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1）黃某， 女， 45歲， 2011年2月22日初診?；颊呓?jīng)某省級醫(yī)院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 狼瘡性腎炎、腎功能衰竭， 經(jīng)治乏效遣鄉(xiāng)而住我院?，F(xiàn)癥： 面色不華， 兩顴紅斑色暗， 畏寒肢冷， 氣短懶言， 腰疲軟膝冷痛， 全腹腫脹， 小便不利， 白濁日久不愈， 肢體浮腫， 舌質(zhì)紫胖、 邊有齒痕， 苔薄白、 中厚， 脈沉細(xì)無力。主要實(shí)驗(yàn)室檢查： 抗核抗體1:3200 （強(qiáng)陽性） ， 抗雙鏈DNA陽性， 補(bǔ)體C3<0.172g/L， C4<0.058g/L， 尿 蛋白 （++） ， 潛血 （+++） ， 血尿素氮12.8mmol/L， 總蛋白67g/L， 白蛋白29g/L。中醫(yī)診斷為虛勞， 證屬脾腎陽虛， 水毒、 瘀血交結(jié)； 病屬太陰、 少陰合病； 治宜溫陽利水祛瘀、 化濕解毒； 處方： 干地黃25g、 山萸肉15g、 茯苓20g、 丹皮12g、 澤瀉10g、 桂枝10g、 制附子 （先煎） 15g、 山藥20g、 黃芪60g、 車前子15g、 大黃10g、 益母草30g、 丹參30g。 按： 本病由于先天稟賦不足， 腎精陰血虧虛， 復(fù)感濕毒之邪， 致氣血運(yùn)行不暢， 阻滯經(jīng)絡(luò)血脈， 邪毒久稽， 灼傷陰血， 浸淫筋骨經(jīng)絡(luò)臟腑， 損害腎臟所致； 形成關(guān)鍵在于虛、 寒、 濕、 毒、 瘀?！督饏T要略 · 血痹虛勞病》 第15條：“虛勞腰痛， 少腹拘急， 小便不利者， 八味腎氣主之。 ” 本方主用黃芪、 生地黃， 佐以補(bǔ)中益氣之山藥和收斂固脫之山萸肉， 以滋精氣而壯血脈， 復(fù)以茯苓、 澤瀉、 益母草、 車前子利小便， 以牡丹皮、 丹參、 大黃活血祛瘀， 桂枝通利關(guān)節(jié)， 附子振興沉衰， 故可治瘀血水毒交互為患而陷于太陰證者。以此法化裁， 輔以西醫(yī)支持療法， 治療3月余， 諸癥改善。復(fù)查： ANA、 dsDNA陰性， 補(bǔ)體C3、 C4正常， 尿常規(guī)、 尿素氮正常， 好轉(zhuǎn)出院， 至今正常生活。 2）黃某， 男76歲， 于2012年10月4日在某省級醫(yī)院作乙狀結(jié)腸根治術(shù)， 并發(fā)多臟器功能衰竭合并感染而要求回家， 選擇中醫(yī)治療。現(xiàn)癥： 1周來反復(fù)發(fā)熱惡風(fēng)， 身痛， 有汗出， 經(jīng)西藥治療不效， 現(xiàn)伴見腹脹、 腹痛， 形體消瘦、 倦怠、 懶言、 嗜睡， 舌質(zhì)淡苔白， 脈沉遲， 體溫維持在38.3℃~38.5℃之間， 有胃管、 尿管， 術(shù)后糞袋留置。中醫(yī)診斷為虛勞， 證屬太陽、 太陰并病， 表熱里虛寒證； 治宜疏風(fēng)散邪解表、 益氣養(yǎng)陰、 理氣和中； 處方： 桂枝10g、 白芍藥25g、 開河參12g、 甘草6g、 生姜15g、 麥冬15g、 五味子10g、 枳殼6g、 黃芪50g、 石斛15g、 山藥30g。 按： 桂枝加白芍生姜人參新加湯出自 《傷寒論》第62條：“發(fā)汗后， 身疼痛， 脈沉遲者， 桂枝加芍藥生姜各一兩， 人參三兩新加湯主之。 ” 其本義在于發(fā)汗后身體疼痛不舒， 若外未解者， 用桂枝湯微汗以解表； 且脈又沉遲， 胃氣內(nèi)虛， 津液不足， 故用桂枝加芍藥生姜人參新加湯主治， 以疏風(fēng)散邪解表、 益氣養(yǎng)陰、 理氣和中顧本。本例癥見發(fā)熱、 惡風(fēng)、 汗出、身痛， 為太陽中風(fēng)， 表證未解， 又見腹脹悶痛、 倦怠、懶言、 嗜睡， 舌淡白， 脈沉遲等中氣沉衰、 精氣不振之里證、 尚未陷入厥逆之虛寒證， 實(shí)為太陽、 太陰并 病， 可對應(yīng)于桂枝加芍藥生姜人參新加湯方證。本例隨證在桂枝加人參湯基礎(chǔ)上加麥冬、 五味子、 石斛滋陰清熱防脫； 懷山藥、 枳殼健脾理氣和胃消脹；黃芪補(bǔ)中益氣解表， 加白芍以益陰斂營解痙。服后囑啜熱粥溫復(fù)取汗， 結(jié)果藥后得微汗， 表乃得解，里虛能顧， 諸癥均減， 收效明顯。連用4劑， 精神增，神識清， 腹脹除， 大小便正常， 再以此為基礎(chǔ)化裁治療， 輔以西醫(yī)支持療法處理月余癥狀好轉(zhuǎn)， 除術(shù)后留置糞袋外， 胃管、 尿管均拔， 生活可自理。 3）陳某， 男， 80歲， 2012年11月15日中醫(yī)會診；西醫(yī)確診為： 慢性支氣管炎、 慢性阻塞性肺氣腫、 支氣管擴(kuò)張、 肺源性心臟病。現(xiàn)癥： 喘咳、 氣短， 難以平臥， 咯痰量多稀白， 惡寒發(fā)熱， 身疼無汗， 苔白， 脈浮緊。中醫(yī)診斷為肺脹， 證屬寒飲束肺、 本虛標(biāo)實(shí)，太陽、 陽明合?。?治宜宣肺散寒、 溫肺化飲， 厚樸麻黃湯主之； 處方：麻黃8g、 干姜10g、 細(xì)辛6g、 半夏12g、 五味子10g、 小麥30g、 厚樸12g、 杏仁10g、 石膏40g、 黨參20g。 按： 本病多由慢性肺系疾病積久而成， 隱襲發(fā)病， 病程較長， 在其發(fā)病過程中痰濁、 水飲與血瘀起重要作用。本例患者年邁體弱， 加上頻繁的外感內(nèi)傷， 肺脾腎心受損， 而造成肺脹咳喘重證?！督饏T要略肺痿肺癰咳嗽上氣病》 第8條曰：“咳而脈浮者， 厚樸麻黃湯主之。 ” 厚樸麻黃湯為小青龍湯加石膏的變癥， 故其主治相近， 去桂芍而加樸杏則偏治喘滿，本例患者喘滿較甚， 且現(xiàn)癥脈浮， 可謂方證吻合， 故宜予厚樸麻黃湯治之。方中麻黃宣肺平喘； 干姜、細(xì)辛內(nèi)以溫化水飲， 外可辛散風(fēng)寒； 五味子斂肺止咳； 半夏燥濕化痰， 蠲飲降濁； 石膏清泄郁熱； 杏仁宣肺止咳； 黨參益氣顧本。全方辛開苦降、 散收相配， 以復(fù)肺之功能。服5劑喘息大減， 咳嗽暢快， 痰易吐出， 體溫恢復(fù)正常， 身仍痛； 再服5劑， 咳輕喘定， 痰已不多， 身痛亦減， 再以此方化裁治療好轉(zhuǎn)出院。 4）患者曾某， 男， 14歲， 因 “咳嗽咯痰1個(gè)月、 發(fā)熱2天” 收治入院； 西醫(yī)診斷為左下肺肺炎、 慢性乙型病毒性肝炎， 入院主以西醫(yī)抗感染、 止咳化痰、 護(hù)肝對癥支持治療。經(jīng)治6天， 患者仍反復(fù)發(fā)熱， 咳嗽咯痰無明顯緩解， 且發(fā)現(xiàn)大便次數(shù)增多， 日約6次， 質(zhì) 稀色黃?，F(xiàn)證： 發(fā)熱惡寒， 頭痛， 咳嗽， 咯痰， 痰黃質(zhì)稠，大便溏色黃， 小便黃， 舌質(zhì)紅、 苔黃中厚， 脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷為咳喘， 證屬熱蒸壅里之太陽、 陽明合?。恢我私獗砬謇?、 宣肺止咳止瀉； 處方： 麻黃5g、 杏仁12g、 石膏30g、 甘草8g、 葛根30g、 黃芩10g、 黃連6g、桑白皮15g、 薏仁30g、 山藥20g、 蘆根30g、 苦參10g。 按：《傷寒論》 第34條曰：“太陽病， 桂枝證， 醫(yī)反下之利遂不止， 脈促者， 表未解也， 喘而汗出者， 葛根黃芩黃連湯主之。 ” 又 《傷寒論》 63條：“發(fā)汗后不可更行桂枝湯， 汗出而喘， 無大熱者， 可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 ” 可知二方病位均為太陽、 陽明合病，病機(jī)均為邪熱由表入里， 主證亦均為喘而汗出， 故可合方治之， 而獲顯效?；颊咄飧酗L(fēng)熱， 邪在太陽，理應(yīng)解表， 卻連延失治， 致表熱內(nèi)陷陽明而下利， 為太陽、 陽明合病， 取麻杏石甘湯合葛根芩連湯加減治之。方中麻黃發(fā)汗解表， 宣肺止咳， 葛根助麻黃解肌熱于外； 石膏數(shù)倍用于麻黃， 不失為辛涼之劑，麻黃得石膏則宣肺平喘而不助熱， 石膏得麻黃則清解肺熱而不涼遏； 黃連、 黃芩、 苦參清熱燥濕， 除煩熱于內(nèi)， 厚腸止利， 加用蘆根、 桑白皮清肺化痰止咳， 薏仁、 山藥益氣健脾以止泄， 甘草調(diào)和諸藥而緩急。 5）曾某， 男22歲， 因 “口、 舌、 下唇反復(fù)糜爛半年，加重半月” 于2011年12月5日入院， 經(jīng)西醫(yī)治療效果不顯而請中醫(yī)會診?，F(xiàn)癥：口、 舌見數(shù)個(gè)灰白色、大而深的潰瘍點(diǎn)， 其中最大者約0.5mm×0.4mm， 潰瘍點(diǎn)周圍腫而微紅， 下唇腫脹微裂， 均痛劇， 舌紅絳， 苔薄白、 中略厚黃， 脈沉弦細(xì)， 伴頭暈、 乏力、 腹脹痞悶、 納差， 大便溏， 口干不思飲， 難以進(jìn)食。中醫(yī)診斷為口瘡， 證屬胃虛、 上熱下寒之厥陰證； 治宜苦辛開降、 益氣和胃、 清熱安中； 處方： 甘草15g、 半夏10g、 黨參15g、 黃芩10g、 干姜8g、 黃連10g、 大棗5枚、 生石膏50g。 按： 患者口、 舌、 唇糜爛劇痛， 小便偏黃， 舌紅絳， 苔薄白、 中略厚黃， 可知為上熱之象； 時(shí)感頭暈，心下痞悶， 腹脹腸鳴， 大便常溏， 口干不思飲食， 納差， 脈沉弦細(xì)， 顯為飲留邪滯、 胃氣不振、 中氣虛損 之癥。上熱下寒、 中氣虛弱恰為 《傷寒論》 158條甘草瀉心湯之病證病機(jī)， 故徑投甘草瀉心湯化裁以治之。此證反復(fù)難愈， 因其病位在厥陰， 癥狀復(fù)雜， 醫(yī)者每囿于常規(guī)臟腑辨證之法而未能直臻端要。本方實(shí)為半夏瀉心湯增大甘草量而成， 重用甘草者，意在加大清上焦火之力， 并緩客氣之逆， 固中元之虛； 再加石膏， 因 “石膏是清涼退熱， 解肌透表之專藥……， 性涼而微寒， 在內(nèi)傷外感， 病腑屬熱， 投無 不宜”（孔伯華語） 。經(jīng)方大家張錫純亦說：“清熱首崇石膏……不但可清外感實(shí)熱， 對臟腑實(shí)熱亦可清解。 ” 故胡希恕先生在本方證中見有熱甚者亦喜加用而創(chuàng)甘草瀉心石膏湯， 而使多例此類疑難重癥迎刃而解。 |
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