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古代醫(yī)家對心悸病機有精確的論述，如中提出心悸當“責之虛與痰”的理論；認為“ 心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也”；認為怔忡由陰虛勞損 所致。全國名老中醫(yī)鄧鐵濤教授在繼承歷代醫(yī)家學術(shù)思想的基礎上，結(jié)合數(shù)十年的臨床實踐，認為心悸是一個本虛標實之證，正虛(心氣虛和心陰虛)是本病的內(nèi)因，痰與瘀是本病繼發(fā)因素。氣虛、陰虛、痰濁、血瘀構(gòu)成了心悸病機的四個主要環(huán)節(jié)。一般來說心悸以氣虛 (陽虛)而兼痰濁者為多見，當疾病到了中后期，或心肌梗死的患者，則以心陽(陰)虛兼血瘀或兼痰瘀為多見。在本病的治療上，鄧老強調(diào)以心脾相關(guān)、痰瘀相關(guān)理論作指導，臨床上運用調(diào)脾護心、補氣除痰法治療心悸， 取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。 1 對心悸病因病機的認識 1．1 心脾相關(guān)論 氣血的正常運行有賴于諸臟腑間 相互協(xié)調(diào)的作用，脾胃作為后天之本，氣血生化之源， 其功能的失調(diào)可對氣血運行造成直接影響。心主血脈，血行脈中，雖由心氣推動，但究其動力則在于宗氣 所為?！皹s氣不能自動，心藉宗氣之力以運之?！弊跉獾?充沛則賴于脾胃的功能正常。日：“五谷入于胃也，其糟粕、滓液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中。出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！比羝⑽甘д{(diào)，運 化無權(quán)，則宗氣匱乏，推動無力，輕則血運不暢，重則 “宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！毙拿}滯澀不通，則胸悶、胸痛、憋氣等癥隨之而起。心血的充盈是維持正常血液循環(huán)的基礎，但心血卻又靠脾胃的供給。 日：“血者，水谷之精也，生化于脾，總統(tǒng)于心?！碧迫荽ㄒ舱f：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁上奉心火，心火得之，變 化而赤，是之謂血?！闭Ｇ闆r下，胃納脾運，心血充盈， 在宗氣的推動下運行全身，若脾胃功能失職，化源不足，血不養(yǎng)心，必致心脈不利，從而出現(xiàn)驚悸、怔忡以至胸痹、心痛等病證。 脾胃為氣機升降的樞紐，脾臟清陽之氣主升，脾氣一升，則肝氣隨之而升發(fā)，腎水隨之氣化，脾氣升而水。 谷精微轉(zhuǎn)于肺臟而敷布周身；胃的濁陰之氣主降，胃氣 降則糟粕得以下行，胃氣降則肺氣可以隨之肅降，心火隨之下潛，心腎得以相交。脾胃居于中央以運四旁。 脾胃與心臟密切相關(guān)，脾胃經(jīng)脈和心臟直接相聯(lián)系，經(jīng)脈上通于心。脾之支脈注心中，胃之大絡出于左乳下， 足陽明之正上通于心．足太陰之筋散于胸中，手太陽小腸經(jīng)絡抵胃屬小腸，經(jīng)絡的連屬是脾胃與心息息相關(guān) 的基礎。在此基礎上脾胃轉(zhuǎn)輸水谷精微，化生氣血，升清降濁，與心相聯(lián)系。脾胃健，則心之氣血充盛，心火下交，腎水上升，氣機順暢 脾臟居于中央，其升降功能是人體氣機活動的樞紐，如肝之升發(fā)，肺之肅降，心火之下降，腎水之上升，無不需要脾胃的配合。脾胃又為后天之本，其他臟腑的功能活動有賴于脾胃化生的水谷精微的營養(yǎng)，因此。脾胃病變可影響其他臟腑而共同導致心悸的發(fā)生。結(jié)合心悸患者的臨床特點，脾胃 失調(diào)除直接影響心臟之外，多是涉及到肝、腎兩臟?！澳举囃炼鴺s”，脾胃氣機不利，可致肝之疏泄失職，加重影響氣血紊亂，臨床上多見于心悸的早期；“土能制水”，腎精又靠后天之精的不斷補充，故脾胃不健，運化無權(quán)，久之可波及到腎，不但加重了原來的病情，又可產(chǎn)生新的病變，臨床上多見于心悸的后期。 總之，在脾胃失調(diào)的基礎上繼發(fā)的臟腑功能失常，更加重了整體氣血陰陽的失衡，均可直接或間接地對心悸造成影響。 1．2 痰瘀相關(guān)鄧老對數(shù)百例心悸病人作調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 大多數(shù)患者都有心悸氣短、胸悶、善太息、精神欠佳、舌 質(zhì)胖嫩、舌邊見齒印、脈弱或虛大等氣虛的證候；或同 時兼有舌苔濁膩、脈滑或弦及肢體困倦、胸郁痛或有壓 迫感等痰濁的外候。故此，鄧老認為廣東人體質(zhì)較之 北方人略有不同，嶺南土卑地薄，氣候潮濕，心悸以氣 虛痰濁型多見。從病因來看，隨著生活水平的提高，人 們的膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，膏粱厚味在食品中 的比重不斷增加，過嗜茶酒，肥甘無度之人隨處可見。 但是膏粱之品消化不易；肥甘之物助濕生痰；過嗜茶酒 則水濕停蘊。隨著冰箱冰柜的普及，各種冷飲涼食，已 成為人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉敝罚簧浜疀鲋铮?刺激腸胃，困遏脾陽，過嗜之極易導致中土失踺，脾陽 不運。 隨著社會的變革，人們的生活節(jié)律加快，飲食失 節(jié)，饑飽無常之人增多。然而“脾立信”，“食貴有節(jié)”，有節(jié)制、節(jié)律地進食，能使脾胃保持“更虛更實”的生理 狀態(tài)。飲食自倍或過度饑餓及餐次餐時無規(guī)律，都能損 傷脾胃。使運化失司。脾胃損傷，一方面使氣血津液生 化乏源，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無力 推動血運。致脈道遲滯不暢，氣虛不能自護則心悸動而 不寧。氣虛日久，可致心陽虛弱，陽虛則寒邪易乘；津 血不足則不能上奉心脈。使心血虛少，久則脈絡瘀阻。 另一方面。脾主運化，脾胃損傷則運化遲滯， 因蘊生 濕。濕濁彌漫，上蒙胸陽致胸陽不展，心悸胸悶、氣短乃 作，濕濁凝聚為痰，痰濁上犯，阻滯胸陽，閉澀心脈則心 悸胸痹疼痛乃生?；颊叨嘁蝽掣嗔缓裎?，勞逸不當， 憂思傷脾，使正氣虛耗，或年老體衰，臟氣虧虛致脾胃 運化失司。 聚濕成痰，形成氣虛痰濁，可見“心痛者，脈 不通”，不單是血瘀為患。而痰濁閉塞也是其主要的病 理機制。故此，鄧老提出“痰瘀相關(guān)”論，認為痰是瘀的 初期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展。此外，鄧老還認為氣 滯可導致血瘀，氣虛亦可致瘀。現(xiàn)代血流動力學認為 血液的推動力對流速流量的影響是一個重要因素。與 中醫(yī)所說的氣的作用很相似。 這就從另一角度提示我 們，治瘀可通過益氣行血之法加以解決，寓通瘀于補氣 之中。 2 治療方法著重調(diào)脾護心益氣除痰 鄧老認為，心陰心陽虧損內(nèi)虛是心悸的內(nèi)因，為 本，痰與瘀構(gòu)成心悸的繼發(fā)病因，為標。痰與瘀在辨證 上屬實，故心悸是標實而本虛之證。痰瘀相關(guān)是心悸 的重要病因病機及辨證分型的依據(jù)。心悸以本虛，心 虛為主，以全身之虛、五臟六腑功能不足和失調(diào)為背 景。就心氣虛而言，則與脾的關(guān)系甚大，心氣虛，主要 表現(xiàn)其主血脈的功能低下．而要提高其功能．則有賴于 氣與血對心的濡養(yǎng)。脾為后天之本，氣血生化之源．脾 主升運，能升騰清陽，從根本上起到益氣養(yǎng)心之效．故 鄧老強調(diào)補益心氣重在健脾。 此外，脾胃健運．則濕不 聚，痰難成，亦為除痰打下基礎。除痰法在治心悸的過 程中，是一種通法，是針對標實而設的，通過除痰可以 通陽，有利于心陽的恢復，這又有寓補于通之意。補法 與通法是治療心悸不可分割的兩大原則．臨床使用先 通后補，或先補后通，通多補少，或補多通少，或一通一 補，通補兼施，均應根據(jù)心悸的各個類型。視具體情況 權(quán)衡而定。 2．1 冠心病心悸鄧老認為冠心病心律失常為本虛 標實之證，以心陰心陽虛為本，以痰瘀閉阻為標，廣東 地處南方潮濕之地，以心氣(陽)虛兼痰者多見，氣為血 帥，心氣不足，則血脈運行失調(diào)。兼以痰瘀擾心。故心中 怵惕，導致早搏等心律失常。方藥：溫膽湯去生姜加黨 參，藥用：橘紅6g，法半夏log，茯苓12g，甘草5g，枳殼 6g，竹茹lOg，黨參24g，丹參12g。珍珠層粉lOg。功 能：益氣安心，化痰行瘀。主治：心律失常屬氣虛痰瘀 者，證見：心悸動，氣短，胸悶，善太息，精神差，舌質(zhì)胖 嫩，舌邊見齒印，脈弱或虛大，或同時兼有舌苔濁膩、脈 滑或弦。 方中用黨參補氣扶正，半夏降逆化痰為君；竹茹化 痰除煩寧心為臣；橘紅理氣化痰、降逆消痞，茯苓健脾 滲濕，丹參活血化瘀，枳殼寬中又不破氣傷正，珍珠層 粉安神寧心，共為佐；使以甘草調(diào)和諸藥，共奏益氣安 心、化痰行瘀之功。 · 759 · 氣虛甚加黃芪、白術(shù)或吉林參；偏虛寒去竹茹加桂 枝或桂心；兼瘀加失笑散或三七末；心陰虛兼痰以生脈 散合溫膽湯；兼瘀加紅花或三七末之類；以上兩類型兼 有高血壓者，選加草決明、鉤藤、牛膝或川I芎、赭石、杜 仲；兼高脂血癥者，酌加草決明、山楂、何首烏、布楂葉 之屬；若心陰陽虛兼瘀或痰者，酌情合并使用上述方劑 加減化裁；心梗合并心律失常者，多屬痰瘀閉阻而兼 虛，當以治標為主，加養(yǎng)心安神之品隨證加減。 2．2 風心病心悸鄧老認為風心病以心之陽氣(或兼 心陰)虧虛為本，血瘀、風、痰濕為標；心病為本，他臟 (脾腎肝肺)之病為標。慢性風心病以陰陽兩虛和瘀者 多見，心之陰陽氣血虧虛，瘀阻心脈，心失所養(yǎng)，故見悸 動不寧。治療宜標本同治，攻補兼施．更需要調(diào)理脾 胃，調(diào)脾護心，益氣除痰祛瘀。方以炙甘草湯加減，藥 用：炙甘草12g，黨參15g，干地黃30g，桂枝9g，阿膠 6g，麥冬、胡麻仁各lOg，大棗5g，珍珠層粉、蒲黃、五靈 脂各lOg。功能：雙補氣血，養(yǎng)心安神，化瘀通脈。主 治：風心病陰陽俱虛夾瘀之心悸，證見：心悸動，體贏氣 短，面色黧黑，精神差，舌質(zhì)胖嫩，舌邊見齒?。}弱或 虛大或結(jié)代。 炙甘草、黨參、大棗益氣以補 C,-脾．調(diào)脾護心，地 黃、麥冬、阿膠、胡麻仁甘潤滋陰養(yǎng)心補血，桂枝通陽復 脈，珍珠層粉養(yǎng)心安神，蒲黃、五靈脂化瘀通脈，共奏雙 補氣血，養(yǎng)心安神，化瘀通脈之功。 3 病案舉例 雷某，女，40歲，1997年7月1 日入院。心慌心 跳，胸前區(qū)郁悶半月，5月1日因受涼感冒，頭痛鼻塞． 自服康泰克等，上述癥狀消失，但仍有咽部不適。至半 個月前因過度勞累后始出現(xiàn)心慌心跳．胸前區(qū)郁悶不 適，EKG 示：“偶發(fā)室性早搏”，服用心血康、肌苷等．癥 狀未見緩解。3天后至空軍總醫(yī)院行動態(tài)心電圖示： “頻發(fā)單純性早博”，診為“病毒性心肌炎”，經(jīng)予抗病毒 口服液等藥物治療，效果不明顯，遂來我院求診而收入 院。自述胸悶，心慌心跳，時作時止，疲倦乏力，眠差， 納一般，二便調(diào)，舌淡黯邊有齒印，苔少脈結(jié)代。體格 檢查：神清，疲倦，對答切題，雙肺呼吸音清，未聞及干 濕羅音，心界不大，心率66次／分，律欠齊?？陕劶霸绮?2～ 3次／分，未聞及病理性雜音。理化檢查：血常規(guī)、 ASO、ESR 均正常。彩色心臟BUS超聲：各房室腔均 不大，各心瓣膜形態(tài)及活動尚可。左室心肌心尖部內(nèi)膜 兩處增厚，回聲增強，有瘢痕形成，運動減弱。超聲診 斷：心肌炎改變。ECT：靜態(tài)心肌顯像示，L-肌前壁病 變。既往史：有風濕性關(guān)節(jié)炎史20年，經(jīng)治療病情穩(wěn) 定；有慢性咽喉炎史多年，經(jīng)治常復發(fā)；有青霉素、鏈霉 素、海鮮等過敏史。平素工作勞累。 鄧老查房。四診合參。其臨床特點為：患者中年婦 女，奔波勞累，神清，面色晦滯，準頭欠光澤，疲倦乏力， 心悸胸悶時作時止，納一般，眠差，口干。二便調(diào)，舌淡 黯邊有齒印，苔少脈結(jié)代。 診斷：中醫(yī)：心悸(氣陰兩 虛，痰瘀內(nèi)阻)；西醫(yī)：心肌炎，心律失常，頻發(fā)室性早 搏。 病機分析：患者體虛久病，加之工作勞累，耗傷心 脾氣陰，致氣陰虛損，心脈澀滯，心神失養(yǎng)；且氣虛津血 運行乏力，變生痰瘀，阻滯心脈，加重心神失養(yǎng)．而發(fā)為 心悸。中氣不足，清陽不振，無以上養(yǎng)，故面色晦滯，準 頭欠光澤而口干；舌淡黯邊有齒印，苔少脈結(jié)代皆氣陰 兩虛、痰瘀內(nèi)阻之征象。 第一階段：扶正祛邪，治以補益氣陰、養(yǎng)心安神為 主，佐以祛瘀通脈，方以炙甘草湯加減，配合中成藥寧 心寶、生脈液、滋心陰口服液、燈盞花索片(按制劑說明 劑量用藥)治療。藥用：炙甘草30g，生地20g，麥冬 15g，阿膠(烊)9g，桂枝12g，黨參30g，麻仁(打)20g，大 棗6枚，生姜9g。水煎服，日1劑，共服5天。 第二階段：(1999年7月5 日)。經(jīng)上述治療，精 神好轉(zhuǎn)，偶有心慌心跳胸悶，納眠可，無口干，二便調(diào)， 舌淡黯邊有齒印，苔薄白脈澀。查體：心率81次／分， 律欠齊，可聞早搏1～ 2次／分。 EKG 示：大致正常。 氣陰已復，痰瘀漸顯，治法以益氣養(yǎng)陰，豁痰祛瘀通脈為法，原方去生姜，加法半夏、茯苓、丹參、桃仁，加強豁 痰祛瘀通脈之力，藥用：炙甘草30g，生地20g，麥冬 15g，阿膠(烊)9g，桂枝12g，黨參30g，麻仁(打)20g，大 棗6枚，法半夏12g，茯苓30g，丹參20g，桃仁12g。水 煎服，日1劑，共服4天。 第三階段：(1999年7月9 日)。精神好，心慌心 跳胸悶偶作，納、眠尚可，二便調(diào)，舌淡黯苔稍膩脈細 澀。心率78次／分，律欠齊，可聞及早搏1～2次／分， 上藥養(yǎng)陰太過，痰瘀更明顯，當改予益氣踺脾滌痰祛瘀 通脈為主，藥用：竹茹lOg，枳殼、橘紅各6g，茯苓15g， 法半夏l0g，太子參30g，白術(shù)15g，田七末(沖)3g，火 麻仁(打)24g，炙甘草l0g，五爪龍30g，丹參20g。水 煎服?；颊呤胤椒?0天，諸癥消失，納、眠可，二便調(diào)， 舌淡紅苔薄脈細，心率80次／分，律齊，24h動態(tài)心電圖示：竇性心律，偶發(fā)室性早搏，僅見原發(fā)室早4次，出 院。 按 心肌炎心律失常、室性早搏表現(xiàn)為，心慌心 跳，難以自止，伴胸悶。當屬中醫(yī)學之“心悸”范圍。 “傷 寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”(原文 117條)。在中，炙甘草湯用以治氣血不足、心陰陽虛之脈結(jié)代，心動悸證，與本例辨證相符，故加以援用。方中以炙甘草甘溫補脾益氣，通經(jīng)脈，利血氣為主藥，配人參大棗補益中氣，化生氣血，并配桂枝、生 姜辛甘通陽復脈。又配阿膠、生地、麥冬、麻仁以滋陰養(yǎng)血。使得陰陽得平，脈復而悸自止。但服藥病未能痊愈，鄧老認為乃因其除氣陰虛外，當兼痰瘀之實邪， 且滋陰助痰有助邪之嫌，故陰復后，則將治法改為益氣滌痰祛瘀為主。鄧老認為廣東省地處嶺南，氣候潮濕， 極易聚濕生痰，加之當今社會轉(zhuǎn)型，工作生活習慣改變，社會競爭激烈，生活壓力升高，日夜生活規(guī)律打破，且多恣食膏粱厚味，勞逸不當，憂思多慮，事不從心，使氣陰虛耗，或早衰，臟氣虧虛，痰濁內(nèi)蘊，閉塞脈絡，氣滯血瘀。故痰為瘀之初，瘀為痰之果，痰瘀交結(jié)，使病 情纏綿。 因此，痰是心疾之病理基礎，而脾是生痰之 源，是心疾的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。若脾胃健運，濕不聚，痰難成， 瘀不生，氣血生化源源不絕，心脈充盈，氣血流暢，心神自安。故鄧老冶心疾重在益氣健脾除痰，痰去瘀除。 用溫膽湯加減，意在益氣健脾滌痰祛瘀，使邪去，胸中 清陽得以正位，心神得養(yǎng)而神自安。從而獲得良好療效。但仍保留有炙甘草湯之意(太子參、火麻仁、炙甘 草)，以助脈復，且防再傷陰。 |
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