益肺，腎強(qiáng)脾健肺榮，則機(jī)體升降出入平衡，氣機(jī)調(diào)暢，咳嗽不發(fā)。臨床根據(jù)腎陰、腎陽不足辨證加用滋腎陰或補(bǔ)腎陽的藥物。

肺失宣降、肺氣上逆，是CVA的基本病機(jī)，其治療以宣降肺氣，調(diào)暢氣機(jī)為要，因此，無論從何臟入手，最終必須能助肺宣降，方能取得較好的療效。總之，武老師針對CVA主張病證結(jié)合，從咳論治；審病機(jī)強(qiáng)調(diào)肺失宣降，風(fēng)盛氣逆，氣道攣急；辨證候重視外感內(nèi)傷，尤當(dāng)辨外感導(dǎo)致內(nèi)傷，抑或內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感；論治則崇尚和法，倡用調(diào)肝理肺，宣暢氣機(jī)，安和五臟，使氣機(jī)升降出入條達(dá)，咳嗽自愈。

馬某，女，31歲，職員。初診日期:2009年3月初。主訴:夜間咳嗽1個月?，F(xiàn)病史:患者1個月前因外感致咳嗽，遷延不愈，服用多種藥物治療效果不明顯來診。就診時癥見:陣咳、咽癢則咳，夜間9點(diǎn)至12點(diǎn)明顯，咳甚則胸悶、咽喉發(fā)緊、咳少量白痰，白天偶有咳嗽，舌質(zhì)紅、苔薄白、脈細(xì)弦。查體:雙肺呼吸音粗。理化檢查，血常規(guī)正常；胸片，雙肺紋理重；肺功能檢查，通氣功能正常，激發(fā)試驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷:咳嗽；西醫(yī)診斷，咳嗽變異性哮喘。辨證為外邪犯肺，肺失宣肅。立法:宣肺止咳，祛風(fēng)利咽。處方:止嗽散合六味湯加減。荊芥10g，白前10g，陳皮10g，桔梗9g，百部10g，紫苑10g，生甘草4g，射干10g，大貝母10g，蟬衣6g，赤芍10g，杏仁10g。服藥1周后咳嗽明顯減輕，上方加減善后，3周后痊愈，隨訪3個月未發(fā)。

按：患者外感致咳嗽月余，風(fēng)邪雖除未凈，咽候?yàn)榉沃T戶，故咽癢作咳。方用止嗽散“既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟川驅(qū)賊之勢”（《醫(yī)學(xué)心悟》）。加蟬衣，射干利咽止癢，久咳必致血瘀痰結(jié)，故加赤芍涼血活血，大貝母化痰散結(jié)。諸藥合用疏風(fēng)利咽，宣肺止咳。

參考文獻(xiàn)：略。

《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》第32卷第8期2009年8月

變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。很多人都是由于咳嗽持續(xù)發(fā)生或者反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致咳嗽遷延不愈，最終引發(fā)咳嗽變異性哮喘。所以說變異性哮喘嚴(yán)重影響著患者的正常生活，導(dǎo)致患者呼吸困難。

看完這篇文章，大家是否對武維屏教授治療哮喘的經(jīng)驗(yàn)充滿了學(xué)習(xí)興趣。別著急，杏林學(xué)苑特地為大家準(zhǔn)備了相關(guān)課程。