男性，56 歲，進行性雙上肢無力 6 年。初始癥狀為右上臂無力，3 個月后出現(xiàn)左上臂無力，此后雙上臂無力逐漸加重伴肌肉萎縮、肉跳，不能抬高、梳頭，雙手尚可持物，無肢體麻木，無言語含糊。既往史無特殊，父母身體健康，否認有遺傳病家族史。 

體格檢查：神清，言語清晰，對答切題，定向力、記憶力和計算力正常，無舌肌萎縮及紆顫，舌肌頂頰肌力 5，其余顱神經(jīng)未見陽性體征，頸軟，雙上臂和肩胛帶肌明顯萎縮，雙上肢可見束顫（視頻），雙側(cè)肩關節(jié)內(nèi)收、外展肌力 2 級，肘關節(jié)屈、伸肌力 3 級，雙上肢遠端肌力 4 級，雙下肢肌力 5 級，雙上肢肌張力減低，雙下肢肌張力正常，雙上肢腱反射對稱 +，雙下肢膝反射 ++，四肢深淺感覺檢查正常，雙側(cè) Hoffman 征陰性，雙側(cè)掌頜反射陰性，雙側(cè) Babinski 征、chaddock 征陰性。

定位診斷思路見下圖：

圖 1 定位診斷思路

病人血 CK 正常；神經(jīng)傳導測定提示雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導 CMAP 波幅降低，余上、下肢周圍神經(jīng)運動和感覺傳導均正常；針極肌電圖示雙上肢神經(jīng)源性損害（雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、伸指伸肌、小指展肌可見大量自發(fā)電位及高波幅、寬時限的 MUP）。根據(jù)患者肌電圖表現(xiàn)，考慮前角 / 前根可能性較大，但周圍神經(jīng)病變尚不能完全排除。定性診斷思路如下圖。

圖 2 定性診斷思路

進一步行血生化、甲狀腺功能、自身免疫抗體、HIV 抗體、GM1 抗體、腫瘤標志物、副腫瘤抗體均正常，腦脊液常規(guī)、生化、細胞學正常，雙下肢 SEP 正常，肺部 CT、腹部彩超等檢查未見明顯異常，顱腦、頸椎 MRI 未見明顯異常。

最終診斷：連枷臂綜合征（flail arm syndrome, FAS）

基于本病例的問題：

1、連枷臂綜合征（FAS）和連枷腿綜合征（FLS）如何診斷？

FAS 和 FLS 的診斷主要基于患者的臨床表現(xiàn)，目前多采用 2009 年 Wijesekera 提出的診斷標準：

表 1 連枷臂綜合征（FAS）和連枷腿綜合征（FLS）的診斷標準                            

2、連枷臂綜合征和連枷腿綜合征有上運動神經(jīng)元損害嗎？

FAS 和 FLS 主要表現(xiàn)為局限于上肢或者下肢的下運動神經(jīng)元損害，但在病程中可以出現(xiàn) Hoffmann 征、Babinski 征等病理反射。研究發(fā)現(xiàn)即便是不存在錐體束征的的 FAS 和 FLS 患者，神經(jīng)電生理的表現(xiàn)也與經(jīng)典的 ALS 相似，如皮質(zhì)和周圍興奮性增高，或者 MEP 的中樞運動傳導時間延長；病理上可見到典型的上運動神經(jīng)元受累的病理特征，如脊髓胸段和腰段的皮質(zhì)脊髓側(cè)束有髓纖維的廣泛脫失。

3、連枷臂綜合征和上肢起病的 ALS 臨床上有何區(qū)別？

FAS 和上肢起病的 ALS 臨床上存在一些差異：FAS 患者肌無力和萎縮主要位于上肢近端，而上肢起病的 ALS 患者肌無力以上肢遠端為主；上肢起病的 ALS 患者肌束顫動明顯較 FAS 患者更常見；FAS 病理征少見而 ALS 多見；FAS 患者自發(fā)病到第二個體區(qū)出現(xiàn)功能障礙的時間要明顯比上肢起病的 ALS 長（平均分別為 34.3 個月和 12.3 個月）。

此外，神經(jīng)電生理研究還發(fā)現(xiàn) FAS 患者不存在 ALS 患者典型的分裂手現(xiàn)象（split-handphenomenon）。分裂手現(xiàn)象是指患者拇短展肌和第一骨間背側(cè)肌更早出現(xiàn)肌萎縮無力且受累程度更重，而小指展肌相對保留，在神經(jīng)電生理上表現(xiàn)為拇短展肌 / 小指展肌 CMAP 波幅比和第一骨間肌 / 小指展肌 CMAP 波幅比明顯降低。

然而，需要指出，少數(shù) FAS 在病程中也可出現(xiàn)病理反射，而且近 2/3 FAS 患者在出現(xiàn)第二個體區(qū)的功能障礙前肌電圖即可出現(xiàn)第二個、第三個體區(qū)的神經(jīng)源性損害，因此，臨床上 FAS 和上肢起病的 ALS 單次就診也很難完全區(qū)分開來。

4、連枷臂綜合征的鑒別診斷包括哪些？

雖然 FAS 的典型表現(xiàn)為雙上肢近端對稱性無力、萎縮，但一項對 42 例 FAS 患者的研究發(fā)現(xiàn)僅 25% 患者起病時表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性無力、萎縮，而 75% 患者起病時僅表現(xiàn)為單側(cè)上肢無力、萎縮，僅 24% 患者起病時表現(xiàn)為單純近端無力或萎縮，而 40% 患者以單純遠端無力，36% 患者以遠端近端同時無力起病，由于在疾病的早期癥狀多數(shù)不典型，誤診率可以高達 55%。

連枷臂綜合征的鑒別診斷包括平山病、脊髓性肌萎縮癥、多灶性運動神經(jīng)病、遺傳性運動神經(jīng)病、CIDP 純運動型、HIV 相關神經(jīng)病、面肩肱型肌營養(yǎng)不良、頸椎病、雙側(cè)皮質(zhì)分水嶺梗死，和脊髓梗死等。

5、連枷臂綜合征和連枷腿綜合征的預后如何？

總體而言，連枷臂綜合征和連枷腿綜合征的預后要明顯好于經(jīng)典型 ALS。國外一項對 135 例 FAS 和 75 例 FLS 的研究發(fā)現(xiàn) FLS 和 FAS 的中數(shù)生存期（分別為 69 個月和 61 個月）明顯比上肢起病和延髓起病的 ALS 患者（分別是 34 個月和 27 個月）長，這四種臨床表型的 5 年生存率分別為 63.9%、52%、20% 和 9.3%。

國內(nèi)樊東升教授對 126 例 FAS 的研究發(fā)現(xiàn) FAS 的中數(shù)生存期（97 個月）明顯比肢體起病和延髓起病的 ALS 患者（分別是 72 個月和 48 個月）長，三種臨床表型的 5 年生存率分別為 58%、49% 和 37%。

參考文獻

1.Wijesekera LC, Mathers S, Talman P,Galtrey C, Parkinson MH, Ganesalingam J, et al. Natural history and clinical features of the flail arm and flail leg ALS variants. Neurology.2009;72:1087-94.

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