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梁彰茨男1985年7月生，2015年1月30日初診。 主訴：乏力、身目黃染、尿黃1周。 現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)乙肝攜帶十余年，期間未予以診療。1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，后逐漸出現(xiàn)尿黃、皮膚黃，并雙目黃染，納差，厭油膩，無惡心嘔吐的。后身目黃染逐漸加重，為進一步診療來我院就診。見身目重度黃染，納差，厭油膩，乏力，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹脹腹痛，小便黃如濃茶色，大便黏膩，1次/日。 體格檢查：皮膚、鞏膜重度黃染，腹平軟、無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛無，Murphy's征陰性，舌紅，可見瘀斑，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦數(shù)。 中醫(yī)診斷：1.黃疸-急黃（肝膽濕熱、熱毒熾盛）。2.膽脹（肝膽濕熱）。 西醫(yī)診斷：1.病毒性肝炎（乙型）慢性（重度）。2.肝膽道感染。3.慢性膽囊炎。 治法：清利濕熱，兼疏肝、行氣、活血。 處方：柴胡12克，枳殼12克，白芍15克，半夏15克，茵陳90克，梔子15克，大黃15克，虎杖60克，丹參30克，角刺15克，蜈蚣2條，水蛭3克，郁金60克，魚腥草60克，炙甘草12克。 復(fù)診：兩周后患者身目黃染仍較明顯，尿黃如濃茶，余無不適，納寐可，大便通暢，1~2次/日，黃色成形軟便。查體同前，舌尖紅，邊有齒痕，苔薄白稍膩。復(fù)查血常規(guī)、凝血基本正常。黃疸消退不明顯，故中藥在前方基礎(chǔ)上改茵陳90克，加虎杖30克，以加強利膽退黃，清熱利濕。 兩周后患者身目黃減輕，尿黃明顯。查體：皮膚、鞏膜中度黃染，腹平軟、無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛無，Murphy's征陰性，舌淡紅，可見瘀斑，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。復(fù)查血常規(guī)、凝血基本正常；患者膽紅素明顯下降，病情處于恢復(fù)期。中藥守前方。 兩周后患者身目黃染明顯減輕，尿黃，尿量可，大便1~2次/日，黃色成形軟便。查體：T：36.8℃，P：72次/分，皮膚、鞏膜中度黃染，咽部充血（++），扁桃體無腫大，心肺陰，未聞及明顯干濕性羅音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。舌紅，苔白厚膩，脈弦?；颊吣懠t素持續(xù)減退，提示病情明顯好轉(zhuǎn)。 心得體會：慢性乙型病毒性肝炎重度病人須警惕向重型肝炎進展，多以清下法頓挫病情，但不可過用清下法。本例患者雖熱毒之象甚，但同時存在血瘀脾虛，肝脾不和之象。在于以清熱利濕解毒之清下法及疏利肝膽之和法后，使患者病情得以扭轉(zhuǎn)。 慢性乙型重型肝炎的基本病機為濕熱疫毒為患，參照葉天士溫病條辨，按照衛(wèi)氣營血辨證，對于病程過程當(dāng)中出現(xiàn)的兼證，適當(dāng)在主方中進行增減變化。該患者雖存在濕熱疫毒，但兼有虛證，用藥不可拘泥于方案中的清下之法，需顧護患者脾胃之氣，避免過于苦寒，傷及脾陽。(楊宏志 戴敏)
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