試論小建中湯證與小柴胡湯證的關(guān)系

【摘要】 小建中湯證與小柴胡湯證是《傷寒論》中兩個(gè)重要的方證，

而且兩者之間有密切的關(guān)系，理解其內(nèi)在機(jī)理，無論對(duì)于《傷寒論》本

身的研究，還是對(duì)于臨床應(yīng)用都是大有裨益的。

【關(guān)鍵詞】 小建中湯 小柴胡湯方證 《傷寒論》

小建中湯和小柴胡湯都出自《傷寒論》，小建中湯在《傷寒論》中

主要用于“腹中急痛”和“傷寒二三日，心中悸而煩者”的治療，小柴

胡湯則應(yīng)用于“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”及其

他許多病證的治療。

小建中湯證與小柴胡湯證有密切關(guān)系，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1 《傷寒論》原文

在《傷寒論?辨太陽病脈癥并治》中有“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，

法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者；小柴胡湯主之”；在小柴胡湯

的方后注中有：“若腹中痛去黃芩，加芍藥四兩??”的記載。前者先

以小建中湯治療，不差者又以小柴胡湯治療。后者則是當(dāng)小柴胡湯證出

現(xiàn)腹中痛時(shí)，去黃芩加芍藥，說明小柴胡湯證本身可以治療腹痛，而且

這一加減是作為小柴胡湯的或然證出現(xiàn)的，可以看作是小柴胡湯證與小

建中湯證之間的過渡形式。

2 二方的構(gòu)成

小建中湯是桂枝湯倍芍藥加飴糖構(gòu)成的。桂枝湯在《輔行訣臟腑用

藥法要》［1］中名為小陽旦湯（用量亦完全相同），小陽旦湯加飴糖

一升為正陽旦湯，正陽旦湯芍藥加倍，再加黃芪五兩、人參三兩，為大

陽旦湯。這一構(gòu)成與《金匱要略》中的黃芪建中湯極相似，可以看作是

小建中湯的加減。

與小陽旦湯同書所載之小陰旦湯由“黃芩三兩，芍藥三兩，生姜二

兩，甘草二兩，大棗十二枚”組成，實(shí)際上已具小柴胡湯的雛形。由小

陰旦湯加味而成之大陰旦湯，其組成為“柴胡八兩，人參三兩，黃芩生

姜各三兩，甘草炙二兩，芍藥四兩，大棗十二枚，半夏一升，洗”，可以看出，大陰旦湯與小柴胡湯是非常相似的，所以大陰旦湯完全可以看

作是小柴胡湯的加減。

追根溯源，小建中湯來源于小陽旦湯，小柴胡湯來源于小陰旦湯，

兩者皆從最初的芍藥甘草生姜大棗四味藥發(fā)展而來，兩者發(fā)展下去，小

建中湯衍生出大陽旦湯，而小柴胡湯衍變?yōu)榇箨幍?/span>

3 后世臨床應(yīng)用

后世兩方合用，在臨床上對(duì)所適合病證取得了良好的療效。如《經(jīng)

方實(shí)驗(yàn)錄》［2］記載一月經(jīng)不調(diào)患者，曹穎甫認(rèn)為是肝膽乘脾臟之

虛，用小建中湯加柴芩治愈，并在解釋其應(yīng)用時(shí)說道：“不待其不差，

先其時(shí)加柴芩以治之?！痹诂F(xiàn)代醫(yī)家中也有兩方應(yīng)用的案例可資佐證。

如肖子精［3］曾有一個(gè)病案,患者產(chǎn)后經(jīng)一系列治療后仍有脘腹疼痛陣

作,痛處喜按,痛時(shí)汗出,面色不華,不思飲食,伴發(fā)熱,嘔惡,胸悸脘悶,舌質(zhì)淡紅,苔薄。脈近浮澀沉弦。先予6劑小建中湯，未見獲效，后予小

柴胡湯加芍藥3劑治愈（未去黃芩）。又如張子萍報(bào)道［4］,一小女孩因受責(zé)罵后,郁郁寡歡,心煩胸悶,不時(shí)嘆息,食欲不振,繼之,突然嘔吐,少則每日5～6次,嚴(yán)重時(shí)日10余次,勢猛量大,不能進(jìn)食,食入即吐,予西藥抗生素、愛茂爾、654-2及輸液等無明顯效果?；純浩剿匦愿駜?nèi)

向，沉默寡言，且素體虛弱，形寒畏冷，面色蒼白，神疲乏力。診為中

焦虛寒，肝木侮土，予本方加柴胡、黃芩、半夏、黨參（即合小柴胡

湯），3劑嘔吐止，腹痛、精神緊張消失，心胸暢快。

綜上可以看出，無論從《傷寒論》的記載，還是從兩方的源流以及

后世的臨床應(yīng)用來看，小建中湯和小柴胡湯皆有密切的關(guān)系。

兩者有密切的關(guān)系，其內(nèi)在病機(jī)可以從以下幾點(diǎn)來考慮：

從六經(jīng)辨證來看，小柴胡湯是治療少陽的主方，在人體部位上主治

在脅；小建中湯是治療太陰的主方，在人體部位上主治在腹，兩方主治

正是從陽入陰的關(guān)鍵之處，“傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也?！狈粗?，若不能食而嘔則是有入三

陰之趨勢，而三陰之首即是太陰，所以太陰提綱證提到“腹?jié)M而吐食不

下”正是承接少陽而來，這足以說明兩者密切的生理病理聯(lián)系。我們再

分析兩方合用的情況，本條腹中痛已有入太陰之趨勢，是里氣已虛，故

先予小建中湯，若得內(nèi)氣充實(shí)或可自解，若不解再以小柴胡湯扶正達(dá)

邪，從外而解，此寓有“攘外必先安內(nèi)”之意。正如清代呂震名在《傷

寒尋源三集》中所說：“蓋陽脈澀，則中土已虛，陰脈弦，則木來賊土

之象，腹中急痛是脾陽下陷，此時(shí)若用小柴胡湯制木，其如中土先已虛

餒何？夫中土虛餒，非甘不補(bǔ)，土受木克非酸不安，必先以小建中湯扶

植中土，土氣既實(shí)，若不瘥，再以小柴胡疏土中之木，用藥自有先后，

非先以小建中湯姑為嘗試也?！?/span>

從臟腑辨證來看，小柴胡湯主治肝膽，小建中湯主治脾胃，肝膽屬

木，脾胃屬土，五行之中木克土，《金匱要略》亦認(rèn)為“見肝之病，知

肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，說明兩者在生理病理上密切相關(guān)?！捌⑽笧橐簧?/span>

氣機(jī)的樞紐，二者皆居中央而屬土，脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降

于陰。土位于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，而升降

之權(quán)，又在中氣，升則賴脾之左旋，降則賴胃之右轉(zhuǎn)也。中氣旺則脾升而胃降，木火金水亦得以輪轉(zhuǎn)；中氣衰則脾郁而胃逆，則木火金水皆失

其運(yùn)行矣”。［5］兩方合用，以小建中湯培補(bǔ)中焦，以復(fù)脾胃樞紐之

職，以小柴胡湯調(diào)和肝脾，使氣機(jī)從左旋而升，則水升火降，坎離交

媾，使人體恢復(fù)到陰平陽秘的正常狀態(tài)。后世醫(yī)家以此理論，創(chuàng)制了許

多療效卓著的方劑。如《太平惠民和劑局方》所載之逍遙散，其主治即

是肝郁脾虛；又如李東垣所創(chuàng)制的著名方劑補(bǔ)中益氣湯，融補(bǔ)脾與疏肝

于一方，且主次分明，方中以補(bǔ)脾之藥為主，稍佐柴胡等疏肝理氣之

品，以復(fù)人體升降出入之常，在臨床上有廣泛的應(yīng)用。而小建中湯與小

柴胡湯可以看作是分別側(cè)重于治療脾胃和治療肝膽的主治方。

從性質(zhì)來看，兩方同中有異，小建中湯是補(bǔ)虛和陰陽,而小柴胡湯

是和解少陽,且兩方在臨床上也廣泛應(yīng)用于其他陰陽不相協(xié)調(diào)的病證，

所以二者皆屬廣義的和劑范疇，不同在于：在治療外感病時(shí)，小建中湯

是“安內(nèi)以攘外”，而小柴胡湯是“安內(nèi)兼攘外”；在治療內(nèi)傷病時(shí)，

小建中湯是專主中焦，以滋化源，而小柴胡湯則是扶土抑木，于補(bǔ)脾之

中尚兼疏肝，這即是兩方的差別所在。臨床當(dāng)以病情，或單用，或合

用，全在醫(yī)者之靈活。

【參考文獻(xiàn)】

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社,1998：195.

［2］曹穎甫.經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄［M］.上海:上海科技出版社,1979：61.

［3］肖子精.從臨床實(shí)踐談《傷寒論》第100條的實(shí)質(zhì)［J］.福建中醫(yī)藥，1984,4(1):63.

［4］張子萍.小建中湯合小柴胡湯治療再發(fā)性嘔吐12例［J］.四川中醫(yī)，1999,17(4):37.

［5］吳敦序.普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材?中醫(yī)基礎(chǔ)理論

［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1995：41.

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