大承氣湯為仲景“寒下法”之代表方，載于《傷寒論》者十九條， 載于《金匾要略》者十條，此方組方精當(dāng)，藥少力專，效如桴鼓。然因其作用峻烈，初涉臨床者多未能領(lǐng)悟該方之奧妙，致使明珠蒙塵，甚為遺憾。特分享歷代醫(yī)家以此方屢起沉疴之佳案，以饗同仁。

高熱譫語，瀉水惡臭（張琪醫(yī)案）

單某，男，57歲，1974年11月5日初診。

高熱10余日不退，體溫39~39.7C，在某醫(yī)院住院，擬診為腸傷寒，但未査出傷寒桿菌，故未確診。經(jīng)用多種抗生素治療，高熱不退，邀余會診。

患者壯熱神昏譫語，舌苔黃燥，脈沉實(shí)，但已腹瀉多次，瀉出污水奇臭難聞，腹部堅(jiān)硬拒按。

辨證：陽明腑實(shí)，熱擾神昏。

立法：瀉熱攻結(jié)，急下存陰。

方藥：大黃25克，芒硝25克（沖），枳實(shí)20克，厚樸20克，水煎，兩次分服。

11月6日復(fù)診：遵囑服藥1劑，于當(dāng)日夜間燥屎十余枚，堅(jiān)硬如石，高熱漸退，神志轉(zhuǎn)清，繼服一劑。

11月7日三診：服藥后又下燥屎及稠狀糞便甚多，奇臭難聞，熱退神清。此燥屎已盡，腑實(shí)已除，宜以養(yǎng)陰和胃之劑善后調(diào)理。

按語：本例壯熱神昏，舌苔黃燥，脈沉實(shí)，據(jù)此脈證，辨為實(shí)熱內(nèi)結(jié)，擾及神明，耗傷陰津，欲用急下存陰之法，投瀉劑治之。

但其陪護(hù)家屬及經(jīng)治醫(yī)生皆曰病人已腹瀉多次，擔(dān)心不堪再瀉。余以手觸其腹部硬滿拒按，察視病人泄瀉，見其瀉下污水奇臭難聞，知乃陽明腑熱，燥屎已成，而致熱結(jié)旁流，不急下之不可救其危，故以“通因通用”之法，用大承氣湯投之。果然其效如鼓應(yīng)桴。（《張琪臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》）

瘟疫譫語（王三尊醫(yī)案）

蔣星弁仆人，二十余歲，仲秋患疫。一醫(yī)始以麻黃湯發(fā)汗，終無汗。一醫(yī)數(shù)下之，皆稀糞，不愈。

予視時(shí)，已過經(jīng)矣。肚皮黏腹，譫語，口渴，舌無苔，脈虛數(shù)。屢服清火藥，小便已白，而余癥不解。

但臍下筑筑動氣，矢氣甚臭，大腸必有結(jié)糞也。以大承氣湯小其制，下結(jié)糞數(shù)十枚，繼自汗而愈。

此證舌無苔，小便已白，脈小數(shù)無力，肚皮黏腹，全似虛證。惟譫語，矢氣甚臭，無汗，臍下跳動，是為下證。

《內(nèi)經(jīng)》臍下動氣不可汗下之語，不可泥也。（《醫(yī)權(quán)初編》卷下）

傷寒厥證（施沛醫(yī)案）

一人傷寒，九日以來，口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷，咸謂陰癥。

診之，六脈皆無；以手按腹，兩手護(hù)之，眉皺作楚；按其趺陽，大而有力，乃知腹有燥矢也。

欲與大承氣湯，病家惶懼不敢進(jìn)。

李曰：吾郡能辨是癥者，惟施笠澤耳。

延診之，若合符節(jié)。遂下之，得燥矢六七枚，口能言，體能動矣。故按手不及足者，何以救此垂絕之證耶？（《續(xù)名醫(yī)類案·傷寒》卷一）

不寐（錢國賓醫(yī)案）

陜西喻少川，久以開氈店居杭，體厚剛健，偏嗜炙烳，性躁動肝氣，年逾五旬，終夜不寐者六年，用痰火氣血之藥多矣。

早晨診候，寸關(guān)洪浮有力，若堅(jiān)實(shí)之象，惟兩尺脈大。

熟思之，以脈論，肥人當(dāng)沉，今六脈洪浮有力；以癥論，上身怕熱，足反畏冷；以藥論，清補(bǔ)俱已盡服。

《難經(jīng)》曰：人之安睡，神歸心，魄歸肝，意歸脾，志藏腎，五藏各安其位而寢。

且夜屬陰主靜，日屬陽主動，陰陽和平，安然寤寐。

此六年不睡，乃陽亢癥也，當(dāng)大泄其陽，使陰氣漸復(fù)，則寐矣。

用大承氣湯加大黃二兩，泄十余行，其人昏倦，睡數(shù)日方醒，進(jìn)以粥食愈。（《續(xù)名醫(yī)類案·不眠》卷二十一）

癲狂（王好古醫(yī)案）

彰德張相公子誼夫之妻許氏，乃狀元許先之女，紹明之妹也。

病陽厥怒狂，發(fā)時(shí)飲食四五倍，罵詈不避親疏，服飾臨喪，或哭或歌，或以刃傷人，不言如啞，言即如狂，素不知書識字，便讀文選。

人皆以為鬼魔，待其靜診之，六脈舉按皆無，身表如冰石，其發(fā)也叫呼，聲聲愈高。

余昔聞潔古老人云：本經(jīng)言奪食則已，非不與之食而為奪食也，當(dāng)以藥大下之而使不能食，為之奪食也。

予用大承氣湯下之，得臟腑（指腸垢）數(shù)升，狂稍寧；待一二日復(fù)發(fā)，又下之，得便數(shù)升，其疾又寧；待一二日又發(fā)，三下之，寧如舊。

但不能食，疾稍輕而不已，下之又五七次，計(jì)大便數(shù)斗，疾緩身溫，脈生，至十四日其疾愈，脈如舊，困臥三四日后起蘇，飲食微進(jìn)，又至十日后得安。（《陰證略例·海藏治驗(yàn)錄》）

經(jīng)年頭痛（趙明銳醫(yī)案）

呂某，女，50余歲?；碱^痛十多年，間作間止，經(jīng)斷續(xù)治療未愈。因該形體較消瘦，前醫(yī)多以虛證論之，偏以補(bǔ)氣、補(bǔ)血，或氣血雙補(bǔ)之法，雖經(jīng)醫(yī)甚多，但十?dāng)?shù)年來未見顯效。

據(jù)訴，頭痛多發(fā)生在盛夏，或受熱、著風(fēng)、情緒不佳而引起。

初診時(shí)正在發(fā)病，正額頭痛如劈，痛苦萬狀。面部自覺灼熱，汗出，口干，舌燥，渴而能飲，大便三四日未解，小便短赤，脈實(shí)大，舌質(zhì)赤老苔，有芒刺。

證屬陽明實(shí)熱，腑氣不通，上沖頭部。

服大承氣湯一劑，解下燥糞少許，頭痛稍有好轉(zhuǎn)，脈舌如前。

考慮藥輕病重，未能徹底攻下。再投原方，服后次日泄下燥糞甚多，惡臭異常，其中并夾雜有紫血塊，頭痛及諸癥十去其八九。續(xù)服增液承氣湯而愈。隨訪二年未復(fù)發(fā)。（《經(jīng)方發(fā)揮》）

重感冒后目不了了（趙明銳醫(yī)案）

韓某，男，21歲。于8個(gè)月前，患重感冒，經(jīng)治愈后，遺眼睛視力不佳。患者口干，舌燥，喜飲，溺短，便燥，脈大而實(shí)。

據(jù)此脈證，為熱邪伏里，灼傷津液，不能上潤于目所致的“目不了了”、“睛不和”。

宗仲景啟示，以大承氣湯試之，詎料應(yīng)手取效，兩劑而愈。

以后凡遇到熱邪傷津而致的視力不佳，眼光朦朧繚亂的患者，投以大承氣湯，大多能收到滿意的效果。（《經(jīng)方發(fā)揮》）

繭唇（張山雷醫(yī)案）

壬子四月，趙氏童年，環(huán)唇四周寸許紫黯堅(jiān)硬，干燥脹痛，唇內(nèi)紅活，而唇外木硬如牛皮，搔之不知，但干結(jié)而尚未裂。

此癥殊不多見，亦繭唇之類。詢之大府不行，小溲短赤，口氣。

斷為脾胃實(shí)熱無疑。逕投大承氣加清胃化痰軟堅(jiān)之品，二劑腑行而愈。（《古今醫(yī)案平議》第四種之第二卷）

噎膈（翟竹亭醫(yī)案）

余姨母，五十五歲，患噎膈證，自覺咽喉間有物擋塞，吐之不出，咽之不下，氣上沖逆，嘈雜難受，飲食減少，形容憔悴，日吐痰涎約碗許。

招余診治，診得胃脈沉實(shí)有力，肺脈洪大，此是子母俱實(shí)之證。

肺主肅殺下降，脾主津液，肺氣不降，則脾之津液不能獨(dú)行，津液化為痰涎。

究其本源，實(shí)因大腸之燥而成。

余用大承氣湯服一帖，大解二次，下干糞三十余枚，堅(jiān)硬如石子，病去二三。又服二帖，燥糞已盡，后見溏便，諸癥十全。

此證倘作真噎膈治之不愈，死者無言，醫(yī)者不醒，必歸咎于命。命之一字，乃醫(yī)家藉口，以謝病人，告無過者也。（《湖岳村叟醫(yī)案·婦科門》）

腹痛，二便閉（李鐸醫(yī)案)

曾香未客，患積熱腹痛，醫(yī)以疏寒消滯藥迭進(jìn)無效。痛極時(shí)大汗如雨，十指微冷，神昏懶言，更請一醫(yī)，見其形狀，不究虛實(shí)，作陰寒治，擬投附桂理中。

病者未敢遽服，延余診視，脈沉而弦數(shù)，兩顴赤，舌苔黃，口不渴，二便閉，胸腹脹痛，手不可按。以脈癥細(xì)為推究，顯屬實(shí)熱之象。

但何得指冷大汗？因思內(nèi)有實(shí)熱，陽明痛極，必汗出指冷，其神昏懶言，乃痛難支持之故。

若三陰虛寒之痛，必面青背曲，喜重按，下利，此為明辨耳。

遂以大承氣加檳榔攻之，—服二便通利，痛隨利減，再劑脹痛如失，此正古人謂通則不痛之義也。（《醫(yī)案偶存》卷九）

臌脹（范中林醫(yī)案）

范某，女，22歲。成都市龍泉區(qū)長風(fēng)鄉(xiāng)，農(nóng)民。

病史：兩歲時(shí)開始患腹脹，其后發(fā)展到全身皆腫，肌肉變硬。下陰常流黃水，臭味異常。十多年來，病魔纏身，其父為之四處求醫(yī)，未見顯效。

1969年8月，前來就診，按陽明腑證論治，服藥2劑后基本治愈。

診治：腹脹如鼓，胸脅滿悶，皮色蒼黃，全身肌膚脹硬。大便常秘結(jié)，所下如羊糞，已四日未行；下陰不斷滲出臭黃水。舌質(zhì)深紅，苔黃燥，脈沉實(shí)有力。

此為陽明腑證兼水熱互結(jié)。

法宜峻下熱結(jié)，兼逐積水，以大承氣并大陷胸湯加味主之。

處方：生大黃18克，厚樸30克，枳實(shí)30克，芒硝30克，甘遂15克（沖服），芫花15克（沖服），桑皮60克。

先服一劑，瀉下燥屎十余枚，并臭穢黃水甚多，腹部硬脹消失大半。續(xù)服一劑，胸腹腫脹皆消，全身肌膚變軟，下陰外滲之黃水亦止。

因自覺病勢頓減，加以客居成都，經(jīng)濟(jì)困難，遂自行停藥回家。

不久患者鄰友來告，已康復(fù)如常，1979年7月追訪，病愈結(jié)婚，并生一子。十年來身體一直很好。（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）

少腹積塊（趙明銳醫(yī)案）

一患者，女，40歲，患病半年，身體很虛，骨瘦如柴，飲食難進(jìn)，胃腹脹滿，胸滿喘促，大便不通，曾經(jīng)多方醫(yī)治。

醫(yī)者一見此狀，即斷為虛證無疑，或謂氣虛，予以補(bǔ)氣；或謂血虛，予以補(bǔ)血；或認(rèn)為氣血均虧，擬以雙補(bǔ)；或給止喘之西藥；或謂腹中有惡性病變。

諸說紛紜，莫衷一是，輾轉(zhuǎn)治療半年，無寸效。諸醫(yī)束手，患者待斃。

后經(jīng)友人介紹延余診治，細(xì)觀其諸癥，雖然一派虛弱之象，但少腹部可觸及積塊，自覺下墜疼痛，常以兩手扶持，方能行動。舌苔黃厚，脈尚有力。

又閱前醫(yī)藥方，皆為峻補(bǔ)之劑，余告病家，此為虛中夾實(shí)，雖身形虛羸至極，但胃腸結(jié)有實(shí)邪，阻礙其脾胃消化吸收之功能。

此時(shí)水谷尚自不能運(yùn)化，安能吸收補(bǔ)養(yǎng)之藥乎？

前醫(yī)只知其虛象，未見其實(shí)邪，即使有人慮及其實(shí)，在此種情況下，也不敢用瀉下攻克之劑，屢用補(bǔ)劑，致腸胃之實(shí)更實(shí)，氣血之虛愈虛。遂給以大承氣湯一劑。

服藥約二小時(shí)后，開始腹痛，難以忍耐，舉家惶惶，以為用藥有誤。

余告曰：此是藥力所致，再過片刻必有發(fā)作。

果應(yīng)我言，過二小時(shí)后，腹痛腸鳴加劇，瀉下數(shù)次，量頗多，皆為各色污穢之物，穢臭異常，瀉后頓覺渾身輕快，即思飲食，腹暢喘平，腹中積塊消失。

次日即能進(jìn)一小碗面條，隨后給予健脾補(bǔ)氣之品調(diào)補(bǔ)，病情日趨好轉(zhuǎn)，繼而痊愈。（《經(jīng)方發(fā)揮》）

急性腸梗阻（門純德醫(yī)案）

仝某，男，40歲。正值勞動時(shí)突然腹痛，蜷屈俯臥，嚎叫不已，抬至公社醫(yī)院，診為“急性腸梗阻”，因醫(yī)院條件太差，不能施行手術(shù)救治。

此時(shí)，余正在此地巡回醫(yī)療，應(yīng)邀診之。

見：面赤身熱，腹痛拒按，其脈洪大滑數(shù)，遂疏與大承氣湯令速煎服。不足一小時(shí)，患者下床欲便，便后安然如常。（《名方廣用》）

痢疾（翟竹亭醫(yī)案）

北門內(nèi)楊姓婦人，年七旬，稟賦甚厚。六月患痢一月未瘳，某醫(yī)用十全八珍等湯，服十帖不愈。

請余診治，六脈有力有神，年雖老確屬實(shí)證，如賊在室，理應(yīng)驅(qū)逐，用大承氣湯一帖，瀉下燥屎如核桃大五六枚，飲食大進(jìn)，不治痢而痢自止。（《湖岳村叟醫(yī)案·痢疾門》）

腰尻脊胯俱痛（張子和醫(yī)案）

一人六十余，病腰尻脊胯俱痛，數(shù)載不愈，晝靜夜躁，大痛往來，痛作必令人以手捶擊，至五更雞鳴則漸減，向曙則痛止。左右及病者皆作鬼神陰譴，百方禱祝無驗(yàn)。

淹延歲月，肉瘦皮枯，飲食減少，暴怒日增，惟候一死。

張?jiān)\其兩手脈沉滯堅(jiān)勁，力如張，謂之曰：病雖瘦，難于食，然腰尻脊跨皆痛者，必大便堅(jiān)燥。

其左右曰：有五七日，或八九日見燥糞一塊，如小彈丸，結(jié)硬不可言。

曾令人剜取之，僵下一兩塊。渾身燥癢，皮膚皺揭，枯澀如麩片。

既得病之虛實(shí)，隨用大承氣湯，以姜、棗煎之，加牽牛頭末二錢。

不敢言是瀉劑，蓋病者聞暖則悅，聞寒則懼，說補(bǔ)則從，說瀉則逆，此弊非一日也。

及煎服，使稍熱咽之，從少累多，累至三日，天且晚，臟腑下泄四五行，約半盆。

以燈視之，皆燥糞痹塊及瘀血雜臟，穢不可近。須臾痛減九分，昏睡如常人。

至明日將夕，始覺饑而索粥。溫良與之，又困睡一二日，其病盡去。次令飲食調(diào)養(yǎng)，日服導(dǎo)飲丸、甘露散滑利便溺之藥，四十余日乃復(fù)。

蓋虛結(jié)與閉，雖久猶可解而決去。腰脊胯痛者，足少陽膽經(jīng)之所過也。

《難經(jīng)》曰：諸痛為實(shí)。又痛隨利減，不利則痛何由去？

故凡燥癥，皆三陽病也。病者既痊，壽乃八十歲。（《續(xù)名醫(yī)類案·腰痛》卷十九）

痙證（黎庇留醫(yī)案）

里海辛村潘塾師之女，八九歲，發(fā)熱面赤，角弓反張，譫語，以為鬼物。

符箓無靈，乃延予診。見以魚網(wǎng)蒙面，白刃拍桌，而患童無懼容。

予曰：此痙病也。.非魅！切勿以此相恐，否則重添驚疾矣。

投以大承氣湯，一服，即下兩三次，病遂霍然。（《黎庇留醫(yī)案》）

痿證（李中梓醫(yī)案）

朱太學(xué)，八年痿廢，屢治無功。

診之，六脈有力，飲食如常。

此實(shí)熱內(nèi)蒸，心陽獨(dú)亢，癥名脈痿。

用承氣湯下六七行，左足便能伸縮。

再用大承氣，又下十余行，手中可以持物。

更用黃連、黃芩各一斤，酒蒸大黃八兩蜜丸，日服四錢，以人參湯送。

一月之內(nèi)，去積滯不可勝數(shù)，四肢皆能展舒。

曰：今積滯盡矣。煎三才膏十斤與之，服畢而痊。（《續(xù)名醫(yī)類案·痿》卷十三）

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