病例概述:

患者，女，67 歲。1 月來自覺乏力加重，尿色逐漸加深，大便習慣改變，顏色變淡，輕度頭暈、心慌、體重減輕約 5 斤。半月前查肝功能:ALT 601 U/L，AST 785 U/L，TBIL 97. 7 umol/L，ALB 41 g/L。甲狀腺功能:FT3 30. 6 pmol/L，F(xiàn)T4 51. 9 pmol/L。

既往有高血壓病史 5 年，服用氨氯地平降壓，血壓控制可，心電圖示快速心房顫動。糖尿病史 10 年，服用阿卡波糖控制血糖，空腹血糖控制在 5.8 mmol/L 左右。

體格檢查:T 38. 9℃，P 104 次/min。慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大。HR 104 次/min，心律絕對不齊，S1 強弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。雙手平舉有細震顫。

輔助檢查:尿常規(guī):WBC( + )，尿膽原 ( + + )，膽紅素 (+++)。肝功能:ALT 683 U/L， AST 788 U/L，AKP 171 U/L，GGT 42 U/L，TBIL 294 umol/L，DBIL 154. 8 umol/L，ALB 28 g/L，A/G 0.90。甲狀腺功能:TT3 4.02 nmol/L，TT4 308. 88 nmol/L，F(xiàn)T3 14.72 pmol/L，F(xiàn)T4 77. 22 pmol/L，sTSH <0. 001 mU/L，TRAb 13.7 U/L。血常規(guī)、免疫指標、腹部 B 超未見異常。心超:左心室射血分數(shù) 63%，二尖瓣、三尖瓣輕微反流。結(jié)論:左心房增大。心電圖:心房顫動。

診斷:①原發(fā)性甲狀腺功能亢進(Graves 病);②肝損、膽汁淤積型黃疸;③甲亢性心臟病、房顫;④原發(fā)性高血壓;⑤2 型糖尿病。

診療經(jīng)過:予控制心室率、保肝治療，肝酶進行性下降，但 TBIL 及 DBIL 仍進行性升高。予甲潑尼龍 80 mg 靜滴治療，3 d 后減量為 60 mg。隨著 TBIL、DBIL 水平下降，甲潑尼龍減量并過度至口服治療，TBIL、DBIL 恢復(fù)正常后加用丙硫氧嘧啶，并逐漸停用潑尼松龍。在使用糖皮質(zhì)激素期間予保護胃黏膜，防治骨質(zhì)疏松，控制血糖等治療。

出院后口服丙硫氧嘧啶 2 年后，F(xiàn)T3、FT4 均處于正常范圍，TRAb 陰性，遂停用丙硫氧嘧啶。服藥期間，隨訪肝功能未見明顯異常，停藥 6 個月后未見甲亢復(fù)發(fā)。

知識擴展:

上述病例，首先考慮黃疸為高甲狀腺激素所致。患者有房顫病史，雖然目前左室射血分數(shù)在正常范圍，但可能已無法保證甲狀腺激素作用下各個臟器的灌注供氧。對患者篩查相關(guān)自身免疫抗體及腹部 B 超后，自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化及膽道系統(tǒng)梗阻性疾病基本排除。甲亢治療是解決患者肝損的關(guān)鍵，而治療方法的選擇也較棘手，傳統(tǒng)治療中藥物、手術(shù)、核素治療都存在相對禁忌。糖皮質(zhì)激素可以減少 T4 轉(zhuǎn)化為 T3，同時抑制 T3 與受體相結(jié)合，從而減輕甲狀腺激素的細胞毒作用，減輕肝細胞的損傷。此外，糖皮質(zhì)激素可以作用于全身的自身免疫，改善各系統(tǒng)的免疫損傷癥狀。患者應(yīng)用了甲潑尼龍后，甲狀腺功能明顯降低，TBIL、DBIL 水平進行性下降，避免了使用抗甲狀腺藥物或同位素治療導(dǎo)致肝功能惡化甚至肝功能衰竭的風險。

甲亢是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，是一種器官特異性自身免疫性疾病，可累計全身多個系統(tǒng)。甲亢合并肝功能異常在臨床上并不少見，甲亢肝臟受累表現(xiàn)為肝酶升高，AKP 升高、黃疸、低蛋白血癥等，尤其是合并感染、甲亢危象、心衰或原有肝臟疾病者。

一般具有以下特點 [1]: ①多見于甲亢病情加重者。②與患者年齡、病程及病情關(guān)系密切，病程長、年齡大而又未得到及時合理控制者，較易以肝損害為其臨床特征表現(xiàn)。③甲亢癥狀和體征與肝損害有時表現(xiàn)復(fù)雜，如有時甲亢癥狀和體征不明顯，尤其是老年性甲亢患者，此時則以肝損害癥狀為主，除黃疸外，多伴有腹瀉、消瘦、心悸、失眠等癥狀。④盡管甲亢表現(xiàn)多樣，但行甲狀腺功能檢查即能很快確診。

臨床上甲亢合并黃疸可能有以下原因:

1、甲亢本身所致黃疸

對甲亢患者的分析發(fā)現(xiàn)，由甲亢本身所引起的肝損害發(fā)生率為 31.9%，嚴重者可出現(xiàn)黃疸。以黃疸作為主要首發(fā)癥狀的病例較少，在早期極易漏診或誤診。生理狀態(tài)下，甲狀腺激素不會造成肝臟的損害，但持續(xù)過多的甲狀腺激素可直接作用于肝臟，使肝細胞氧耗增加，導(dǎo)致肝小葉中央?yún)^(qū)域細胞壞死、纖維化，肝臟腫大，轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等;肝臟又是甲狀腺激素代謝的重要場所，長期過量的甲狀腺激素在肝臟代謝，增加其負擔，加重肝損害 [2]。

此外，甲狀腺激素的間接作用，甲亢時基礎(chǔ)代謝率高，機體耗氧量增加，但肝臟血流量并不增加，于是造成肝細胞相對缺氧，尤其是肝小葉中央細胞供氧不足，肝糖原大量消耗，蛋白質(zhì)缺乏，而分解代謝亢進引起肝糖原、必需氨基酸及維生素消耗過多，使肝臟相對營養(yǎng)不良。病情進一步加重，可導(dǎo)致肝細胞脂肪變性，嚴重時可出現(xiàn)肝細胞壞死。肝臟的病變使甲狀腺激素的轉(zhuǎn)化率降低，血中甲狀腺激素的增加可進一步損傷肝臟。

2. 抗甲狀腺藥物所致黃疸 [3]

在治療甲亢過程中應(yīng)用丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑等藥物時，這些藥物本身可引起肝細胞受損導(dǎo)致黃疸。近年有關(guān)于丙硫氧嘧啶所致肝功能衰竭甚至死亡的報道，但多見于兒童，表現(xiàn)為黃疸及肝壞死，大多數(shù)患者停用丙硫氧嘧啶后病情緩解。臨床上也有報道口服丙硫氧嘧啶 2 個月后有部分患者出現(xiàn)肝酶上升，膽紅素無明顯變化，但大多數(shù)患者繼續(xù)用藥 5 個月后恢復(fù)正常。甲巰咪唑所致肝損主要表現(xiàn)為膽汁淤積和輕度的肝酶升高，通常發(fā)生于用藥 2 周左右，其機制可能與免疫介導(dǎo)的肝細胞損傷或變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

3. 甲亢性心臟病所致黃疸

甲狀腺毒癥可導(dǎo)致房顫及心功能不全，也可加重心臟基礎(chǔ)病，誘發(fā)心力衰竭。右心衰竭時體循環(huán)淤血可導(dǎo)致淤血性肝病誘發(fā)黃疸 [4]，隨著心排血量的降低肝臟血流減少，肝細胞缺氧進一步加重，多數(shù)患者可以出現(xiàn)肝大及腹水;也有部分患者心排血量雖正常，但仍不能滿足高甲狀腺激素狀態(tài)下的肝臟供氧。

4. 其他自身免疫病導(dǎo)致黃疸

Graves 病與自身免疫性肝細胞損害有關(guān)，表現(xiàn)為肝內(nèi)細小膽管的慢性化膿性炎癥，持續(xù)膽汁淤積合并膽汁淤積性黃疸型肝炎。自身免疫性肝炎是一種慢性進行性炎癥性肝病，女性多見，發(fā)病年齡較輕，免疫抑制劑治療有效。原發(fā)性膽汁性肝硬化則好發(fā)于中年女性，多數(shù)病例明確診斷時并無臨床癥狀，血清抗平滑肌抗體陽性率高。臨床上可表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、門靜脈高壓、骨質(zhì)疏松、皮膚黃染、脂溶性維生素缺乏，以及復(fù)發(fā)性無癥狀尿路感染。

對于甲亢病人應(yīng)早期治療，盡量縮短病程，盡早使血清中甲狀腺激素維持在正常的水平范圍內(nèi)。甲亢性肝病的早期纖維化及肝臟酶升高是可逆性的，隨著甲亢的緩解，肝細胞功能可恢復(fù)正常。如果控制不佳，進一步肝損害，可導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬化，甚至肝功能衰竭、死亡。

參考文獻

[1] 韓發(fā)銀，馮春霖. 甲亢患者生化指標變化及意義探討 [J]. 實用心腦肺血管病雜志，2010，18 ( 8) : 1106.

[2] 梁敏. 甲亢合并黃疸的臨床分析 [J]. 內(nèi)科，2008，3 ( 5) : 717.

[3] 寧光. 內(nèi)分泌疑難病例選 [M]. 上海科學技術(shù)出版社，2016 年 1 月第二版.

[4] 陳慧敏，孫春玲，陳弈樺，等.甲亢合并黃疸患者病因分析及臨床治療 [J].中國熱帶醫(yī)學，2006，6(9) : 1637-1638.

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