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腰痛是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，雖然臨床上有腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，椎間盤(pán)突出，骨質(zhì)增生，腰肌勞損，笫三腰椎橫突綜合征，骶髂關(guān)節(jié)炎等許多病名，但這些病名同中醫(yī)的胃疼，咳嗽，癃閉，眩暈，頭疼一樣，只是簡(jiǎn)單地重復(fù)了疾病的癥狀，沒(méi)有對(duì)病因進(jìn)行診斷和描述，對(duì)臨床治療沒(méi)有很大幫助。病人說(shuō)笫三腰椎橫突那個(gè)部位痛，醫(yī)生則診斷為第三腰椎橫突綜合征，說(shuō)骶髂關(guān)節(jié)部位疼，則診斷為骶髂關(guān)節(jié)炎，做CT發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出了，則診斷病人得了椎間盤(pán)突出病，這只是把病人的癥狀簡(jiǎn)單地用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述一遍，只說(shuō)出了病人哪里難受，而沒(méi)有說(shuō)明形成這種難受的原因。不利于對(duì)病人進(jìn)行治療。

這種診斷方式是一種懶惰思維，在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足的情況下形成的，直接把病人癥狀當(dāng)做病名，中醫(yī)西醫(yī)都一樣，但中醫(yī)為了方便治療，在病名的基礎(chǔ)上，又有了臨床分型，如胃疼分胃寒型，胃熱型，陰虛型，肝郁氣滯，脾胃氣虛型。頭痛又分為風(fēng)熱頭痛，風(fēng)寒頭疼，腎虛頭疼，瘀血頭疼，這樣使人對(duì)疾病有明確的了解，也方便臨床治療。所以西醫(yī)診斷也要向中醫(yī)學(xué)習(xí)，不但指出癥狀，還要指出引起這種癥狀的原因，病因診斷才是適合臨床的最佳診斷方式。

結(jié)構(gòu)決定功能，功能影響結(jié)構(gòu)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生病變時(shí)，結(jié)構(gòu)必然出現(xiàn)異常，要想正確簡(jiǎn)單明了的診斷一個(gè)疾病，用產(chǎn)生癥狀的結(jié)構(gòu)來(lái)命名最合適。為了方便理解，下面先把腰部主要的組織結(jié)構(gòu)總結(jié)一下。因?yàn)楸疚恼撌龅闹饕茄郏蹖儆谲|體性疼痛，雖然內(nèi)臟病也可引起腰疼，血管病，腫瘤，結(jié)核，骨折，骨質(zhì)疏松等其它原因也可引起腰疼，但那不是本篇的論述范圍，這里只針對(duì)肌筋膜病引起的腰腿進(jìn)行論述。

腰部的肌肉包括位于中心的穩(wěn)定肌和位于外周的運(yùn)動(dòng)肌，穩(wěn)定肌主要起穩(wěn)定脊柱的作用，一般附著于椎體，位置比較深。運(yùn)動(dòng)肌主要起軀干肢體運(yùn)動(dòng)的作用，一端附著于軀干外圍，另一端附著于骨盆或肢體，帶動(dòng)軀干和肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，一般位置比較淺。二者是相輔相成的，運(yùn)動(dòng)肌運(yùn)動(dòng)必須在穩(wěn)定肌固定的情況下才能完成動(dòng)作，而機(jī)體也必須通過(guò)運(yùn)動(dòng)肌才能完成各種動(dòng)作，以適應(yīng)生活環(huán)境。當(dāng)穩(wěn)定肌即核心肌群無(wú)力時(shí)，外周的運(yùn)動(dòng)肌由于不能在正常固定的姿勢(shì)下運(yùn)動(dòng)，一方面會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)軌跡錯(cuò)誤，二方面會(huì)容易產(chǎn)生損傷。因?yàn)楹诵募∪何恢蒙疃\(yùn)動(dòng)肌群位置表淺，一般容易發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)肌的損傷而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)核心肌的損傷，即使修復(fù)了運(yùn)動(dòng)肌的損傷，因?yàn)槿栽诓环€(wěn)定的狀態(tài)下工作，運(yùn)動(dòng)肌會(huì)再一次引起損傷，這就是慢性腰疼容易復(fù)發(fā)的原因。這就要求我們平時(shí)要注意對(duì)核心肌群的鍛煉，當(dāng)出現(xiàn)腰疼時(shí)，不要只盯著疼痛部位，要注意檢查核心肌有無(wú)病變，如有病變及時(shí)治療，腰疼才能徹底痊愈。

腰部分前面，后面和側(cè)面三個(gè)部分，每一個(gè)部分又分為淺層和深層。

1腰部后面的深層是橫突棘肌，包括多裂肌，回旋肌，半棘肌。與腰部前方的深層肌腰大肌相對(duì)，共同保持脊柱的姿勢(shì)穩(wěn)定。

2腰部后方的淺層是豎脊肌，包括腰髂肋肌，棘肌，最長(zhǎng)肌，與前方淺層的腹直肌相對(duì)。

3腰部側(cè)方也分淺深兩層，淺層的是腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌，深層的是腰方肌。脊柱是人體的一個(gè)中心支柱，它就依靠前后和側(cè)方的這些肌肉來(lái)維持自己正常的位置。當(dāng)這些肌肉的拉力出現(xiàn)不協(xié)調(diào)時(shí)，就會(huì)造成脊柱的位置改變而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

但要記住，腰痛不完全是腰的問(wèn)題，因?yàn)樯鲜鲅考∪?，除外橫突棘肌，其它的肌肉都與骨盆相連，骨盆上的肌肉又聯(lián)結(jié)于大腿，所以臨床上一部分腰疼是由臀部肌肉引起的。骨盆又稱為人體的底座平臺(tái).，整個(gè)脊柱是坐在這個(gè)平臺(tái)上的，當(dāng)平臺(tái)傾斜時(shí)，脊柱也會(huì)相應(yīng)地產(chǎn)生傾斜，從而引起腰疼。

骨盆的位置固定除了由來(lái)自上方腰腹部的肌肉固定之外，還受來(lái)自下肢的肌肉牽拉，主要有以下幾個(gè)部分。

1后方淺層的臀大肌和腘繩肌與前方的股四頭肌相對(duì)。

2內(nèi)側(cè)的股內(nèi)收肌群與外側(cè)的闊筋膜張肌和髂徑束相對(duì)。

3深層后方的臀中肌，臀小肌，梨狀肌和前方的髂腰肌相對(duì)。

4最深層的閉孔內(nèi)肌，閉孔外肌，上孖肌，下孖肌。

以前講肌肉都講單塊肌肉的結(jié)構(gòu)功能，其實(shí)在機(jī)體中肌肉是做為一個(gè)團(tuán)隊(duì)來(lái)工作的，每個(gè)肌肉的運(yùn)動(dòng)都要在與它關(guān)聯(lián)的肌肉的協(xié)同下才能完成，身體絕對(duì)不存在單一運(yùn)動(dòng)的肌肉。也沒(méi)有一個(gè)動(dòng)作是由一塊肌肉單獨(dú)完成的，所有的動(dòng)作都是多塊肌肉協(xié)同完成的。以前講肌肉起止點(diǎn)，這也是不正確的，肌肉的起點(diǎn)和止點(diǎn)是隨著動(dòng)作的改變而相互轉(zhuǎn)換的，叫肌肉附著點(diǎn)比較適合。

肌肉之間的關(guān)系

1協(xié)同關(guān)系 兩塊肌肉功能相似，能相互扶助完成同一個(gè)動(dòng)作。

2拮抗關(guān)系 兩塊肌肉功能相反，在做動(dòng)作時(shí)一塊肌肉收縮必須在另一塊肌肉舒張伸展的情況下才能完成動(dòng)作。如腘繩肌和股四頭肌，屈膝時(shí)股四頭肌放松延長(zhǎng)，.腘繩肌收縮縮短，伸膝時(shí)股四頭肌收縮變短，腘繩肌舒張延長(zhǎng)。

3聯(lián)結(jié)關(guān)系 依據(jù)解剖列車(chē)的肌筋膜理論，全身的肌肉被筋膜連結(jié)成十二條經(jīng)線，每條肌肉和它附近的上下肌肉聯(lián)結(jié)，共同完成神經(jīng)系統(tǒng)傳遞的各種運(yùn)動(dòng)指令。所以一塊肌肉的病變可使同一條經(jīng)線上的肌肉功能發(fā)生影響。

4附近的結(jié)構(gòu)組織的影響 因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)和腰大肌都和坐骨神經(jīng)相鄰，所以骶髂關(guān)節(jié)病變和腰大肌病變都可引起坐骨神經(jīng)病變。

結(jié)構(gòu)決定功能，有什么動(dòng)作疼痛或受限，要根據(jù)疼點(diǎn)部位或做本動(dòng)作的使用肌肉來(lái)找出疾病的根本原因，進(jìn)行針對(duì)性的診斷和治療。

1病人站立彎腰腰骶部疼痛但坐位彎腰不疼，是骶髂關(guān)節(jié)問(wèn)題，因?yàn)樽还桥韫潭ㄋ圆惶?，如仍疼痛屬腰椎病變?/p>

2坐位腰骶部疼痛嚴(yán)重，不能久坐，可能與臀大肌有關(guān)，因?yàn)樽粫r(shí)臀肌處于緊張狀態(tài)。

3坐不疼但剛站立時(shí)疼，直不起腰?？赡芘c腰大肌有關(guān)。因?yàn)橛勺酒饡r(shí)，腰大肌從短縮變?yōu)樯煺?，如腰大肌有病變伸展不充分則牽拉腰椎向前，從而影響直腰。

4翻身疼.可能與腰方肌和腹外斜肌有關(guān)，因?yàn)樗鼈兪亲屟啃D(zhuǎn)的肌肉，根據(jù)疼痛部位確定是哪塊肌肉引起的。

5睡覺(jué)下半夜不起床時(shí)腰痛，起床活動(dòng)后疼痛消失，多屬腰椎生理曲度改變引起，通過(guò)壓痛和叩擊疼檢查，有時(shí)在下腰椎腰骶結(jié)合部.，有時(shí)在上腰椎胸腰結(jié)合部，在第三腰椎和橫突處的也有。但對(duì)治療脊柱不見(jiàn)效或不徹底的病人，要注意檢查兩側(cè)的腰方肌附著點(diǎn)，因?yàn)閮蓚?cè)腰方肌如攣縮變短，會(huì)引起脊柱的生理曲度改變，這時(shí)把腰方肌病變也處理好，疾病才會(huì)痊愈。

6早晨起床后站立時(shí)疼痛，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，可能與腰大肌病變有關(guān)。

7早晨起床后穿襪子的動(dòng)作疼，可能與臀小肌有關(guān)。

8對(duì)一個(gè)典型的坐骨神經(jīng)疼患者，從腰疼到足，即可以在椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根引起，也可因?yàn)檠蠹￠g溝處腰大肌剌激引起，也可骶髂關(guān)節(jié)病變引起，也可梨狀肌，臀小肌引起，只要坐骨神經(jīng)在經(jīng)過(guò)的任何一點(diǎn)受刺激，都會(huì)出現(xiàn)典型的坐骨神經(jīng)痛，雖影像學(xué)檢查病人有椎間盤(pán)突出，也不一定是椎間盤(pán)突出引起的疼痛，要根據(jù)查體找出真正的病變部位進(jìn)行治療，疾病才會(huì)痊愈。

病例分享

患者一，女，40歲，腰痛伴兩側(cè)大腿外側(cè)和前方疼，疼不到膝蓋，白天正常，晚上睡醒一覺(jué)疼，平躺側(cè)臥腰疼伴下肢酸疼，影響睡眠，起床后不疼。

查體，A看到右側(cè)骶骨，骶髂關(guān)節(jié)高于左側(cè)，右側(cè)2一3椎旁高起，且高起處都有壓痛，2和3腰椎棘突向后凸起。

B腰椎不但向后突，而且通過(guò)腰椎棘突劃線查知腰椎還向右側(cè)偏歪側(cè)彎。

C腰椎后突，生理曲度變直必定伴有骨盆后傾。所以在分辨不出骨盆前后傾時(shí)，可看腰椎生理曲度，曲度變大則骨盆前傾，曲度變直甚至反弓則骨盆后傾。

D找到雙側(cè)髂后上棘點(diǎn)，與腰椎正中線任意一點(diǎn)相連，連線長(zhǎng)的那一側(cè)髂骨下移，短的那側(cè)上移，說(shuō)明兩側(cè)有上下錯(cuò)位。還可以看雙側(cè)髂嵴連線是否與身體縱線垂直，如不垂直則說(shuō)明兩側(cè)骼骨有上下錯(cuò)位。有時(shí)站立時(shí)還可看扎的腰帶是否水平，如一邊高一邊低也可說(shuō)明兩側(cè)髂骨有上下錯(cuò)位。在前方還可看兩側(cè)髂前上棘是否水平。如果有骨盆x片，更能清楚地分辨骶髂關(guān)節(jié)有無(wú)錯(cuò)位。

E因?yàn)榭吹接覀?cè)髂骨高于左側(cè)髂骨(在骶髂關(guān)節(jié)處可明顯看到摸到)，兩側(cè)髂骨不在一個(gè)平面上，說(shuō)明右側(cè)髂骨向后方移位，所以雙側(cè)髂骨也有前后錯(cuò)位。

F髂骨大多數(shù)旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位，有上下錯(cuò)位時(shí)必定有前后錯(cuò)位。所以腰椎有前后位置的改變(生理曲度變大變小)，左右位置改變(側(cè)彎側(cè)突)，骨盆有前傾，后傾，骶髂關(guān)節(jié)前后錯(cuò)位，上下錯(cuò)位，大多數(shù)骨移位都是旋轉(zhuǎn)式的，即有前后移位，又有側(cè)方移位和上下移位，移位都是由于骨骼連系的肌肉拉力異常引起的，糾正了異常拉力，骨骼會(huì)自動(dòng)歸位的。

G這個(gè)病人查體可知道，骨盆后傾，腰椎生理曲度變直，腰椎2一4節(jié)后突伴向右側(cè)側(cè)彎，骶髂關(guān)節(jié)前后上下錯(cuò)位。(右側(cè)髂骨向后向上，左側(cè)向前向下)

治療1俯臥抓住病人右側(cè)膝蓋上方，另一手向下按壓右側(cè)髂骨，相對(duì)用力，提伸幾次，爭(zhēng)取把右側(cè)高起的髂骨前面肌肉向前向下拉，后面向前向下壓而復(fù)位。

2雙側(cè)髂嵴向下按壓使骨盆低頭，解決骨盆后傾問(wèn)題，糾正骨盆后傾，對(duì)腰椎生理曲度變直有幫助，因?yàn)樨Q脊肌相連，骨盆和腰椎是一體的。

3通過(guò)針刺放松2一4椎旁豎脊肌和橫突脊肌，再配合手法解決腰椎側(cè)彎問(wèn)題。

4骨盆向后仰頭，腰椎生理曲度變直時(shí)，要刺激腰大肌收縮，馬上把后突的腰椎拉向前方。腰椎生理曲度馬上就能出來(lái)。刺激腰大肌是讓腰椎向前拉.，解決腰椎生理曲度變直問(wèn)題，.向腹側(cè)按壓骨盆后上緣是解決骨盆后傾問(wèn)題，這兩種治療是相輔相成的，因?yàn)檠岛凸桥枋窍噙B的，一方向前必然會(huì)帶動(dòng)另一方向前移動(dòng)。病變時(shí)是同時(shí)改變，恢復(fù)時(shí)也同時(shí)復(fù)位。要同時(shí)操作治療。

5針刺松解完椎旁深淺層肌肉，再加上手法，腰椎側(cè)彎也得到緩解。

病因:由于坐的時(shí)間長(zhǎng)，腰大肌松弛，而且坐的姿勢(shì)不正，兩側(cè)腰大肌拉力不等而發(fā)病。所以臨床解決百分之八十腰椎問(wèn)題，要靠治療髂腰肌。

患者二:一個(gè)老太太，腰疼伴左大腿疼痛多年，近日加重，自述由坐位才站起時(shí)疼痛最嚴(yán)重，行走也疼，坐躺不疼，下肢是膝蓋上方大腿外側(cè)疼，腰是腰5椎以下下腰椎疼，右側(cè)重，右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重準(zhǔn)備換關(guān)節(jié)，右側(cè)肩周炎抬舉受限

治療:針刺推拿骶髂關(guān)節(jié)，臀大肌，臀中肌髖部附著點(diǎn)后疼痛減輕不明顯，推拿右側(cè)小轉(zhuǎn)子及附近內(nèi)收肌，壓疼明顯，推拿后站起行走疼痛明顯減輕。

診療思路:才站起時(shí)腰大肌由短縮變?yōu)槔L(zhǎng)，如有病變可引起腰疼，這個(gè)病人剛站立時(shí)腿疼，可能也與腰大肌有關(guān)。腰大肌由短縮變伸展時(shí)由于病變不能完全放松，腰椎曲度則受影響，剌激神經(jīng)引起大腿疼。按摩小轉(zhuǎn)孑處有腰大肌附著點(diǎn)之外，附近還有股內(nèi)收肌，病人有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變，股內(nèi)收肌也有影響，所以有明顯壓疼，疼痛部位是髂徑束和股外側(cè)肌，與股內(nèi)收肌拮抗，股內(nèi)收肌的病變也會(huì)影響髂徑束和股外側(cè)肌，放松延長(zhǎng)股內(nèi)側(cè)肌，大腿外側(cè)拉力降低，故站起時(shí)疼痛明顯減輕。病人是大腿后外側(cè)疼，治療疼痛部位效果不明顯，而治療大腿前內(nèi)側(cè)收到了立桿見(jiàn)影的療效。

體會(huì)，在治療疼痛時(shí)不要只盯著疼痛部位，要多觀察周?chē)鷧f(xié)同肌拮抗肌和神經(jīng)是否正常。尤其椎間盤(pán)突出和關(guān)節(jié)病，它們都是受害者，由于肌肉拉力和壓力失衡引起。每塊肌肉都有拮抗肌，協(xié)同肌和聯(lián)結(jié)的肌肉，附近的肌肉。拮抗肌是敵人，協(xié)同肌是伙伴，聯(lián)結(jié)肌肉是同事，附近肌肉是鄰居。支配肌肉的神經(jīng)是領(lǐng)導(dǎo)。當(dāng)一個(gè)部位疼你要看是哪種情況

1讓敵人揍哭，這時(shí)候要治療拮抗肌這個(gè)敵人

2朋友不干活自已累哭，這時(shí)要治療朋友讓它干活

3鄰居生病影響。這時(shí)候要治療鄰居。咽炎和頸椎病不是相互影響嗎?病毒也侵犯肌肉，所以感冒時(shí)肌肉酸疼。

′4領(lǐng)導(dǎo)不管事了，也不送飯了。領(lǐng)導(dǎo)是神經(jīng)，所以要治療神經(jīng)。

5解剖列車(chē)有一個(gè)經(jīng)典的例孑來(lái)說(shuō)明后表線的作用，人在伸直腿時(shí)彎腰，指尖摸不到地，如果這時(shí)把足底腱膜伸展一下，就能輕松地摸到地了。這就告訴我們?nèi)梭w肌肉被筋膜連成一條經(jīng)線，當(dāng)某塊肌肉縮短時(shí)延長(zhǎng)同條經(jīng)線上的任何一個(gè)部位，都可使整條經(jīng)線拉長(zhǎng)，從而解除短縮肌肉引起的癥狀。同一條經(jīng)線上的肌肉在正常時(shí)互相聯(lián)系共同運(yùn)動(dòng)，異常時(shí)則會(huì)起到代償作用。提示我們當(dāng)一個(gè)肌肉出現(xiàn)病變時(shí)，要向上下檢查與它聯(lián)結(jié)的肌肉有無(wú)病變，配合治療才能痊愈。

6敵人朋友同事鄰居領(lǐng)導(dǎo)都正常，就是自己不小心受涼了受傷了出了點(diǎn)問(wèn)題，這時(shí)才可單獨(dú)治療局部。

要相信這個(gè)理論，治療時(shí)要想到病變的敵人，朋友，鄰居，領(lǐng)導(dǎo)有沒(méi)有問(wèn)題，才能做到全面治療，見(jiàn)效快，治療徹底。文中某些觀點(diǎn)來(lái)自丁趙老師，特此感謝。

上期反饋:1.對(duì)朋友說(shuō)的肩袖損傷保守治療還是手術(shù)治療的問(wèn)題，我認(rèn)為有斷裂當(dāng)然需要手術(shù)治療，如病情輕，可先保守治療，不愈后再考慮手術(shù)治療。

2對(duì)凍結(jié)肩問(wèn)題，我有新的體會(huì)。以前有人說(shuō)肩周炎是頸椎病的一個(gè)類型，我現(xiàn)在深有同感。許多肩周炎治肩效果不理想，而治頸則馬上見(jiàn)效，立桿見(jiàn)影。再說(shuō)粘連問(wèn)題，有許多不能上舉的病人我認(rèn)為不是粘連引起的，而是肌肉痙攣引起的，因?yàn)閷?duì)局部壓痛點(diǎn)肌硬結(jié)或頸椎做完治療后馬上能抬起，但第二天又會(huì)出現(xiàn)抬舉受限，但比沒(méi)治療時(shí)要抬的高，如果是粘連，在笫一天拉開(kāi)后不會(huì)笫二天再粘上，而且在治療時(shí)也不用強(qiáng)制撕開(kāi)動(dòng)作，只要把肌肉放松后病人自己就抬起來(lái)了。當(dāng)然有真正粘連的，抬時(shí)肩關(guān)節(jié)如棍子樣一動(dòng)不動(dòng)，那種情況比例很小，而且是病人沒(méi)有治療發(fā)展到晚期才會(huì)出現(xiàn)。在上舉的上三分之二應(yīng)該是肌肉粘連，治療也比較容易，因?yàn)檎尺B部位表淺，用手撥離病變部位就能使癥狀馬上改善，只有上舉的最后部分不能完成，才認(rèn)為是關(guān)節(jié)囊粘連，可以采用關(guān)節(jié)內(nèi)大劑量藥液沖擊，在病人不注意時(shí)突然上舉撕開(kāi)或麻醉下撕開(kāi)都可治愈。我相信肩周炎是自愈性疾病，不論粘連多么嚴(yán)重，都可自已恢復(fù)，只是時(shí)間長(zhǎng)短不同。如果病人一直不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可能不是肩周炎。這是我的觀點(diǎn)，請(qǐng)朋友們指正。(未完待續(xù))

學(xué)如

逆水行舟