Figure 1:徹底解剖側(cè)裂是應用動態(tài)牽拉技術(shù)進行無創(chuàng)夾閉腦動脈瘤的前提(如圖)。

顯微外科技術(shù)的發(fā)展為外科醫(yī)生提供了到達腦深部病變合理入路的同時也促進了對正常腦組織的保護。解剖腦池和蛛網(wǎng)膜下腔的這些技術(shù)應用創(chuàng)建了安全的手術(shù)通道。具體地說，解剖側(cè)裂能夠在微侵襲或很少牽拉正常腦實質(zhì)的情況下暴露Willis環(huán)前部、島葉旁區(qū)、顳葉近中線基底部,和大腦腳間池周圍的結(jié)構(gòu)。

安全高效的 “側(cè)裂分離” 要求熟悉側(cè)裂周圍結(jié)構(gòu)的外科解剖和具備基本的顯微外科技術(shù)。廣泛分離側(cè)裂技術(shù)上有挑戰(zhàn)性,這個任務經(jīng)常得不到應有的重視和關(guān)注。掌握高效的側(cè)裂分離技術(shù)是必要的,以至于術(shù)者不會在到達手術(shù)關(guān)鍵部分時出現(xiàn)局部疲勞。

在這一章中,我將回顧解剖側(cè)裂以到達頸動脈-視神經(jīng)池和島葉的外科技術(shù)。

可以確定的是，有腦萎縮的老年人側(cè)裂是“簡單的側(cè)裂”,患動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的年輕人是“困難的側(cè)裂”。 為了安全高效地分離側(cè)裂，不同情況需要不同的顯微外科技術(shù)和操作。

手術(shù)適應癥

關(guān)于側(cè)裂解剖多少能安全抵達前顱底或Willis環(huán)前部的問題有很多爭議。 廣泛側(cè)裂解剖的支持者認為額葉和顳葉的分離將提供更大的手術(shù)空間，而且減少沿前顱底和基底池對額底地牽拉。一些術(shù)者常規(guī)廣泛地解剖側(cè)裂,也有術(shù)者僅做最低限度的側(cè)裂前部分離。

我認為側(cè)裂解剖的范圍取決于病變位置、可能的病理性質(zhì)以及腦順應性(腦萎縮和腦腫脹消退的程度,)和術(shù)者避免持續(xù)牽拉而采用的動態(tài)牽拉技術(shù)。從本質(zhì)上講, 在處理動脈瘤或切除纖維血管性腫瘤時面對的技術(shù)難度和腦順應性之間復雜的相互作用決定了是否需要廣泛分離側(cè)裂。

需要分離外側(cè)裂的有兩個極端情況。對于大型的島葉腫瘤或巨型大腦中動脈(MCA)動脈瘤，外側(cè)裂必須盡可能廣泛地解剖到島環(huán)溝上方及下方水平。向后方分離的范圍取決于腫瘤后極的位置和粘連緊密、交錯接合的側(cè)裂后部間的解剖的安全性，尤其在優(yōu)勢半球。

對于大多數(shù)患有前顱底腫瘤或前循環(huán)動脈瘤的患者，我只解剖外側(cè)裂的前支，暴露M1前方的腦池。在處理病變過程中如果需要擴大側(cè)裂分離范圍，我會把注意力投入到更廣泛地分離。

總的來說, 對于額底外側(cè)入路，一定程度的無創(chuàng)側(cè)裂分離是必要的。

外側(cè)裂池的顯微外科手術(shù)解剖

外側(cè)裂池包含三個部分：側(cè)裂，蓋裂和側(cè)裂窩。側(cè)裂窩容納走行在島葉表面的大腦中動脈。

Figure 2：裂顱窩容納大腦中動脈，恰位于島葉外側(cè)的間隙（圖片承蒙AL Rhoton, Jr提供）。

側(cè)裂被分成前部（干）和后部（島蓋）。側(cè)裂干起源于前穿質(zhì)下方向外側(cè)延伸到顳極。干向外延伸分為前升支，前水平支和后支；這些支的匯合處被稱為“外側(cè)裂點”。

Figure 3：外側(cè)裂點使用*標記。水平支和升支將額下回分成眶部，三角部和島蓋部。外側(cè)裂包含了幾個島蓋間的腦溝，這些腦溝位于眶外側(cè)的島蓋表面, 額下回, 頂下小葉, 和顳上回之間。由于相鄰腦回推擠使這些腦溝常呈傾斜和彎曲狀。這些腦溝的結(jié)構(gòu)使解剖側(cè)裂要求外科醫(yī)生有耐心。（圖片承蒙AL Rhoton, Jr提供）。外側(cè)裂點近端的側(cè)裂被認為是“近端”側(cè)裂，外側(cè)裂點遠端的側(cè)裂稱為“遠端”側(cè)裂。大多數(shù)病例需要解剖側(cè)裂近端。

Figure 4：側(cè)裂的近端部分（側(cè)裂谷）容納頸內(nèi)動脈分叉和島閾，大腦中動脈在此處分為上干和下干。側(cè)裂谷包含外側(cè)豆紋動脈和側(cè)裂深靜脈。打開側(cè)裂谷將為到達大腦中動脈近端和頸內(nèi)動脈分叉區(qū)域提供空間。

外側(cè)裂近端（蝶部）也包括極平面上區(qū)域(3-4厘米)，此處軟膜表面高度粘連，需要輕柔的顯微解剖。該區(qū)域缺乏血管，額蓋和顳蓋互相粘連。

中間（腦島部）部分有6-7厘米長，從島閾向腦島后點延伸。此處腦溝沒有互相交錯,有可能簡化側(cè)裂的解剖分離。

外側(cè)裂后（腦島后部）部（C）比較短（4-5厘米）但是位置比較深，由緣上回，顳橫回和頂橫回覆蓋。由于島蓋復雜的交錯接合，該段解剖尤其具有挑戰(zhàn)性。

在動脈、靜脈周圍和整個側(cè)裂的島蓋和島回相鄰處軟腦膜表面有一個致密的軟膜-蛛網(wǎng)膜纖維網(wǎng)。大腦中動脈被分成四段：M1段平行于蝶骨棘向后走行；M2段位于島閾表面；M3段分布于額顳頂蓋，M4段由大腦凸面的分支組成。

在外側(cè)裂近端M1(長3 - 4厘米)的走行是C 形或s形。大腦中動脈的分支有許多解剖變異，熟悉這些解剖變異對鄰近病變的手術(shù)很重要。請參閱大腦中動脈動脈瘤夾閉術(shù)章節(jié)中對這些變異的回顧。

通過頸內(nèi)動脈分叉充分地分離MCA在頸內(nèi)動脈的起始段能很好地識別術(shù)中的血管解剖，并在手術(shù)過程中能保護好該區(qū)域內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)。解剖應該沿著M1的前下方進行，避免意外損傷豆紋動脈。

 外側(cè)裂解剖

病人通常仰臥位，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°。頭部旋轉(zhuǎn)超過30度可能會因為顳蓋旋轉(zhuǎn)的角度而阻擋解剖側(cè)裂。

打開硬膜后，通過輕抬額葉前部可以進一步松弛腦組織，然后打開視神經(jīng)頸動脈池上方的蛛網(wǎng)膜。在解剖側(cè)裂過程中，可以在額葉下方放一個小棉球以保持腦脊液從腦池中流出。我用潮濕的Telfa棉片覆蓋除了島葉周圍區(qū)域的腦表面, 避免顯微鏡的強光對皮層的熱灼燒。

整個外側(cè)裂被覆比較厚的蛛網(wǎng)膜。側(cè)裂淺靜脈勾勒出側(cè)裂的走行。缺乏靜脈時識別側(cè)裂可能有些困難;在這種情況下，辨認穿出側(cè)裂走行于皮層表面的M4段可能有幫助。側(cè)裂長10-14厘米，比通常的理解長。較小的皮層變異可能把側(cè)裂轉(zhuǎn)變成一系列腦溝，這讓術(shù)者的分離操作很困難。 

Figure 5：傳統(tǒng)的外側(cè)裂分離就是分離側(cè)裂前三分之一（即側(cè)裂干，近端側(cè)裂：在頸內(nèi)動脈分叉和額下回三角部之間），也稱為前支,暴露M1和M2段內(nèi)側(cè)2厘米部分。傳統(tǒng)的分離范圍如圖所示。箭頭顯示經(jīng)側(cè)裂入路抵達后交通動脈瘤頸部。

在側(cè)裂上靜脈上方解剖比下方更容易分離外側(cè)裂，因為80%的人群中靜脈走行在側(cè)裂下方約4mm處。側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜應該在靜脈的額側(cè)打開，那樣上抬額葉時靜脈不會橫跨于側(cè)裂上。

如果存在多條側(cè)裂淺靜脈, 我更喜歡在兩條靜脈之間解剖，因為這些靜脈通常被比軟腦膜更結(jié)實的蛛網(wǎng)膜包裹。側(cè)裂淺靜脈之間往往沒有橋靜脈，因此在解剖側(cè)裂過程中引流至側(cè)裂淺靜脈小的額眶靜脈屬支不太可能被犧牲。解剖側(cè)裂過程靜脈保留可以保護大腦的靜脈引流并且避免靜脈性腦梗死；如果這些靜脈比較粗大似乎是優(yōu)勢引流靜脈而且矢狀竇旁靜脈在術(shù)前血管造影上不太突出，保留靜脈就尤其重要。

 沿外側(cè)裂點三角部尖端良好的自然回縮通常為術(shù)者提供了最寬大的經(jīng)側(cè)裂通道，在此處表淺的蛛網(wǎng)膜劃定界限。我通常在這一特定位置打開外側(cè)裂。 

此外,在這一點解剖側(cè)裂將暴露島葉頂點, 一個重要的外科定位標志。我使用圓刀片（beaver刀) 沿側(cè)裂淺靜脈上方切一個小口(3毫米)。沿側(cè)裂在幾個點以相似的方式切開淺表蛛網(wǎng)膜。接下來,我用兩把短的尖雙極或尖顳夾住蛛網(wǎng)膜緣，把蛛網(wǎng)膜從靜脈上撕下來并離斷側(cè)裂表面的纖維。

如果遇到輕微的軟膜出血, 使用一小塊明膠海綿上面再放一個小棉片壓迫止血，如果可能的話，在整個側(cè)裂解剖過程中是避免使用雙極電凝。在滲血軟腦膜附近可以繼續(xù)分離幾個毫米。然后術(shù)者短時間內(nèi)再回到出血地方確定利用此技術(shù)獲得的自然止血。

柔軟、濕潤的棉片（1?1毫米）或棉球在相鄰腦回的軟膜之間輕輕地移行。用細吸引器逐步輕柔地壓在棉片上，利用雙極電凝的開合動作逐漸地擴大蛛網(wǎng)膜切口到側(cè)裂窩。隨著側(cè)裂切口的擴大和加深，稍大的棉片代替小棉片放入初始切口。較大的棉片能保持這段側(cè)裂開放，繼續(xù)向前解剖時不需要牽開器。

在開始打開的側(cè)裂區(qū)域，側(cè)裂分離足夠深就可以在側(cè)裂窩內(nèi)可以識別大腦中動脈和島葉。繼續(xù)順行分離，即由深到淺或“由內(nèi)向外”打開側(cè)裂的方式。

Figure 6：通過由內(nèi)向外的技術(shù)分離外側(cè)裂。從側(cè)裂點開始向側(cè)裂深部解剖。以便我能識別在島葉表面的遠端MCA分支。然后我繼續(xù)從深到淺解剖側(cè)裂（上圖，插圖，箭頭）。這種打開側(cè)裂的方法有一個類比。Yasargil把這種分離方法和放射狀掰開去皮桔子瓣做比較。從外面分離出桔子邊緣是困難的（左下圖），但是把手指插進桔子中間很容易將桔子瓣放射狀分開呈楔形（右下圖）。

從桔子外面剝桔子瓣很困難，但是如果從桔子中心開始，并且從里面辨別楔狀的分離平面，可以更輕易地把桔子掰成瓣而不會擠壓桔子瓣流出汁液。  由內(nèi)到外的分離技術(shù)可以早期識別MCA分支，因此允許術(shù)者沿著互相交錯的島蓋調(diào)整解剖平面，當在側(cè)裂深處操作時作為一個指導方向的標志。

因為眶回外側(cè)縮進顳上回近端和顳極。所以交織的島蓋輪廓線很少形成筆直的垂直線。 從側(cè)裂內(nèi)早期識別起伏的軟膜和蛛網(wǎng)膜面極大的簡化了解剖。當側(cè)裂由內(nèi)向外打開時, 淺表增厚的蛛網(wǎng)膜可以用顯微剪刀切開。

隨著在側(cè)裂點深部識別MCA分支和島葉，由內(nèi)向外繼續(xù)順行解剖。用一個注射器往側(cè)裂窩注入生理鹽水可擴大側(cè)裂窩，有利于在軟腦膜之間識別蛛網(wǎng)膜平面。

需要的時候，我喜歡用尖端很細的尖鑷子夾住并撕開淺表增厚的蛛網(wǎng)膜。

我使用直(非槍刺狀)顯微剪刀和雙極電凝鑷(尖端5毫米) 繼續(xù)向深部解剖。通過交替使用雙極鑷分離稀疏的蛛網(wǎng)膜層，用顯微剪刀剪斷厚的蛛網(wǎng)膜，初始打開的側(cè)裂切口被擴大。用鑷尖開合的動作暴力鈍性解剖分離厚的蛛網(wǎng)膜束帶或者粘連的軟腦膜將導致軟腦膜損傷和出血。軟膜出血用雙極電凝止血可能會導致皮層進一步損傷和出血。 

在顳側(cè)側(cè)裂前部的極平面或者平坦面可能與額葉粘連非常緊密，需要耐心地顯微外科解剖。覆蓋側(cè)裂前支最前面厚的蛛網(wǎng)膜層就在蝶骨翼后面；在這個區(qū)域銳性解剖可能需要犧牲一條側(cè)裂上靜脈分支。

隨著更多的側(cè)裂近端部分被分離，大腦中動脈分叉和M1分支被識別，沿著這條動脈向內(nèi)側(cè)進一步解剖擴大空間，建立通向視神經(jīng)頸動脈池的手術(shù)通路。額蓋后部常常趨向疝入分離的側(cè)裂通道內(nèi),用力牽拉額蓋將導致靜脈充血和皮層自發(fā)性出血，必須避免。

沿著外側(cè)裂的內(nèi)側(cè)面在到達視神經(jīng)頸動脈池前方之前，有一層厚的蛛網(wǎng)膜束帶束縛著額葉和顳葉。這層蛛網(wǎng)膜和偶爾包繞其中的小靜脈需要被剪開。

在視神經(jīng)頸動脈池的上方做一個“T”形蛛網(wǎng)膜切口，切口的前支在視神經(jīng)的外側(cè)和頸動脈上方。進一步向內(nèi)側(cè)擴大切口從視交叉上游離直回后部。“T”型切口的后支平行于近端后交通動脈走行，連接沿著外側(cè)裂內(nèi)側(cè)的蛛網(wǎng)膜切口。

以下步驟總結(jié)外側(cè)裂解剖的原則

步驟1：在側(cè)裂點處打開外側(cè)裂淺部，在該處額蓋和顳蓋間蛛網(wǎng)膜下間隙最明顯。繼續(xù)解剖顯露M2分支和島葉。注意使用上面討論過的小棉花塊。

步驟2：包裹靜脈的很表淺的厚蛛網(wǎng)膜層可以用尖鑷或顯微剪刀分離。小棉球用來保持解剖平面敞開，避免吸引器頭和軟膜表面直接接觸。

步驟3：接著，我打開側(cè)裂深部遠端識別大腦中動脈遠端分支作為標志，由后向前方向從內(nèi)到外或由深到淺進一步打開側(cè)裂。

步驟4：顳上回的前部可能粘連非常緊密，使用圓刀可以快速識別解剖和軟膜平面。請注意由內(nèi)到外分離技術(shù)的路線圖（插圖，綠色箭頭）。

我很少使用的“由外到內(nèi)”技術(shù),該技術(shù)的應用更困難，因為額蓋顳蓋粘連以及在彼此交錯的島蓋間缺乏標志指引解剖方向。

在沿著M1段遠端內(nèi)側(cè)擴大和完成外側(cè)裂解剖后，顳蓋與島葉分開。在顳蓋和島葉之間MCA分支的存在，使顳蓋比額蓋更容易移動。如果需要，可以被分離出上、下島環(huán)溝。M1分支可以作為一個抵達視神經(jīng)頸動脈池和頸內(nèi)動脈分叉處的標志。

側(cè)裂遠端解剖

側(cè)裂遠端解剖往往受限,因為在這個層面島蓋后部粘連；在這個區(qū)域積極操作將增加顳上回損傷風險；在優(yōu)勢半球這尤其是一個原因。解剖側(cè)裂后部僅用于大型島葉腫瘤，M2/M3動脈瘤，和巨大的大腦中動脈分叉動脈瘤。

一個圓形蛛網(wǎng)膜刀可以用來在粘連的軟膜表面操作。輕柔的動態(tài)牽拉額蓋、顳蓋和由前向后的操作角度常常提供對側(cè)裂窩，島葉后部皮質(zhì)和島環(huán)溝以及M2遠端分支的良好的暴露。

結(jié)論

• 我不從近端到遠端解剖側(cè)裂。由于要早期暴露M1并向遠端分離，這個策略需要顯著地牽拉額葉。然而， 由遠到近解剖側(cè)裂不能早期控制近端帶來了一定的風險, 尤其是已破裂的動脈瘤病例。

 DOI:https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.5