【每日一誦】傷寒論第76條

醫(yī)貴仁心 2016-11-25

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第76條

發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。

上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服。得吐者，止后服。

上三味，以水四升。先煮梔子甘草取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止后服。

上三味，以水四升。先煮梔子生姜取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。得吐者，止后服。

導(dǎo)讀：歷代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

發(fā)汗后，水藥不得入口，為之吐逆。發(fā)汗亡陽，胃中虛冷也。若更發(fā)汗，則愈損陽氣，胃氣大虛，故吐下不止。

發(fā)汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中，謂之虛煩者熱也，胸中煩熱郁悶而不得發(fā)散者是也。熱氣伏于里者，則喜睡，今熱氣浮于上，煩擾陽氣，故不得眠。心惡熱，熱甚則必神昏，是以劇者反復(fù)顛倒而不安，心中懊而憒悶。懊者，俗謂鶻突是也?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶其高者因而越之。與梔子豉湯以吐胸中之邪。

少氣者，熱傷氣也，加甘草以益氣；嘔者，熱煩而氣逆也，加生姜以散氣。少氣，則氣為熱搏散而不收者，甘以補之可也；嘔，則氣為熱搏逆而不散者，辛以散之可也。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

此承上條誤而又誤，必變而成逆也。胃中虛冷，本因誤汗，水藥不得入口，入口即吐而為逆也。若更發(fā)其汗，則胃逆益甚，不能司納，不特水藥入口方吐，且必無時而不吐逆也。

未經(jīng)汗吐下之煩多屬熱，謂之熱煩；已經(jīng)汗吐下之煩多屬虛，謂之虛煩。不得眠者，煩不能臥也。若劇者，較煩尤甚，必反復(fù)顛倒，心中懊也。煩，心煩也。躁，身躁也。身之反復(fù)顛倒，則謂之躁無寧時，三陰死證也。心之反復(fù)顛倒，則謂之懊，三陽熱證也。懊者，即心中欲吐不吐，煩擾不寧之象也。因汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中所致。既無可汗之表，又無可下之里，故用梔子豉湯，順其勢以涌其熱，自可愈也。有前證若更加少氣者，是熱傷其氣也，加甘草以扶之；若嘔者，是熱迫其飲也，加生姜以散之。

方有執(zhí)曰：虛煩不得眠者，大邪乍退，正氣暴虛，余熱悶亂，胃中不和也。劇，極也。反復(fù)顛倒，心中懊者，胸膈壅滯，不得舒快也。所以用梔子豉湯，高者因而越之之法也。

程應(yīng)旄曰：發(fā)汗后見此者，由未汗之先，其人已是中虛而寒，故一誤不堪再誤也。

發(fā)汗若吐若下，或胸中窒，或虛煩不得眠，或反復(fù)顛倒，心中懊，皆屬三法后，遺熱壅遏在上，客于心胸，是以擾亂不寧也。并非汗不出之煩躁，大青龍無所用，諸法亦無所用，惟宜以梔子豉湯主之。蓋梔子氣味輕越，合以香豉能化濁為清，但使涌去客邪，則氣升液化，而郁悶得舒矣。

汪琥曰：虛煩證奚堪再吐，不知虛者正氣之虛，煩者邪氣之實，邪熱郁于胸中，是為邪實，吐證仍在，理宜更用吐法。所以「虛煩」二字，不可作真虛看，作汗、吐、下后暴虛看。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

陽重之人，大發(fā)其汗，有升無降，故水藥拒膈而不得入也。若認為中風之干嘔、傷寒之嘔逆，而更汗之，則吐不止，胃氣大傷矣。此熱在胃口，須用梔子湯、瓜蒂散，因其勢而吐之，亦通因通用法也。五苓散亦下劑，不可認為水逆而妄用之。

虛煩是陽明之壞病，便從梔子湯隨證治之，猶太陽壞病，多用桂枝湯加減也。以吐易溫針，以懊憹概憒憒、怵惕，可互文見意。梔豉湯本為治煩躁設(shè)，又可以治虛煩，以此知陽明之虛與太陽之虛不同，陽明之煩與太陽之煩有別矣。首句雖兼汗吐下，而大意單指下后言，以陽明病多誤在早下故也。反復(fù)顛倒四字，切肖不得眠之狀，為虛煩二字傳神。此火性搖動，心無依著故也。心居胃上，即陽明之表。凡心病皆陽明表邪，故制梔豉湯因而越之。蓋太陽之表，當汗而不當吐；陽明之表，當吐而不當汗；太陽之里，當利小便而不當下；陽明之里，當下而不當利小便。今人但知汗為解表，不知吐亦為解表，故于仲景大法中，但知汗下而遺其吐法耳。若少氣若嘔，又從虛煩中分出。煩必傷氣，加甘草以益氣；虛熱相摶，必欲嘔，加生姜以散邪。

清·黃元御《傷寒懸解》

汗出陽泄，土敗胃逆，水藥不得入口，是謂逆治。若更發(fā)汗，陽敗土崩，太陰吐利之證，必將俱作，無有止期矣。

發(fā)汗、吐、下，土敗胃逆，君火不降，故虛煩不得臥眠。劇則陳郁填塞，濁氣熏心，故反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯吐其瘀濁，則陽降而煩止矣。若少氣者，加甘草以益氣。若嘔者，加生姜以止逆也。

清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》

發(fā)汗后，陽氣外浮。不能消水，水入則吐，要惟大、小半夏湯，足以降逆而和胃。若胃中虛寒，則干姜甘草湯、吳茱萸湯皆可用之。此證忌更發(fā)汗，要無庸議。發(fā)汗則水氣隨陽熱而張發(fā)于上，吸胃中水液俱上傾吐，而不可止，此理可通者也。若淋巴管中水液既傷于汗，又傷于吐，陽氣獨張于上。而水液內(nèi)亡，豈有反病下利不止之理？蓋下利一證，必水濕有余之證也。然則此“下”字必傳寫之誤，當訂正之，毋以必不可通之說，貽仲師累。

發(fā)汗吐下后，津液消耗，在表之浮陽不收，在里之余熱不去，則郁結(jié)而生虛煩，甚則眠不得安心中懊喪，不能自言其說所苦。然究為病后余邪，故開表發(fā)汗，不待麻黃桂枝，但用香豉已足；清里不待葛根苓連，但用梔子已足，則表里余邪并去而虛煩愈矣。若夫無氣則加甘草，嘔則加生姜。其所以無氣、所以嘔者，正需研核而始見。四肢肌肉俱稟氣于胃，胃中少氣，則四肢為之無力，一身肌肉為之重滯，所謂無氣以動也。其病皆由汗吐下后，胃氣空虛，故于解表清里外，佐以補中之甘草。胃中膽汁上逆則嘔，濕邪入胃，胃不能受，則亦嘔。此證之嘔，要以汗吐下后，胃中虛寒，故于解表清里外加生姜以散其微寒，而其嘔亦止矣。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

前一部分論述發(fā)汗以后因損傷胃陽致水藥不得入口。

發(fā)汗以后，也有損傷了胃陽之氣的，導(dǎo)致水和藥都不得入口，就是水藥不得下咽，這就是治療之逆了。若更發(fā)汗，再給他發(fā)汗，就會吐下不止。脾胃虛寒更重，胃有寒則吐，脾有寒則瀉下。

后一部分是論述火證的證治。水證和火證，前后銜接，是本著連貫性、聯(lián)系性的目的來寫的。

我們歸納一下第76條以前的太陽病。一類是太陽表證，不是麻黃湯證就是桂枝湯證，治療以汗法為主。一類是邪氣傳里，傳到陽明可形成白虎湯證，傳到少陽可形成小柴胡湯證，本經(jīng)傳本腑可形成五苓散證。

梔子豉湯證不是傳經(jīng)，而是通過另一種途徑傳變，是邪氣由表傳到胸或上脘。邪氣傳里必先胸，太陽之氣受氣于胸中。關(guān)于這一點，我們在桂枝去芍藥湯證條已經(jīng)講過。

虛煩是證候名，是由太陽表邪傳變而來的。太陽病經(jīng)過一段時間的治療，也不外乎汗吐下法而已，如果邪氣已解，這個病就好了。如果在表的邪氣沒解，反而由表郁于心胸并化熱了，就會形成梔子豉湯證。為什么叫做虛煩？煩有兩種意義：其一，強調(diào)是熱邪為患，煩者熱也；其二，證候以煩為主。虛是和實做對比的。邪氣發(fā)煩有表里寒熱虛實之分。表熱郁于胸部，如果再和有形之物相凝結(jié)，就叫實煩，譬如大結(jié)胸證；如果沒有夾雜有形之物，就叫虛煩。虛字有鑒別診斷的意義。也有注家認為，這個病發(fā)生于汗吐下以后，正氣乍虛，熱邪未解，故稱虛煩。我認為這種看法不很貼切。

熱郁胸膈證以虛煩不得眠為主癥，嚴重的還會出現(xiàn)必反復(fù)顛倒，心中懊憹。不得眠和反復(fù)顛倒意思相近，但是后者強調(diào)翻來覆去，難以入睡，程度更重，其原因就是心中懊憹。懊憹念àonǎo，念àonóng也對。心里懊憹，憒憒然而有無可奈何之狀。劉河間的《傷寒直格》把這種感覺形容為像巴豆或者草烏頭中毒一樣，難受在里。

針對這種情況，就要清熱除煩，用梔子豉湯。方中梔子苦寒，能導(dǎo)心火以下行；體輕，又能寓宣于清。也就是說，梔子既能清內(nèi)熱，還能解火郁。豆豉解表宣熱，降利胃氣。相比而言，方中梔子主降，豆豉主宣，梔子降中有宣，豆豉宣中有降，得其陰陽寒熱升降的作用，才能散郁開結(jié)。也有注家認為，梔子色紅，豆豉色黑，取象比類，故梔子導(dǎo)火以下行，豆豉引陰氣以上升。同時，梔子體輕，有宣有透，清利濕熱的效果是很好的，如茵陳蒿湯中就用梔子利小便。

后世醫(yī)家繼承了《傷寒論》的用法，在治療心煩時用梔子而不用黃連、黃芩。例如，逍遙利脾而清肝，血虛骨蒸寒熱煩，如果出現(xiàn)心煩，要加梔子和牡丹皮。再如，越鞠丸治六般郁，氣血痰火濕食因，芎蒼香附兼梔曲，氣暢郁舒痛悶伸，針對火郁用梔子。

方后注有得吐者，止后服之句。如果理解成服后必吐，那么梔子豉湯就成吐劑了。根據(jù)我的臨床體會，服這個方有時候吐，有時侯不吐，得看具體情況。我治過一位王姓男子，20多歲，感冒發(fā)熱幾天后出現(xiàn)了心中懊憹，心煩，坐臥不寧。我去看的時候，他煩得厲害，脈很數(shù)，舌頭也很紅，還略有黃苔。我開了一個梔子豉湯，他服后當晚就吐了，然后就安然睡著了，脈象也不數(shù)了。這種吐就是正氣驅(qū)邪外出的表現(xiàn)。如果是在腸胃，往往是由大便瀉下而解，雖暴煩下利，日數(shù)十行，必自止。所以然者，以腐穢當去故也。如果也是煩郁，邪的勢力還比較輕，有的時候就不吐。

若少氣者，梔子甘草豉湯主之，熱邪胸中，必然傷氣，就會出現(xiàn)少氣。少氣和短氣不同，少氣是呼吸微弱，自覺氣不夠用；短氣是呼吸促迫，又有所阻隔。因此，少氣為虛，短氣為實。由于有火郁，故不能用人參、黃芪以補之，只能加甘草以緩之，兼能益氣，又不助煩熱。

若嘔者，梔子生姜豉湯主之，郁熱迫胃，胃氣上逆，就會作嘔。《醫(yī)宗金鑒》說過熱能迫胃飲而上逆。由于有火郁，故不能用燥烈之半夏，只能加生姜以降逆止嘔，兼散胃中的水飲。生姜與梔子相配，既能散火郁，散水飲，還能和胃健胃。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

“發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止”，這也是一條，以下另一條。這個說的水逆證，本來他是小便不利，那么里有停水的這種人，你發(fā)汗不行，那是誤治。發(fā)汗后，那么就得五苓散的這種水逆證，微熱、消渴，直門兒喝，他就“水藥不得入口，為逆”，這個所謂逆者就是施治造成的，就是我們治療給造成的逆證、逆治，由于逆治造成的，就是誤發(fā)了里有停水人的（汗）這種病。這樣你再發(fā)汗，越發(fā)汗表越不解，“若更發(fā)汗，必吐下不止”，你再發(fā)汗，激動這個里水，這個水不得出入，而上吐下瀉不止，所以這個逆證啊只能用五苓散之類的辦法，把水排出去就好了，你要再發(fā)汗，這個水上下而為上吐下瀉這種病。在這是給五苓散作總結(jié)，五苓散這樣很多了，水逆到這個地方，只是用五苓散。在有五苓散這個水逆證更不可發(fā)汗，發(fā)汗能為上吐下瀉這類的惡變，這個當醫(yī)者不得不知。

底下這個他又另起爐灶了，另講一個問題了，與上節(jié)是不相關(guān)的。底下講的是虛煩這類的病?！鞍l(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊儂，梔子豉湯主之；若少氣者。梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之”。他說也有這么一種病，在汗吐下之后，也發(fā)了汗了，也吃過吐藥了，吃過下藥了，那么這個人呢虛煩不得眠，這個虛煩不得眠不是真正虛了，雖然用過發(fā)汗、吐下藥之后，他比原來還發(fā)煩，這個發(fā)煩不是有實證，也吃過吐藥、下藥，沒有實質(zhì)的證候，表也沒有象我們說的麻黃湯那種表實證，也沒有，這個虛就是指著這個虛，不是一種實證的虛，可是這個拿著現(xiàn)在話說就是一種炎癥，發(fā)汗吐下之后遺熱不出，熱在里頭還有，那么這個人煩躁不得安眠，這個病很多呀，這種病一般說就是虛煩不得眠，要說厲害的話，必反覆顛倒，心中懊憹。反覆顛倒就是睡不著覺，翻轉(zhuǎn)不安啊，翻來覆去的，等他厲害的時候就是輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能安臥在床上，而心中懊憹，這個懊憹是煩躁劇烈的一個狀態(tài)。這個懊憹，煩惱謂之懊憹，說這個煩躁，人啊不可名狀，叫心中懊憹。那么這都是這個熱沖擊人的腦子，影響心臟的這種情況，才能發(fā)生這一系列的毛病。

這都是熱，在中醫(yī)說是熱毒啊，雖然吃過發(fā)汗、吐下的藥了，但是這個熱還不盡，拿著現(xiàn)在話說就是里頭有炎癥，那么這得用梔子豉湯。梔子豉湯這個藥也是很常用的藥，它是以解煩為主，解煩去熱，不是真虛，真虛用不得苦寒藥啊，象咱們說那個虛勞那個虛，用這個藥不行?！叭羯贇庹摺?，所以這個熱盛啊人氣就短，內(nèi)經(jīng)說壯火食氣嘛，那么這個少氣也是呼吸短嘛，這個是一種急迫狀態(tài)，并不是真正的虛，為什么擱甘草啊，就是這個熱煩陷入急迫狀態(tài)，呼吸短促，這個在梔子豉湯中加入甘草就行了，甘草緩急迫嘛。同時這個甘草啊，多少都有點補益性，但是在本草上沒有這么說的，根據(jù)臨床上的應(yīng)用來看，它也多少有安中的意思，是甘藥都有補益作用，甘藥補脾胃?！叭魢I者”，就是上邊那個證候啊，我們還用梔子豉湯，但是要加生姜，生姜治嘔。這個梔子豉湯啊就是梔子、香豉這兩味藥，這個藥雖少，在臨床上應(yīng)用很多，凡是這個胸中啊說不上來的煩躁，大概都是梔子豉湯證較比多。這個方劑后面的注解有錯誤，他說是這兩味藥，“上二味，以水四升，先煮梔子得二升半；內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服。得吐者，止后服”，這錯的，這個梔子豉湯我常用，差不多用到這么大歲數(shù)，我一回也沒遇到吐的，沒有這個事，這個藥不吐。這都是這個書注家這么搞的這個。

瓜蒂散這個藥啊里面擱的豆豉，總是看瓜蒂散中有豆豉，梔子豉湯中也有豆豉，就尋思這個是吐藥，不對的。這個豆豉是個什么東西？它是大豆做的東西了，那個東西不能使著人吐啊，根本也不使著人吐啊。這個瓜蒂散涌吐的作用也不在豆豉。這個就是不經(jīng)臨床，這個臨床試驗，誰吃梔子豉湯吐啊，沒有一個，哪有這個事呀。而且這一段，文章你們看看，他說發(fā)汗吐下后，你還給吃吐藥啊，哪有這個事呀。這個本文，在發(fā)汗、吐下之后遺留下來的虛煩不得眠，你再給吃吐藥，哪有這么治療的？在這個文章上講也不行。那么在這個方劑本身，通過實踐，它也不吐。所以這個不是吐藥。這個書流傳時間比較長了，但是也沒有給它更正，這個決不通。梔子甘草豉湯，就是梔子豉湯加二兩甘草，也不吐，后面也是“溫進一服。得吐者，止后服”，也是錯的。后頭這個梔子生姜豉湯更錯，怎么說呢？梔子生姜豉湯本文明明這么說的，梔子生姜豉湯它治嘔，好嘛這個方子還吐哇，這不是瞎鬧嘛是不是。所以這個地方啊，講書人怎么能在這個地方講下去，我就納悶。它治嘔啊，怎么能吐啊，所以這是錯的。這個我們不要信這句話。那么方劑好明白，這個梔子和豉全是解煩去熱的藥，消煩，去熱，止煩。這個梔子豉湯是好藥，在臨床上最常用了，別看藥少。后頭的比較重要。

子恒試注

發(fā)本條可分為兩段，第一段“發(fā)汗后......必吐下不止”。發(fā)汗治療后，水和藥物均不能入口，入口則吐，是胃中陽氣受損，水飲內(nèi)停，胃氣上逆的表現(xiàn)，雖然癥狀類似于前文所述水逆之證，還需要根據(jù)其他情況辨證論治，如果再用發(fā)汗的方法，陽氣更損，水蓄更多，下注于腸，則下利和嘔吐并見且逐漸加重。

第二段“發(fā)汗吐下后......梔子生姜豉湯主之”。發(fā)汗、吐法、下法治療后，津液受損，陰虛則陽亢，虛火內(nèi)生，夾雜未清之余邪，郁在胸中，故稱虛煩，虛火擾心，就會出現(xiàn)心煩，難以入眠，嚴重的甚至翻來滾去，心中煩躁不安，治療主方選擇梔子豉湯。梔子可清心除煩，豆豉可宣發(fā)解郁除余邪。若同時伴有氣短的情況，說明汗吐下后，中氣受損，需加甘草以補虛，主方選擇梔子甘草豉湯；若同時伴有嘔吐的情況，說明有邪熱犯胃，胃氣不和而見嘔，加生姜以止嘔，主方選擇梔子生姜豉湯。

服用梔子豉湯會不會嘔吐？

可能跟邪氣的多少有關(guān)。梔子豉湯病機是虛火夾雜未解之邪氣，郁在胸中，若邪氣較重，借豆豉宣發(fā)之力而出，大概會出現(xiàn)藥后嘔吐的現(xiàn)象；如果是虛煩較重，邪氣較清，則藥后嘔吐的現(xiàn)象可能不會出現(xiàn)。

繼承和發(fā)揚中醫(yī)，是我們的責任！

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版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。