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有一種疾病和肺動脈高壓極易混淆，且患者常在診斷數(shù)月后死亡。這么兇險隱匿的疾病，究竟是誰？ 作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院 范則楊 來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 病例來了： 69歲老年男性，呼吸困難伴乏力1年，既往高血壓、冠心病PCI術(shù)后，吸煙史。 來看輔助檢查結(jié)果：  ?。c擊圖片可放大查看） 綜合胸片、心電圖及尸檢結(jié)果，可以考慮患者存在肺動脈高壓，那么，究竟是什么引起該患者肺動脈高壓？為何患者雙肺可出現(xiàn)這樣的表現(xiàn)？ 從各項檢查結(jié)果來看，患者心電圖（A）提示輕度左心室肥大及右房擴大，胸部X線(B、C)提示心影增大，肺動脈段彭隆，可見多發(fā)網(wǎng)格樣改變及Kerly B線。超聲心動提示左室功能正常，右心室擴大，左心充盈壓升高，右心導(dǎo)管提示肺動脈壓升高（53mmHg），但PAWP不高（19mmHg）?；颊逥LCO為43%，未見肺部阻塞性或限制性通氣障礙。 患者初步判斷為2型肺動脈高壓，予磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非治療，但2年后患者因右心衰竭死亡。尸檢提示心臟增大，心腔擴張，右心室壁厚度正常上限（0.5cm），肺部活檢提示鏡下可見多發(fā)毛細(xì)血管增多，被血細(xì)胞浸潤，肺小動脈肌化。 綜上，我們考慮患者診斷是PCH(肺毛細(xì)血管瘤病Pulmonary capillary hemangiomatosis)。 閱讀前，你需要了解 1.相關(guān)疾病的縮寫  2.什么是PVOD/PCH？ PVOD(肺靜脈閉塞病) 及PCH（肺毛細(xì)血管瘤?。巧僖姷姆尾考膊?。兩種疾病好發(fā)于年輕人，均表現(xiàn)為進行性的呼吸困難和疲倦，可有咯血及血胸。進展期均可出現(xiàn)右心衰竭的癥狀，因此這兩種疾病臨床上很難與肺動脈高壓鑒別，診斷困擾影著臨床醫(yī)生、影像醫(yī)生、病理醫(yī)生。這兩種病預(yù)后很差，根本治療需要肺移植，患者常在診斷數(shù)月后死亡。 3.如何分型？ 目前，主流的肺高壓血癥（Pulmonary Hypertension）分型是依據(jù)2008年的Dana Point分型，如下： 1.肺動脈高壓（PAH） 1.1特發(fā)性肺動脈高壓 1.2家族性 1.3藥物或毒物性 1.4合并相關(guān)疾病的肺動脈高壓 1.5新生兒持續(xù)性肺動脈高壓 1'.肺靜脈閉塞癥（PVOD）以及肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥（PCH）（本期內(nèi)容） 2.左心疾病導(dǎo)致的肺動脈高壓 3.肺部疾病或缺氧導(dǎo)致的肺動脈高壓 4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 5.不明多因素導(dǎo)致的肺動脈高壓 可以看到，肺靜脈閉塞癥（PVOD）以及肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥（PCH）被單獨歸為1'類，本文介紹這兩種比較少見難治的肺動脈高壓疾病，這兩種疾病約占初診為特發(fā)性肺動脈高壓的5%-10%。 PVOD/PCH是如何形成的？ 下圖顯示正常的結(jié)構(gòu)及PVOD/PCH異常的表現(xiàn)。  上圖是正常次級肺小葉及小葉間隔圖示：藍(lán)色的肺動脈進入肺泡壁內(nèi)的毛細(xì)血管網(wǎng)，獲得氧氣后，血液匯入小葉間隔內(nèi)的肺靜脈（紅色）。另可見小葉間隔內(nèi)的淋巴網(wǎng)（黃色）及小葉間隔（粉色）。  PVOD示意圖，小葉內(nèi)的肺靜脈（紅色）閉塞，毛細(xì)血管網(wǎng)淤血擴張，形成多發(fā)血管環(huán)路，淋巴網(wǎng)擴張（黃色），小葉間隔水腫（粉色）。  PCH示意圖，可見廣泛的毛細(xì)血管增生，但肺靜脈及小葉間隔無明顯改變。 兩種疾病的血流動力學(xué)改變 PVOD及PCH最突出的血流動力學(xué)改變是肺動脈壓升高，但肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）不高。肺動脈壓升高是因為PVOD導(dǎo)致肺靜脈閉塞，PCH導(dǎo)致毛細(xì)血管床壓力增高，傳導(dǎo)到肺動脈導(dǎo)致的。  PVOD及PCH病變部位示意圖：藍(lán)色的是肺動脈，紅色的是肺靜脈，中間是毛細(xì)血管，病變部位在肺毛細(xì)血管（PCH）及小靜脈（PVOD）。  肺毛細(xì)血管楔壓測量示意圖 但患者進行肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）測量，結(jié)果不高是最難理解的。我們還是以示意圖解釋，如上圖，PCWP測量方法，測量時時導(dǎo)管依次通過腔靜脈、右房、右室而進入肺動脈，可以測量肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)。  PCWP測量示意圖 如上圖，PVOD及PCH的患者主要累及細(xì)小的肺靜脈和毛細(xì)血管，導(dǎo)致了該區(qū)域毛細(xì)血管壓（Pc）和小靜脈壓(Pv)升高，從而導(dǎo)致了前毛細(xì)血管壓升高(Pa)。 但PCWP反應(yīng)的是相對大的肺靜脈壓，原因是嵌頓到肺動脈末端的球囊（球囊1）反應(yīng)的實際是與其直徑相似的肺靜脈壓（圖中球囊2），因此，PCWP實際是測量的肺動脈末端壓力，在PVOD及PCH中不高。 但肺靜脈梗阻或者狹窄性的疾?。ㄗ笮姆空骋毫?、二尖瓣狹窄、左心衰）患者肺靜脈壓增高，PCWP是增高的，可以用來鑒別。 PVOD有哪些表現(xiàn)？ 1.PVOD胸片表現(xiàn)： 肺動脈段膨隆及葉間裂增寬，KerleyB線提示肺動脈高壓及肺淤血。可以出現(xiàn)胸腔積液及因為間質(zhì)出血、肺水腫及肺梗死導(dǎo)致的多發(fā)空洞。  上圖可見正常的心影，但是出現(xiàn)多發(fā)間隔線，雙下肺為主，右圖可見放大顯示。  上圖示56歲女性，PVOD患者，患者胸片提示右下肺野數(shù)個短小KerleyB線，軸位CT提示右肺下葉光滑的小葉間隔增厚及散在的磨玻璃密度灶。 2.PVOD 的CT表現(xiàn)： CT可以看到肺動脈增寬，光滑增厚的葉間隔，散在、隨機分布、模糊的磨玻璃密度及小葉核心結(jié)節(jié)。CT上肺動脈主干增寬，右心肥大的表現(xiàn)，可以和肺心病表現(xiàn)類似。但PVOD和PCH患者左心房和左心室一般無明顯改變。  肺底可見多發(fā)胸膜下線及磨玻璃密度結(jié)節(jié)灶，肺動脈相對支氣管增粗，但肺靜脈管徑性對正常。 3.PVOD的病理改變： PVOD的改變主要在肺靜脈。上圖HE染色，可見肺泡壁間質(zhì)纖維和淋巴浸潤，圍繞在閉塞的肺靜脈旁（粗箭頭），肺泡內(nèi)可見多發(fā)陳舊出血（細(xì)箭頭）。 PCH有哪些表現(xiàn)？ PCH的胸片表現(xiàn)可提示肺動脈高壓，伴隨雙肺彌漫網(wǎng)址結(jié)節(jié)影或微結(jié)節(jié)，和PVOD無明顯區(qū)別，但是PCH患者小葉間隔增厚和胸腔積液較少見。 上圖為22歲PCH患者，后前位胸片可見肺動脈增寬，及雙肺下野散在的模糊結(jié)節(jié)影。 上圖為該患者軸位CT可見磨玻璃密度結(jié)節(jié)灶，邊界清楚。尸檢可見臟層胸膜多發(fā)瘀點樣結(jié)節(jié)，即PCH的毛細(xì)血管瘤樣改變。PCH的特征性組織學(xué)改變?yōu)榉闻荼诿?xì)血管增生！右下圖是HE染色和電鏡結(jié)果，可見多發(fā)分散的實質(zhì)結(jié)節(jié)。 上圖為27歲PCH患者，冠狀位CT可見彌漫，邊界不規(guī)則的磨玻璃結(jié)節(jié)，未見明顯小葉間隔增厚。尸檢可見多發(fā)實質(zhì)結(jié)節(jié)，提示出血。 如何鑒別？ 鑒別診斷：PVOD、PCH有一些鑒別要點，PVOD的小葉間隔增厚更多見，PCH可以無小葉間隔增厚，同時磨玻璃密度結(jié)節(jié)邊界較清。 影像學(xué)可以用于鑒別肺動脈高壓和PVOD/PCH，PVOD和PCH可以見到光滑的小葉間隔，散在磨玻璃結(jié)節(jié)，胸腔積液。而肺動脈高壓是毛細(xì)血管前的改變，一般不導(dǎo)致小葉間隔增厚，而PVOD、PCH是毛細(xì)血管及后毛細(xì)血管病變導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓升高，從而導(dǎo)致小葉間增厚。原發(fā)性肺動脈高壓可產(chǎn)生肺外周血管稀疏，血栓栓塞性肺動脈高壓可產(chǎn)生馬賽克灌注，但不會產(chǎn)生小葉間隔增厚。 其他疾病，如縱膈纖維化、左心房粘液瘤、二尖瓣狹窄、左心衰，可有肺靜脈擴張、小葉間隔增厚及磨玻璃結(jié)節(jié)，但這些疾病可以有特征性改變，如縱膈鈣化，左心房充盈缺損，左心室流出道擴張等。 總結(jié)： 1.PVOD和PCH臨床上很難與原發(fā)肺動脈高壓(PPH)或者慢性血栓栓塞性肺動脈高壓區(qū)分； 2.而且肺動脈高壓進行血管擴張治療時，肺靜脈閉塞或者毛細(xì)血管瘤的病理改變無法改善，單純擴展肺動脈可導(dǎo)致肺進一步水腫，加重病情； 3.懷疑肺動脈高壓的患者進行血管擴張治療前，推薦首先進行HRCT以除外PVOD或PCH； 4.最新研究顯示EIF2AK4基因突變?yōu)槌Ｈ旧w隱性遺傳，可導(dǎo)致PVOD、PCH。 參考文獻： · Chaisson N F, Dodson M W, Elliott C G. Pulmonary CapillaryHemangiomatosis and Pulmonary Veno-occlusive Disease.[J]. Clinics in ChestMedicine, 2016, 37(3):523-534. · Montani D, Dorfmuller P, Maitre S, et al. [Pulmonary veno-occlusivedisease and pulmonary capillary hemangiomatosis].[J]. Presse Médicale, 2010,39(1):134-43. · Kothari S S, Jagia P, Gupta A, et al. Pulmonary CapillaryHemangiomatosis[J]. Circulation, 2009, 120(4):352-354. · Miura A, Nakamura K, Kusano K F, et al. Three-dimensional structureof pulmonary capillary vessels in patients with pulmonary hypertension.[J].Circulation, 2010, 121(19):2151-3. |
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