糖尿病的經(jīng)方辨治思路

       糖尿病屬中醫(yī)消渴病的范疇，但消渴病不僅僅是指糖尿病，西醫(yī)的垂體瘤、尿崩癥、甲亢及內分泌病癥的某一階段等病癥也屬于消渴病的范疇。

       糖尿病癥狀涉及多個臟腑以及陰陽營衛(wèi)氣血，多屬于虛實夾雜、寒熱錯雜之證。

（1）病機層次簡析

虛：

        早期（血糖值≥6.1 mmol/L≤9mmol/L），包括糖尿病前期（葡萄糖調節(jié)受損的兩個層次：IFG，即空腹血糖調節(jié)受損；IGT，即糖耐量減低），此期可無癥狀，病機以胃虛（胃虛寒、胃津虛）、營衛(wèi)郁滯、津虛血弱多見。

        中、晚期（血糖值＞9mmol/L），包括發(fā)生了糖尿病急慢性并發(fā)癥，此期可有多飲、多尿、多食，消瘦，以及合并心、腦、腎、眼及神經(jīng)病變等并發(fā)癥的癥狀群。病機以津虛血弱、胃虛與腎氣虛（真陽、真陰虧虛）營衛(wèi)郁滯、津虛血弱并存多見。

     《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”， 《素問陰陽別論》“二陽結謂之消”《素問集注》釋曰：“二陽，陽明胃氣也。消，消渴也?！薄睹}經(jīng)》：“消中脾胃虛，口干饒飲水，多食亦肌虛?！睆堝a純《醫(yī)學衷中參西錄》“消渴一證，皆起于中焦而及于上下?！?/p>

實：

        氣機郁滯，痰飲，脂濁，瘀血，營衛(wèi)郁滯，衛(wèi)虛營弱。

痰飲，脂濁：

        飲食不合理。過食肉類等油膩，多吃零食，多吃甜食，多喝可樂等飲料及咖啡，夜餐豐盛，損傷胃氣，吸納運化失職，膏脂代謝失常是為濁邪，不被臟腑組織利用的血糖是為濁毒，濁邪濁毒蘊積體內，積熱內蘊，消谷耗津，發(fā)為消渴（血糖升高）。

      《素問·奇病論》論消渴病因病機：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《素問·通評虛實論》：“消癉……肥貴人膏粱之疾也”。

氣機郁滯：

        工作和生活壓力、社會競爭的壓力、人際關系的壓力等長期過度，情志失調、精神刺激（生氣郁悶郁怒焦慮）所致氣機郁結，郁而化火，損耗津血，發(fā)為消渴（血糖升高）。

      《靈樞·五變》：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案·三消》：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病?！?/p>

瘀血：

        肥胖少動，或因職業(yè)工作所限，終日伏案，多坐少走，人體氣機失于疏暢，氣郁則血流不暢，久而成瘀；瘀血久之化熱傷津，發(fā)為消渴。

營衛(wèi)郁滯：

        津（衛(wèi)氣）血（營血）同源，津虧又可致營血少，津血輸布不利，膏脂轉化利用不及，以致生多用少，沉積體內，濁邪濁毒浸淫血中，營衛(wèi)瘀阻（血糖升高）。

病機演變：

        胃虛——胃虛與腎氣虛——營衛(wèi)郁阻——衛(wèi)虛營弱——陰陽俱虛

（2）用方基本思路

糖尿病初期主癥：

        或口干口渴，飲水多，或口苦咽干，或尿頻量多，或頭懵不適，或精神不振，肢體困懶，或耐力減弱，或心煩焦慮，或莫名火起易發(fā)脾氣，或納差，或易饑多食，或易出虛汗，或皮膚干燥，或腹瀉，或便秘，或陽痿早泄等等?；驘o任何不適癥狀（只能從舌脈等體征來辨）。

辨證用方思路：

        初期多見陽明病、少陽病、少陽陽明合病，陽明太陰合病。病機關鍵在于胃虛津傷，營衛(wèi)郁滯，營弱衛(wèi)虛。常用小柴胡湯，柴胡去半夏加括樓根湯，《千金》竹葉前胡湯，《千金》黃芪竹葉湯，梔子類方，如梔子甘草豉湯、枳實梔子豉湯等。

糖尿病中、晚期主癥：

        或口干口渴舌燥，飲水多，或口苦咽干，或尿頻量多，或消瘦較快，或盜汗，或自汗多，或創(chuàng)傷潰瘍久不愈合，或頭暈心慌胸悶不適，或腰膝酸軟，或神疲懶動，但欲寐，或四肢乏力，或皮膚干燥瘙癢，肌膚甲錯，或肢體麻木，或視物昏花，或納差腹脹，或腹瀉，或便秘，或畏寒，四肢不溫，或水腫，或陽痿早泄等等。

辨證用方思路：

        中、晚期多見陽明太陰合病、少陽陽明少陰太陰合病，厥陰病。病機關鍵在于胃虛津傷，真陽虧虛，營衛(wèi)郁滯，營弱衛(wèi)虛。常用大陰旦湯，柴胡桂枝干姜湯，柴胡去半夏加括樓根湯，烏梅丸，四逆湯，當歸四逆湯，甘草瀉心湯，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、茯苓四逆湯、大玄武湯、《千金》萸黃前胡湯，《千金》黃芪竹葉湯等。

我在臨證辨治糖尿病時，明辨六經(jīng)，細析病機層次，考量證候傳變趨勢，精準選用上述純經(jīng)方，療效大都非常明顯，既能降低血糖指標，又能改善患者癥狀和體質。