腦卒中偏癱患者的常見病發(fā)癥之一是肩痛，肩痛不僅影響患者的精神狀態(tài)，而且在很大程度上影響患者的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而影響了整體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。卒中偏癱側(cè)肩痛會(huì)導(dǎo)致患者病情復(fù)雜,使偏癱側(cè)肢體康復(fù)治療時(shí)間延長(zhǎng),導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng),同時(shí)也妨礙患者日常生活活動(dòng)(ADL)、行走和上肢功能康復(fù)治療進(jìn)展.由于肩痛的存在,使得腦卒中患者患側(cè)上肢肌肉主動(dòng)活動(dòng)減少,妨礙了坐位和站立位的平衡維持,患者不能集中精力去學(xué)習(xí)新技能,阻礙了功能恢復(fù)和整體康復(fù)進(jìn)程,從而影響了腦卒中患者的生存質(zhì)量.偏癱肩痛對(duì)腦卒中康復(fù)效果成負(fù)性影響.早期預(yù)防和正確治療可以防治肩痛等肩部問題,為改善腦卒中患者上肢功能,促進(jìn)其獨(dú)立活動(dòng)能力的提高創(chuàng)造條件。

　　1.肩痛的原因：

　　肩關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合性關(guān)節(jié)，它包括四個(gè)關(guān)節(jié)：肩肱關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)比較復(fù)雜，在發(fā)揮平穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)功能中，各關(guān)節(jié)既有單獨(dú)運(yùn)動(dòng)，又有相互間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。其中肩胛骨和肱骨的關(guān)系更重要，當(dāng)前壁屈曲、外展時(shí)，肩胛骨必須滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)向上，所以不論什么原因，肩前屈上升和外展而不伴有肩胛骨滑動(dòng)時(shí)，均會(huì)引起關(guān)節(jié)的損傷和疼痛。中風(fēng)后通常有一短暫的肌張力降低期，然后由肌張力增高或痙攣取代，肩關(guān)節(jié)由于缺乏正常的保護(hù)性隨意性活動(dòng)和反射性肌肉活動(dòng)而易于受損傷。目前,對(duì)腦卒中患者發(fā)生肩痛的機(jī)理至今仍缺乏一致性的學(xué)說和解釋。一般認(rèn)為，腦卒中后肩痛是由多種原因引起的，主要原因有以下幾種

　　1.1.患側(cè)肩部的處置不當(dāng)：這被認(rèn)為是多種疼痛的原因，偏癱側(cè)上肢在進(jìn)行鍛煉、姿勢(shì)治療和搬動(dòng)患者時(shí)，忽落了肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)功能，導(dǎo)致肩胛骨后滑，肩部主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩胛骨與肱骨運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，引起關(guān)節(jié)囊、滑囊和肌腱的損傷，造成肩部疼痛。

　　1.2肌張力異常：中風(fēng)病患者發(fā)病后先有遲緩性癱瘓，持續(xù)短時(shí)期后轉(zhuǎn)為痙攣，肩關(guān)節(jié)周圍肌群痙攣導(dǎo)致肩胛骨后縮和肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋，而影響肩胛骨、肱骨的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，故在活動(dòng)肩部時(shí)，可造成肩部軟組織的受壓和疼痛。

　　1.3.肩關(guān)節(jié)半脫位：三角肌癱瘓時(shí)，由于上肢重力作用，可發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。不正確的康復(fù)訓(xùn)練手法（如超過肩關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)范圍），在肌力異常的情況下，極易發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。

　　1.4.關(guān)節(jié)粘連：由于肌肉癱瘓，活動(dòng)減少，使靜脈血和淋巴瘀滯，血循環(huán)變慢，發(fā)生組織水腫，內(nèi)有纖維性滲出物，產(chǎn)生關(guān)節(jié)腱袖的粘連，同時(shí)肌肉痙攣也增加關(guān)節(jié)粘連的可能性，此機(jī)理與肩關(guān)節(jié)周圍炎的發(fā)病機(jī)理相似。

　　1.5.肩手綜合癥：其原因可能是反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良。疼痛為持續(xù)性灼痛，可因精神性應(yīng)急而加劇，有時(shí)痛覺過敏，致使患者稍事活動(dòng)或接觸而引發(fā)劇痛。除疼痛外，尚有血管舒張改變發(fā)生，先為舒張（皮膚溫?zé)?、干燥），以后收縮（皮膚浮腫、發(fā)涼)。其他自主神經(jīng)改變?nèi)绾钩鲈龆嗷驕p少，皮膚和皮下組織萎縮，骨質(zhì)疏松等。如不治療或治療方法不當(dāng)，終將導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)固定和肢體攣縮廢用。

　　2.治療：

　　2.1.床上正確體位的擺放：偏癱患者的肌張力異常，直接影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，對(duì)預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、肩胛骨后縮，防止肩痛有重要的臨床意義。具體的方法是仰臥位時(shí)，患側(cè)肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，上肢肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)處于平伸狀態(tài)。健側(cè)臥位時(shí)，肩胛骨充分前屈，肩關(guān)節(jié)屈曲90°以上（一般不超過130°），肘關(guān)節(jié)伸展，前臂中間位，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)平伸，下肢墊一個(gè)枕頭?；紓?cè)臥位：肩胛骨充分前屈，肩關(guān)節(jié)屈曲90°以上（一般不超過130°），肘關(guān)節(jié)伸展，前臂中間位，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)處于平伸狀態(tài)，開始為1/4側(cè)臥位，持續(xù)時(shí)間約15min，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)恢復(fù)仰臥位或健側(cè)臥位，患側(cè)臥位持續(xù)逐漸延長(zhǎng)，幾天后可完全患側(cè)臥位。坐位時(shí)，患肢前方放置一平桌，將患肢托起，充分前伸。站立或行走時(shí)，應(yīng)對(duì)患肢充分保護(hù)，避免自然下垂。

　　2.2.被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)：在做上肢活動(dòng)之前，牽拉并伸展患側(cè)：患者仰臥，雙腿屈曲并攏且向健側(cè)，治療師把雙手分別放在患者的患肩和患膝部，用力下壓，通過使身體扭轉(zhuǎn)來牽拉患側(cè)，肱骨外旋并輕微的牽拉，把另一只手放在肱骨頭部位，用手指防止肱骨頭撞在臨近的骨突起上，同時(shí)也幫助肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)的下滑運(yùn)動(dòng)，以允許進(jìn)一步無痛性的上舉，在不一起疼痛的條件下由治療師對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向的被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，有利于防止關(guān)節(jié)攣縮和變形，可以抑制肩關(guān)節(jié)周圍異?；虿黄胶獾募埩?，降低了肩帶肌的痙攣，起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)肌群，改善肩關(guān)節(jié)半脫位的作用，有力的肌群又可以起到保護(hù)關(guān)節(jié)，預(yù)防損傷的作用。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)要遵循肩關(guān)節(jié)的生理角度，動(dòng)作要輕柔和緩，不要引起疼痛，避免因動(dòng)作粗暴而造成軟組織的損傷。要多做一些抗痙攣模式的活動(dòng)，如肩外展、外旋、前臂旋后、腕背伸等，每日二次，直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。

　　2.3上肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：治療師可囑患者bobath握手,在治療桌上進(jìn)行推滾筒的訓(xùn)練,充分前伸雙側(cè)上肢,牽拉肩胛骨,伸展肘關(guān)節(jié)盡可能的抬高上肢,同時(shí),可利用這一動(dòng)作進(jìn)行木釘?shù)膿炱鸺皵[放的運(yùn)動(dòng).療程可為每日兩次,每次45min,10次為一療程,連續(xù)治療3個(gè)療程,治療肩痛期間停止任何一起肩痛的治療方法.

　　2.4推拿：①患者取坐位，術(shù)者左手托住患肢前臂及肘部，右手用滾法對(duì)患肩進(jìn)行治療，然后對(duì)肩胛帶肌作提拿點(diǎn)揉手法治療，重點(diǎn)在三角肌、岡上肌、肱二頭肌、胸大肌及大小圓肌，并對(duì)臂叢神經(jīng)鞘作點(diǎn)揉2～3min，達(dá)到點(diǎn)穴止痛、解除痙攣、松解粘連和改善血循環(huán)的目標(biāo)。②患者取仰臥位，患肢作上舉、外展、內(nèi)收等活動(dòng)，術(shù)者予以持續(xù)牽引，每個(gè)方向3～5min牽引角度逐漸增大，以病人能耐受為度。③取健側(cè)臥位，對(duì)患肩作后伸內(nèi)旋屈肘動(dòng)作。術(shù)者握隹患肢腕部，作內(nèi)旋屈肘并向后上持續(xù)牽引，頭頂住肩后部作對(duì)抗，另一手對(duì)肩胛骨上緣及內(nèi)緣作推按手法，松解肩胸關(guān)節(jié)，直至術(shù)者拇指端可插入肩胛骨內(nèi)緣。④關(guān)節(jié)：在上述手法達(dá)到松解粘連的基礎(chǔ)上，作肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)，逐漸達(dá)到正常的活動(dòng)范圍。

　　2.5肩關(guān)節(jié)松動(dòng)手法：放松肩周肌肉后，作肩關(guān)節(jié)松動(dòng)手法①手法活動(dòng)肩胛骨：治療師把一只手放在患側(cè)胸大肌位置，另一只手放在肩胛骨下角，然后雙手夾緊并上下左右活動(dòng)肩胛骨10至15遍：患者仰臥，治療師一手從患側(cè)腋窩由下及上，一手從肩峰上相對(duì)抱握患肩，通過雙手虎口，拇指和其他四指分別作向上、下。前后、后前活動(dòng)，也可將四個(gè)方向的活動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合起來，旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)10至15遍，治療師把一只手放在患肩前部，另一只手放在肩胛骨脊柱緣近下角位置，按住肩胛骨并用力向上，向側(cè)方牽拉10至15遍。②治療師坐在患者患側(cè)，將一只手放在患者腋下，讓患者把體重轉(zhuǎn)向治療師這時(shí)，治療師用手抬高患側(cè)的肩胛帶，反復(fù)有節(jié)律地逐漸擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)范圍5至10遍，讓患者的手平放在治療床上，患側(cè)上肢伸展支持體重，治療師使患者的肘關(guān)節(jié)保持伸展位1min,反復(fù)3至5次,患者坐著雙手交叉放在前面的一個(gè)打球上,身體前傾,把球從自己膝部向前推,然后再拉回,反復(fù)操作5至10min,還可在磨砂板上增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)大及難度,仰臥位雙手交叉,肘關(guān)節(jié)伸直,肩關(guān)節(jié)及肩胛帶前屈,在治療師幫助下向患側(cè)翻身,患者仰臥,患腿屈曲在一起,在治療師的幫助下,有節(jié)律的擺動(dòng)雙腿,慢慢的搖動(dòng)骨盆,在患者無任何不適的前提下輔助抬高伸展的患側(cè)上肢3至5min.

　　2.6理療：利用電腦中頻治療尤為突出的止痛效果及其促進(jìn)靜脈回流等特點(diǎn)，使患者肩部的環(huán)境得以改善，提高了患肩的疼痛閾，從而使患者能較好地接受肩部的功能訓(xùn)練，逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并逐漸獲得對(duì)肩及上肢的一定控制能力。以超短波微熱量治療，使神經(jīng)興奮性抑制，改善局部血液循環(huán)，具有消炎止痛、降低肌張力的作用。當(dāng)肩痛出現(xiàn)后，多數(shù)患者情緒更差，懼怕做患肢的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。心理療法對(duì)化解患者的恐懼，增強(qiáng)其信心，提高痛閾具有積極的意義。氣壓式四肢血液循環(huán)治療通過氣囊由遠(yuǎn)端向近端序貫充氣及排氣，起到類似肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流，加速組織水腫消退，使局部代謝產(chǎn)物和炎性致痛物質(zhì)得以清除，從而達(dá)到減輕患肢疼痛和腫脹的目的。