培恩青年醫(yī)生第125天頸椎病

xyf4345 2016-11-13

展開全文

第125天

培恩青年疼痛醫(yī)生學習之

《臨床診療指南》

疼痛學分冊

上一本書《疼痛診療學》已經(jīng)講完了，我們開始一本新的書——《臨床診療指南》疼痛學分冊。關于這本書我們篩選略過了與《疼痛診療學》重復的部分，從第二章開始我們的學習。

培

恩

學

第四章頸、肩部和上肢疼痛

第一節(jié) 頸椎病

【概述】

因頸椎間盤退行性變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織、并引起各種癥狀和（或）體征者，稱之為頸椎病。

從頸椎病的定義可以看出，本病首先屬于以退行性變?yōu)橹鞯募膊?，但又與多種因素有密切關系，它起源于頸椎間盤的退變，頸椎間盤的退變本身就可以出現(xiàn)許多癥狀和體征，加之合并椎管狹窄，有可能早期出現(xiàn)癥狀，也可能暫時無癥狀，但遇到誘因后，出現(xiàn)癥狀。大多數(shù)患者在頸椎原發(fā)性退變的基礎上產(chǎn)生一系列繼發(fā)性改變。這些繼發(fā)性改變包括器質性改變和動力性異常。器質性改變有髓核突出和脫出、韌帶骨膜下血腫、骨刺形成和繼發(fā)性椎管狹窄等。動力性改變包括頸椎不穩(wěn)，如椎間松動、錯位、曲度增加。這些病理生理和病理解剖的改變，構成了頸椎病的實質。

臨床表現(xiàn)

（一）頸型頸椎病

1．癥狀

以青壯年居多頸部感覺酸、痛、脹等不適。這種酸脹感以頸后部為主。而女性患者往往訴肩胛、肩部也有不適?；颊叱ＴV說不知把頭頸放在何種位置舒適。部分患者有頸部活動受限，少數(shù)可有一過性上肢麻木，但無肌力下降及行走障礙。

2．體征

患者頸部一般無歪斜。生理曲度減弱或消失，常用手指捏頸項部。棘突間及棘突旁可有壓痛。

（二）神經(jīng)根型頸榷病

1．根性痛

根性痛是最常見的癥狀，疼痛范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)分布區(qū)相一致。與根性痛相伴隨的是該神經(jīng)分布區(qū)的其他感覺障礙，其中以麻木、過敏、感覺減弱等為多見。

2．根性肌力障礙

早期可出現(xiàn)肌張力增高，但很快即減弱并出現(xiàn)肌無力和肌萎縮征。在手部以大小魚際肌及骨間肌萎縮最為明顯。

3．腱反射異常

早期出現(xiàn)腱反射活躍，后期反射逐漸減弱，嚴重者反射消失。然而單純根性受壓不會出現(xiàn)病理反射，若伴有病理反射則表示脊髓本身也有損害。

4．頸部癥狀

頸痛不適，頸旁可有壓痛。壓迫頭頂時可有疼痛，棘突也可有壓痛。

5．特殊試驗

當有頸椎間盤突出時，出現(xiàn)壓頸試驗陽性。脊神經(jīng)牽拉試驗陽性。

（三）脊髓型頸椎病

1．癥狀

患者首先發(fā)生雙側或單側下肢發(fā)沉、發(fā)麻的癥狀，隨之出現(xiàn)行走困難，下肢肌肉發(fā)緊，行步慢，不能快走，重者明顯步態(tài)蹣跚，更不能跑。雙下肢協(xié)調差，不能跨越障礙物。雙足有踩棉花樣感覺。自述頸部發(fā)硬，頸后伸時易引起四肢麻木。一般下肢癥狀可先于上肢癥狀出現(xiàn)，上肢多一側或兩側先后出現(xiàn)麻木、疼痛。部分患者有括約肌功能障礙、尿潴留。除四肢癥狀外，往往有胸1平面以下皮膚感覺減退、胸腹部發(fā)緊，即束帶感。

2．體征

最明顯的體征是四肢肌張力升高，嚴重者稍一活動肢體即可誘發(fā)肌肉痙攣，下肢往往較上肢明顯。下肢的癥狀多為雙側，嚴重程度可有不同。上肢的典型癥狀是肌無力和肌萎縮，并有神經(jīng)根性感覺減退，下肢肌萎縮不明顯，主要表現(xiàn)為肌痙攣、反射亢進，出現(xiàn)踝陣攣和髕陣攣。皮膚的感覺平面檢查?？商崾炯顾鑺W正受壓的平面。Hoffmann征陽性，Babinski、Oppenheim、Chaddock、Gordon征亦可陽性。腹壁反射、提睪反射可減弱甚至消失。

（四）椎動脈型頸椎病

1．眩暈

頭顱旋轉時引起眩暈發(fā)作是本病的最大特點。正常情況下，頭顱旋轉主要在頸1～2之間。椎動脈在此處受擠壓。如頭向右旋時，右側椎動脈血流量減少，左側椎動脈血流量增加以代償供血量。若一側椎動脈受擠壓血流量已經(jīng)減少無代償能力，當頭轉向健側時，可引起腦部供血不足產(chǎn)生眩暈。一般頭顱轉向健側，而病變在對側。

2．頭痛

由于椎一基底動脈供血不足，使側支循環(huán)血管擴張引起頭痛。頭痛部位主要是枕部及頂枕部，以跳痛和脹痛多見，常伴有惡心嘔心、出汗等自主神經(jīng)紊亂癥狀。

3．猝倒

是本病的一種特殊癥狀。發(fā)作前并無預兆，多發(fā)生于行走或站上時，頭頸部過度旋轉或伸屈時可誘發(fā)，反向活動后癥狀消失。這種情形多系椎動脈受刺激后血管痙攣，血流量減少所致。

4．視力障礙

患者有突然弱視或失明，持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸恢復視力，此系雙側大腦后動脈缺血所致。此外，還可有復視、眼睛閃光、冒金星、黑矇、幻視等現(xiàn)象。

5．感覺障礙

面部感覺異常，口周或舌部發(fā)麻，偶有幻聽或幻嗅。

診斷要點

（一）頸型頸椎病

1．頸部、肩部及枕部疼痛，頭頸部活動因疼痛而受限制。因常在早晨起床時發(fā)病，故被稱為落枕。

2．頸肌緊張，有壓痛點，頭顱活動受限。

3．X線片上顯示頸椎曲度改變，動力攝片可顯示椎間關節(jié)不穩(wěn)與松動。由于肌痙攣頭偏歪，側位X線片上出現(xiàn)椎體后緣一部分重影，小關節(jié)也呈部分重影。

（二）神經(jīng)根型頸椎病

1．具有典型的根性癥狀，其范圍與受累椎節(jié)相一致。頸肩部、頸后部酸痛，并沿神經(jīng)根分布區(qū)向下放射到前臂和手指，有時皮膚有過敏，撫摸有觸電感，神經(jīng)根支配區(qū)域有麻木及明顯感覺減退。

2．脊神經(jīng)根牽拉試驗多為陽性，痛點注射治療療法對上肢放射痛無顯效。

3．X線正位片顯示鉤椎關節(jié)增生。側位片生理前弧消失或變直，椎間隙變窄，骨刺形成。伸屈動力片示頸椎不穩(wěn)。

（三）脊髓型頸椎病

1．自覺頸部無不適，但手動作笨拙，細小動作失靈，協(xié)調性差。胸部可有束帶感。

2．步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，不能跨趲障礙物。．

3．上下肢肌腱反射亢進，張力升高，Hoffmann征陽性，可出現(xiàn)踝陣攣和髕陣攣，重癥時Babinski征可能呈陽性。早期感覺障礙較輕，重癥時可出現(xiàn)不規(guī)則痛覺減退。感覺喪失或減退區(qū)呈片狀或條狀。

4．X線顯示病變椎間盤狹窄，椎體后緣骨質增生。

5．MRI檢查示脊髓受壓呈波浪樣壓跡，嚴重者脊髓可變細，或呈念珠狀。磁共振還可顯示椎間盤突出，受壓節(jié)段脊髓可有信號改變。

（四）椎動脈型頸椎病

1．頸性眩暈（即椎一基底動脈缺血征）和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩暈。

2．個別患者出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀。

3．旋頸誘發(fā)試驗陽性。

4．X線片顯示椎節(jié)不穩(wěn)及鉤椎關節(jié)增生。

5．椎動脈造影及椎動脈血流檢測可協(xié)助定位但不能作為診斷依據(jù)。

治療方案及原則

（一）非手術療法的基本原則

1．非手術療法應符合頸椎的生理解剖學基礎，由于頸椎的解剖結構和生理功能的特殊性，要求在治療上嚴格遵循這一原則。粗暴操作，超過頸部骨骼和韌帶的強度，可突然出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，甚至完全癱瘓。

2．非手術療法應隨時觀察患者的反應，超過頸椎骨關節(jié)生理限度的操作，往往會造成局部創(chuàng)傷性反應。輕者局部水腫，滲出增加、粘連形成，重者可使韌帶撕裂、不穩(wěn)加重。長期推拿可使骨贅形成加速。因此，如推拿后患者感到不適或牽引后頸部疼痛加重，應立即停止這種療法。

3．非手術治療的目的應是糾正頸椎傷病的病理解剖狀態(tài)，停止或減緩傷病的進展，有利于創(chuàng)傷的恢復及病變的康復，預防疾病的復發(fā)。

（二）頸椎非手術療法的適應證

1．輕度頸椎間盤突出癥及頸型頸椎病。

2．早期脊髓型頸椎病。

3．頸椎病的診斷尚未肯定而需一邊治療一邊觀察者。

4．全身情況差，不能耐受手術者。

5．手術恢復期的患者。

6．神經(jīng)根型頸椎病。

（三）非手術療法的方法

1．頸椎牽引療法 目前牽引的器械較多，但大致分為坐式幸引和臥式牽引。從生物力學的角度看．臥式牽引效果較好。臥式牽引的優(yōu)點是患者可以充分休息，可以在睡眠時牽引。

2．制動法 頸椎制動包括頸托、圍領和支架三類。圍領制動范圍小，但可以自由拆卸。圍領可用石膏也可用塑料加墊制作而成，比較輕便，容易挾帶。頸托上面托住下頜和枕骨，下面抵住雙肩，前面胸部和后面背部稍延長以阻止前后活動。頸托的活動度較圍領小，制動效果好。支架是用皮革和鋼條制作，前面兩鋼條上端為下領托，下為胸部護片，后面兩鋼條上端為枕骨托，下為背部護片，各有三條皮帶前后聯(lián)系，中間皮帶通過肩部兩塊墊片，收緊皮帶可使枕頜與兩肩距離加大而增加牽引力。頸椎制動效果最好是牽引，應根據(jù)思考具體情況而定。

3．另外，理療、推拿、按摩、針灸和穴位注射治療等方法，對多數(shù)患者有治療作用。

4．家庭療法家庭療法是一個綜合性的治療方法，集康復、預防于一體，方法也較多。家庭療法的主要內(nèi)容包括糾正和改善睡眠及工作中的不良體位，牽引及使用圍領等。家庭療法是正規(guī)治療的基礎，對頸椎病的預防和康復具有重要作用。

5．藥物藥物治療應在醫(yī)師的指導下使用。常用的藥物有硫酸軟骨素A、復方軟骨素片、丹參片或復方丹參片、維生素E、維生素B、頸痛靈及抗炎藥物。硫酸軟骨素A又稱康德靈片，這種酸性粘多糖物是生物體內(nèi)結締組織中特有的成分之一。主要從動物結締組織及軟骨中提取。每次D5R 8～10片，每天3次，連服1個月為一個療程。復方軟骨素片又稱復方康德靈片，藥理作用及服法與康德靈相同。丹參可促使細小血管擴張，增加血流量，促進組織修復，因而也有利于頸椎退變過程的緩解和好轉。每次2～3片，每天3次，1個月為一療程，但各種藥物的應用均須經(jīng)臨床醫(yī)師反復調整并觀察療效，避免千篇一律。

（四）頸椎病的手術治療

當頸椎病發(fā)展到一定程度，必須采用手術治療方可中止對神經(jīng)組織的進一步損害。頸椎病的手術經(jīng)歷后路椎板切除間接減壓到前路直接減壓的過程。但后路推板切除減壓并不因前路手術的出現(xiàn)而喪失其應用的治療地值。多數(shù)情況下，前路手術更合理，它是手術治療頸椎病的一大進展，而后路手術現(xiàn)在降為前路手術的補充治療手段。不過，當有后縱韌帶骨化時，脊髓廣泛受壓，宜采用后路手術。

頸椎病手術的適應證：

1．頸椎病發(fā)展至出現(xiàn)明顯的脊髓、神經(jīng)根、椎動脈損害，經(jīng)非手術治療無效即應手術治療。

2．原有頸椎病的患者，在外傷或其他原因的作用下癥狀突然加重者。

3．伴有頸椎間盤突出癥經(jīng)非手術治療無效者。

4．頸椎病患者，出現(xiàn)頸椎某一節(jié)段明顯不穩(wěn)，頸痛明顯，經(jīng)正規(guī)非手術治療無效，即使無四肢的感覺運動障礙，亦應考慮手術治療以中止可以預見的病情進展。

頸椎病手術的禁忌證：

頸椎病手術不受年齡的限制，但必須考慮全身情況。若肝臟、心臟等重要臟器患有嚴重疾病、不能耐受者，應列為手術禁忌證。此外，頸椎病已發(fā)展至晚期，或已癱瘓臥床數(shù)年，四肢關節(jié)僵硬；肌肉有明顯萎縮者，手術對改善生活質量已沒有幫助時，也不宜手術。若頸部皮膚有感染、破潰，則需在治愈這些局部疾患后再考慮手術。