病例分享 | 踝骨骨折專題 | Pilon骨折

尋夢r6t1pfuuld 2016-12-07

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Pilon骨折

病例提供者：西創(chuàng)傷骨科袁志羅鳴

患者情況

男性，25歲，主訴：車禍致左踝腫痛17小時。

局部檢查

左踝部腫脹嚴重，張力水皰，畸形，異常動度，活動受限，足踝部感覺及末梢血運正常。

影像結果

術前X片

術前CT（橫切）

術前CT（縱切）

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診斷分型？

左脛腓骨遠端骨折（AO：43-B3）

或：左側Pilon骨折(III型）

手術方案？

1）前外側入路，顯露腓骨骨折及脛骨前外側骨塊；

2）對腓骨骨折開放復位，外側鋼板內固定；

3）對脛骨前外側骨塊開放復位，克氏針臨時固定；

4）后內側入路，顯露脛骨后側骨塊及內踝；

5）對脛骨后側骨塊開放復位，后側支撐鋼板保護固定，同時通過其螺釘將脛骨前外側骨塊固；

6）對內踝開放復位，用2枚加壓螺釘加壓固定。

術后切口

后內側切口

前外側切口

術后影像

術后X線片

術后CT片

術后1年隨訪

Pilon骨折相關回顧

1. pilon骨折概念：涉及負重關節(jié)面的脛骨遠端骨折，又稱脛骨穹隆部骨折。

1911年Destotti命名為“pilon”（搗藥杵臼）

1950年Bonin命名為“platfond”（天花板）

2. pilon骨折AO 分類（1991）

脛骨遠端骨折AO 分類中的43-B3或C1-3型均為pilon骨折。

注意：

脛骨三踝骨折在AO 分類中，其編號為44；

脛骨遠端骨折在AO分類中，其編號為43。

3. Pilon骨折特點：

1）脛骨踝部關節(jié)并干骺端骨折；

2）骨折粉碎、不穩(wěn)定、有嵌插；

3）關節(jié)軟骨損傷、表面不平；

4）可涉及內、外、后踝骨折（75%～85%并腓骨骨折）；

5）發(fā)病率：占脛骨骨折的 3%～10%；

6）常為高能量損傷：

1/3～1/2伴其它部位骨折或臟器損傷，10%～30%為開放骨折，皮膚脫套或碾壓；

7）治療復雜，并發(fā)癥多：

軟組織壞死、感染、骨不連、畸形愈合、創(chuàng)傷后關節(jié)炎。

4. 治療原則和方法：

1）腓骨復位鋼板固定

2）脛骨關節(jié)面解剖復位

3）植骨填塞空腔、維持復位

4）支撐鋼板保護固定

專家點評

點評專家：袁志、王春生、李軍（唐都）

點評意見記錄整理：袁志、羅鳴

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點評要點

Pilon骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科領域較有挑戰(zhàn)性的難題。其難點主要有2個：一是局部軟組織保護；二是關節(jié)內粉碎骨折的復位及固定。

1、局部軟組織的保護：

1）手術時機：（1）若病人就診及時，在局部腫脹之前急診手術，越早越好；（2）大多數情況下，病人來到醫(yī)院較晚，局部腫脹明顯，暫時不能急于手術，采取必要的措施讓其消腫，待其腫脹明顯消退后，才能手術，一般需在傷后1-2周。

2）局部軟組織腫脹處理：（1）患肢抬高，早期冷敷，給予消腫藥物（甘露醇或皂甙鈉）。（2）制動：因為局部腫脹，一般情況下，不用石膏、支具制動，而行跟骨牽引；骨折移位嚴重并頂壓皮膚，可先行簡單手法或微創(chuàng)復位，解除壓迫后，再行跟骨牽引，或用外架在撐開張力下臨時固定。

3）手術切口壞死的預防：（1）注意2個切口的間距要大于7cm，以確保切口間皮膚不壞死。（2）盡量采用2個切口完成骨折復位及固定，采用3個切口一定要慎重。（3）縫合傷口時，不能張力過大勉強硬縫，這時，可酌情保留一個有肌肉覆蓋的傷口，用VSD覆蓋，留待二期縫合。

2、關節(jié)內粉碎骨折的復位及固定

1）手術切口的選擇和設計：它主要由皮膚條件及骨折情況所決定，前者已述，不再贅述，后者主要考慮如何能良好顯露、方便骨折復位及安放鋼板固定。因此明確骨折具體情況對手術切口的選擇和設計至關重要，一定要認真閱讀骨折的三維CT非常必要，如果有條件，最好做出三D打印骨折模型，充分做好術前計劃。以本例為例，其骨折情況如下：腓骨干中下段骨折及脛骨較大后踝骨塊，均需鋼板固定；內踝及前外踝骨塊較小，可用螺釘固定。選擇前外側切口，顯露、復位、固定腓骨干骨折及前外踝骨塊；再選后內側切口，顯露、復位、固定較大后踝骨塊及內踝骨塊。

2）骨折的復位及固定方法：以本例為例，先行腓骨干骨折復位鋼板固定。再將較大的后踝骨塊復位，臨時固定；再將前外踝小骨塊掀開，將其內部塌陷關節(jié)面骨折塊以距骨上關節(jié)面為模板復位，缺損處植骨填塞維持復位，再將前外踝小骨塊扣回，臨時固定；于脛骨后側上B型薄鋼板支撐固定后踝骨塊，并通過該鋼板的螺釘同時固定前外踝小骨塊。最后將內踝用螺釘固定。

提問:什么叫B型薄鋼板？該病例的后側鋼板是否太短了，鋼板近端應該超過骨折線3個螺釘吧？

解答：這是一個非常好的問題。這是根據骨折AO分型命名，長骨兩端骨折（除股骨及肱骨近端外）一般分為ABC三型，A型為關節(jié)外骨折；B型為部分關節(jié)內骨折，是指至少有部分關節(jié)面與骨干相連；C型是完全關節(jié)內骨折，是指沒有任何關節(jié)面與骨干相連。其中AC型與骨干骨折一樣為主干完全斷裂，需要足夠強度的較厚鋼板保護固定；B型主干不全斷裂，部分主干保留，不需要足夠強度的較厚鋼板保護固定，可用較薄鋼板支撐固定，主要起防止骨塊滑移支撐作用。國際上施樂輝公司已生產出此類鋼板，命名為B型鋼板。

該病例是較早期病例，當時尚無較專業(yè)的脛骨遠端后側B型鋼板，所以用橈骨遠端鋼板代替，但道理是一樣的。對于除股骨和肱骨近端骨折以外的長骨關節(jié)周圍B型骨折，可用1塊B型鋼板支撐固定；對于其C型骨折可用2塊以上B型鋼板聯合固定。B型鋼板固定要求與長骨骨干鋼板固定要求有所不同，不是堅強的保護固定，而是防止斜行骨折塊滑移支撐固定，因此B型鋼板骨干側不必如骨干鋼板那樣要求超過骨折線3個螺釘。

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