劉玉寧1 . 3  方敬愛2  陳以平3 

             1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

             2.山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

             3.上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院陳以平名醫(yī)工作站

劉玉寧（1959年9月-），男，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，主任醫(yī)師，博士、博士后，博士生導(dǎo)師。兼任中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病分會常委兼副秘書長，中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會副主任委員，世界中醫(yī)聯(lián)合會腎病分會常務(wù)理事，北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病分會副主任委員，北京市醫(yī)學(xué)會腎臟疾病分會常委、北京市中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會常委，北京市醫(yī)師協(xié)會腎臟疾病醫(yī)師分會理事，中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病網(wǎng)站學(xué)術(shù)委員會副主任委員，工作委員會主任委員，《中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志》常務(wù)編委，南陽理工學(xué)院名譽(yù)教授，國家自然科學(xué)基金委員會同行評議專家，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高級職稱評審專家。主持國家級和省部級科研課題及新藥研發(fā)項目8項，參研10項，獲科學(xué)技術(shù)獎8項，著書12部，發(fā)表論文100多篇。曾獲河南省高新技術(shù)開發(fā)優(yōu)秀人才，省112人才工程跨世紀(jì)學(xué)科帶頭人稱號，入選河北省333工程，并獲中國中西結(jié)合腎臟疾病專業(yè)委員會特殊貢獻(xiàn)獎。              

三焦辨證為清代吳鞠通所創(chuàng)立，其與中醫(yī)臟腑辨證、六經(jīng)辨證、八綱辨證、氣血津液辨證和衛(wèi)氣營血辨證等共同構(gòu)成中醫(yī)辨證論治的理論體系，成為中醫(yī)辨證治療學(xué)的重要組成部分。吳氏的三焦辨證以上焦、中焦、下焦三焦為綱，對溫病過程中的病理變化、證候特點及其傳變規(guī)律進(jìn)行分析和概括，確立治療原則并藉以推測預(yù)后轉(zhuǎn)歸的辨證方法。

腎臟病的三焦辨證，是將吳氏三焦辨證溫?zé)峒膊〉姆椒ㄒ胫嗅t(yī)腎臟病的辨證治療之中，根據(jù)三焦及其所屬臟腑的水火失調(diào)，氣化失常，氣機(jī)郁滯的基本病理，對上、中、下焦的主要臨床證候、合或并證及兼證進(jìn)行辨治，從而成為腎臟病的中醫(yī)辨證論治重要方法之一。

1.腎臟病三焦證的基本病理

 腎臟病三焦證的基本病理主要表現(xiàn)為水火失調(diào)，氣化失常，氣機(jī)不暢等，抓助其基本病機(jī)，故可收“得其機(jī)要者，動小而功大，用淺而功深”之效。

1.1水火失調(diào)：

三焦是人體管理水液的器官，有疏通水道，運(yùn)行水液的作用。人體水液代謝雖由脾、肺、腎、膀胱等臟腑共同參與而完成的，但水液在體內(nèi)的循環(huán)流通必須以三焦為通道才能實現(xiàn)。故《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！蓖瑫r，三焦又是人體元氣(原氣)升降出入的道路，人體元氣是通過三焦而到達(dá)五臟六腑和全身各處的。元氣，又稱為命門之火，是生命活動的原動力。《難經(jīng)·三十八難》稱三焦為“原氣之別使，主持諸氣”。鑒此，三焦之中水火共居，水以載火，火以行水，循環(huán)周流于三焦之中，氤蘊(yùn)彌散于三焦之外。以滋養(yǎng)濡潤五臟之體，激發(fā)推動五臟之用。藉此，水火共存互濟(jì)是三焦重要的生理特性，而水火失調(diào)是三焦常見的基本病理。三焦的水火失調(diào)主要表現(xiàn)為水盛火衰，三焦之水失于命火的蒸騰氣化；或火盛水少，則三焦之火失于水之協(xié)調(diào)互濟(jì)。從而為腎臟病的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生條件。臨床上，三焦水火失調(diào)決定邪氣的易感性、證候的性質(zhì)與趨向性。如三焦火盛水衰則易感熱邪，易生痰熱，感邪后易從熱化；而三焦水盛火衰則易感寒邪，易生飲寒，感邪后易從寒變。

1.2氣化失常：

三焦氣化是指三焦之氣在人體內(nèi)的運(yùn)與變化。它是一個三焦中水火相互作用，火蒸騰水，化生三焦之氣，以激發(fā)推動臟腑發(fā)揮各自生理功能的過程。三焦的氣化是以三焦為中心的相關(guān)臟腑功能的總和。主要表現(xiàn)為 “上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”（《靈樞·營衛(wèi)生會》），對此，《醫(yī)學(xué)入門內(nèi)集·卷一臟腑》有較為精采的闡釋“上焦主出陽氣，溫于皮膚分肉之間，若霧露之溉焉，故曰上焦如霧。中焦主變化水谷之味，其精微上注于肺，化而為血，行于經(jīng)隧，以榮五臟周身，故曰中焦如漚。下焦主通利溲便，以時傳下，出而不納，開通秘塞，故曰下焦如瀆?！庇纱丝梢姡箽饣瘏⑴c了飲食水谷的消化、吸收，氣血津液等精微物質(zhì)的轉(zhuǎn)輸、敷布，溺便的排泄等物質(zhì)代謝的全過程，尤其與水液代謝最為相關(guān)。在腎臟病臨床上，三焦氣化失常，主要表現(xiàn)為三焦及其相應(yīng)臟腑肺、脾、腎與膀胱等在水液代謝方面的失常，從而生濕聚水。即《類經(jīng)·藏象類》所謂“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便”。

1.3氣機(jī)不暢：

三焦是水火運(yùn)行之道路，三焦氣機(jī)是以三焦水火的升、降、出、入為基本特點，從而為三焦氣化功能的正常發(fā)揮提供必要條件。如《中藏經(jīng)·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》所云：三焦“總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也?！笨梢娙顾鹧h(huán)流通是三焦主持諸氣，總司全身氣機(jī)、氣化的重要保證。三焦氣機(jī)不利可直接導(dǎo)致三焦的氣化功能失常，從而表現(xiàn)為“上焦如霧，霧不散則為喘滿……；中焦如漚，漚不利則留飲不散，久為中滿……；下焦如瀆，瀆不利則為腫滿……”（《沈氏尊生書·海藏》）等諸多臨床病證。三焦氣機(jī)不暢在腎臟病臨床中常表現(xiàn)為水火郁滯，從而化生濕熱，濕熱之邪充斥三焦，彌漫于上焦則頭重身困，咳喘胸滿；阻于中焦則脘腹脹滿，嘔惡納呆；困于下焦則小便不利，大便粘滯，肢體水腫。

2.腎臟病三焦主證辨治：

腎臟病的三焦主證是基于三焦水火失調(diào)，氣化失常，氣機(jī)不暢等基本病理所引發(fā)的內(nèi)感、外生之邪，在腎臟病不同階段所表現(xiàn)出來的三焦寒化或熱化證候。

2.1上焦證治：

上焦證候可見于腎臟病的不同階段，但以發(fā)病之初為常見，其病位以上焦心肺為主。肺主一身之氣，為水之上源；心主一身之血脈，為火之上源。上焦心肺之水火失調(diào)，其外感內(nèi)生之邪犯于上焦，可從太陰肺水化寒，或從少陰心火化熱，而表現(xiàn)為上焦熱化或寒化證。但不論上焦寒化或熱化證，由于邪郁上焦，均可導(dǎo)致肺氣不暢，心陽不通，上焦水道失于宣調(diào)，胸中大氣不能斡旋，故臨床上表現(xiàn)為顏面浮腫，胸中滿悶，咳喘氣逆，尿有濁沫或血尿等癥狀。

上焦病證由于屬疾病的初期，或已有腎病宿疾復(fù)新感外邪。前者感邪輕微者，正氣抗邪有力，邪氣被抑，不至于內(nèi)傳，故可從上焦透散而解；如感邪較重，而正氣不足，則邪可進(jìn)一步侵犯中焦甚至深入下焦；后者，原有腎病宿疾，因邪正相持，病勢處于膠著狀態(tài)，得新感外邪而改變邪正雙方態(tài)勢，極易導(dǎo)致上焦病證與中、下焦病證出現(xiàn)并病、合病而加重宿疾。

2.1.1上焦熱化證

（1）上焦風(fēng)熱證：

主證：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，顏面浮腫，咽喉癢、微痛，咳嗽，口微喝，尿有濁沫、小便赤或有鏡下血尿，舌邊尖紅，苔薄白而干，脈浮數(shù)。

治則：疏風(fēng)清熱，宣肺利水。

方藥：銀翹散合四苓湯加減。

（2）上焦熱毒證

主證：身熱汗出，面浮肢腫，咽喉焮紅潰爛，咳喘氣急，口渴心煩，尿多濁沫，小便赤或有鏡下血尿，舌質(zhì)紅苔黃，脈數(shù)。

治則：清熱解毒，宣肺利水。

方藥：萍翹蟬荷湯（自擬方）合四苓湯加減（浮萍15克，連翹15克，蟬蛻10克，荷葉15克，茯苓30克，豬苓15克，澤瀉15克，生白術(shù)20克）。

（3）上焦?jié)駸嶙C：

主證：惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，顏面浮腫，頭重如裹，咽喉粘痛，咳嗽痰白而粘，胸悶心煩，口中粘膩，尿有濁沫、小便赤或有鏡下血尿，舌紅，苔白膩，脈濡數(shù)。

治則：宣表化濕，清熱利水。

方藥：甘露消毒飲加減。

（4）上焦痰熱證：

主證：身熱汗出，面浮肢腫，咽喉腫痛 或有膿點，咳喘氣急，痰多色黃，胸悶如窒，口渴心煩，尿多濁沫，小便赤或有鏡下血尿，舌質(zhì)紅苔黃，脈數(shù)。

治則：清熱化痰，宣肺利水。

方藥：麻杏魚龍湯（自擬）合四苓湯加減（炙麻黃9克，炙杏仁12克，魚腥草30克，地龍15克，茯苓30克，豬苓15克，澤瀉15克，生白術(shù)20克）。

2.1.2上焦寒化證

（1）上焦風(fēng)寒證：

主證：惡寒發(fā)熱，無汗，顏面浮腫，頭身疼痛，鼻塞流清涕，咳嗽，口不渴，尿有濁沫舌紅，苔淡苔薄白，脈浮緊。

治則：發(fā)散風(fēng)寒，宣肺利水。

方藥：麻黃湯合四苓湯加減。

（2）上焦飲寒證：

主證：顏面浮腫，喘悶心悸，倚息不得臥，肋間飽滿，咳唾引痛，咳吐清稀痰涎，尿有濁沫，舌苔水滑，脈弦或滑。

治則：溫肺化飲，通陽利水。

方藥：苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

2.2 中焦證治：

中焦證候處于腎病中期階段，也可貫穿于腎臟病整個過程，以中焦脾胃為病變中心，同時也關(guān)乎肝膽。胃為陽明燥土，主納，其氣以降為順；脾為太陰濕土，主化，其氣以升為健。二者燥濕互濟(jì)，納化結(jié)合，升降相因，而居于中焦，如堤壩之高矗于中洲，能制約腎水之泛溢，固攝精微之遺出。邪犯中焦，或從陽明化為燥熱 或從太陰化為寒濕，亦可與從陽明、太陰合化為濕熱或痰熱，三者均可出現(xiàn)脾胃納化失常，氣機(jī)升降之失靈，臨床常表現(xiàn)可見脘腹脹滿，嘔惡納呆，大便稀溏，尿多濁沫等。

中焦病證是疾病中期階段，病機(jī)總的特點是邪氣較盛，正氣不衰，邪正雙方斗爭較為劇烈，尤以上焦熱化證傳入中焦，或外感熱邪、濕熱之邪直犯中焦者，證見中焦熱化證、濕熱證或痰熱者之邪正相爭為甚，故可通過“實者瀉之”而解；其中焦?jié)窈C或下焦之水濕溺毒犯及中焦則多表現(xiàn)為正虛邪實之虛實夾雜證，則治療較難。

2.2.1中焦熱化證

（1）中焦熱熾證：

主證：壯熱，汗出，心煩面赤，口渴引飲，尿多濁沫，苔黃燥，脈洪大而數(shù)。

治則：辛寒清氣。

方藥：白虎湯加減。

（2）中焦熱結(jié)證：

主證：大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，腹部硬滿疼痛，日晡潮熱，或有譫語，苔黃黑而燥，脈沉實有力。

治則：通腑瀉熱。

方藥：大承氣湯加減。

（3）中焦?jié)駸嶙C：

主證：胸脘煩悶，肢體腫重，口苦口粘，渴飲不多，大便粘滯 ，尿多濁沫， 舌質(zhì)紅，苔黃膩、脈滑數(shù)或濡數(shù)。

治則：燥濕瀉熱。

方藥：王氏連樸飲加減。如伴有脘腹痞滿，惡心嘔逆，便溏不爽，色黃如醬，舌苔黃濁等為中焦?jié)駸釖稖C，治以導(dǎo)滯通便 ，清化濕熱，方以枳實導(dǎo)滯湯加減。

（4）中焦痰熱證：

主證：脘腹痞滿，納呆泛惡，口苦口粘，嘔吐痰涎，大便粘滯，尿多濁沫，舌胖苔膩，脈滑數(shù)或弦滑。

治則：清化痰熱，和胃止嘔。

方藥：黃連溫膽湯加減。

2.2.1中焦寒化證

（1）中焦寒濕證：

主證：腹?jié)M時痛，瀉利納差，四肢不溫，下肢水腫，尿有濁沫，舌淡苔白，脈沉遲無力。

治則：溫中散寒，健脾利水。

方藥：理中湯合五苓湯加減。

2.3下焦證候：

下焦證候見于腎病中、后期。以下焦腎 為病變中心而涉及膀胱、大腸、小腸等。腎藏真陰而寓元陽，故為水火之宅，三焦水火之源；腎司二便，小腸之受盛化物、泌別清濁，大腸之傳化糟粕，膀胱藏津排尿皆由腎之氣化功能來主宰。邪犯下焦，可從水化寒，也可從火化熱，二者均可影響腎之氣化功能，在腎臟病臨床上多表現(xiàn)為尿少、尿閉，夜尿頻多，尿多濁沫和溺毒內(nèi)聚等。

腎臟病之下焦病證的病機(jī)特點表現(xiàn)為正虛較重，邪實亦甚。此階段其正虛表現(xiàn)為水火失調(diào)更加明顯，除水虧火旺和水盛火衰外，還常出現(xiàn)水火俱衰的病理變化。邪實表現(xiàn)為既有上、中二焦內(nèi)陷深入之邪，又可見下焦水火失調(diào)，腎之氣化失常而次生之邪，如水濕、溺毒等。

病在下焦又可新感外邪，而導(dǎo)致上、下焦合病，或上、中、下焦合?。灰嗫梢娤陆怪疂?、溺毒凌心射肺而出現(xiàn)咳喘、心悸之上焦病證；中亂脾胃而出現(xiàn)納呆、嘔惡之中焦病證。

2.3.1下焦熱化證 ：

（1）下焦水熱互結(jié)證：

主證：心煩不眠，手足心熱，肢體水腫，小便不利，肉眼或鏡下血尿或尿有濁沫，舌質(zhì)紅，苔薄略滑、脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。

治則：滋陰清熱利水。

方藥：豬苓湯加減。

（2）下焦水熱瘀互結(jié)證：

主證：小便不利，少腹急結(jié)或墜脹，尿道灼痛，肉眼或鏡下血尿或尿有濁沫，舌質(zhì)暗紅，苔黃微膩，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

治則：滋陰清熱，化瘀利水。

方藥：六味地黃湯合蒲灰散加減。

（3）下焦虛熱動風(fēng)證：

主證：低熱盜汗，五心煩熱，口干咽燥，頭暈?zāi)垦?，心中悸動，手指蠕動，甚或瘛疭，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。

治則：滋陰清熱熄風(fēng)。

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

（4）下焦水虧火旺證：

主證：潮熱汗出或有盜汗，手足心熱或五心煩熱，口干咽燥，大便干結(jié)，舌質(zhì)瘦紅有裂紋，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。

治則：滋陰清熱。

方藥：知柏地黃湯加減。

2.3.2下焦寒化證

（1）下焦水寒互結(jié)證：

主證：畏寒肢冷，腰膝怕冷，小便不利，面肢水腫，眩暈心悸，尿多濁沫， 舌質(zhì)淡，苔白滑、脈沉遲或沉緊。

治則：溫陽散寒利水。

方藥：真武湯加減。

（2）下焦火衰水盛證：

主證：畏寒肢冷，腰膝怕冷，小便清長，夜尿頻多，尿多濁沫， 舌質(zhì)淡，苔白滑、脈沉遲或沉緊。

治則：溫陽散寒。

方藥：金匱腎氣丸加減。