首先，在認(rèn)識(shí)肺系疾病前，必須對(duì)肺部的解剖結(jié)構(gòu)有初步認(rèn)識(shí)，透過(guò)空間想象，腦海里要有肺的血管走向，肺的分葉，肺的分段，支氣管的大概形狀走向，甚至到支氣管樹(shù)，這樣在認(rèn)識(shí)疾病，以及在獲取影像學(xué)檢查時(shí)有較為系統(tǒng)的解剖觀念。如吸入性肺炎及肺膿腫好發(fā)于右肺上葉后段及下葉背段，支氣管擴(kuò)張好發(fā)于左肺舌段等，均與解剖相關(guān)。

肺的神經(jīng)調(diào)控：迷走神經(jīng)興奮時(shí)，支氣管平滑肌收縮，內(nèi)徑縮小，腺體分泌增加和血管擴(kuò)張；交感神經(jīng)興奮通過(guò)Β腎上腺素則引起相反的反應(yīng)。

咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困難為呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀，要了解其反應(yīng)機(jī)制，特別是鑒別診斷。

接著稍微了解一下呼吸生理相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

（1）氣道阻力：主要存在于主支氣管等大氣道

=推動(dòng)氣體流動(dòng)的壓力/單位時(shí)間內(nèi)氣體流量

（2）彈性阻力：主要來(lái)源于肺泡表面張力，以順應(yīng)性反應(yīng)其大小

（3）肺通氣功能相關(guān)指標(biāo)（詳見(jiàn)肺功能章節(jié)）

（4）通氣/血流比例（Va/Q）：每分肺泡通氣量和每分肺血流量之間的比值

   約等于0.84。

肺部感染

呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的，當(dāng)屬肺部感染，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎及間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎；根據(jù)病程分為急性肺炎、遷延性肺炎及慢性肺炎；根據(jù)病因分為細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型病原體肺炎、寄生蟲(chóng)性肺炎及非感染因素所致肺炎；根據(jù)發(fā)病場(chǎng)所及宿主狀態(tài)又分為社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、健康護(hù)理相關(guān)性肺炎、免疫低下宿主肺炎。

在進(jìn)入詳細(xì)的認(rèn)識(shí)肺炎之前，要先了解抗生素的使用原則，第一點(diǎn)，堅(jiān)持抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療和靶向治療的結(jié)合與統(tǒng)一，結(jié)合臨床此點(diǎn)不必多說(shuō)；第二點(diǎn)，熟悉和掌握抗菌藥物的基本藥理學(xué)知識(shí)，包括抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)藥效學(xué)、組織穿透力及其在肺泡上皮襯液以及呼吸道分泌物中的濃度、不良反應(yīng)與藥物相互作用等。舉個(gè)例子，時(shí)間依賴(lài)性殺菌作用的藥物如β-內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（除外阿奇霉素）要求血藥濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間占給藥間歇時(shí)間，即T>MIC% 至少達(dá)到40-50%，此類(lèi)藥物大多半衰期較短，抗生素后效應(yīng)時(shí)間很短或幾乎沒(méi)有，因此必須按半衰期所這算的給藥間歇時(shí)間每天多次規(guī)則給藥，必要時(shí)可增加給藥次數(shù)或延長(zhǎng)滴注時(shí)間。又如濃度依賴(lài)性殺菌作用的藥物像氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)，前者要求血藥峰值濃度與最低抑菌濃度之比（Cmax/MIC）達(dá)到8-10倍，后者要求Cmax/MIC達(dá)到10-12倍，才能有較好的臨床療效并可避免耐藥性產(chǎn)生。因此目前主張將過(guò)去氨基糖苷類(lèi)每天2次的給藥方案改為兩次劑量qd使用，而喹諾酮類(lèi)如環(huán)丙沙星治療嚴(yán)重G-桿菌或銅綠假單胞菌肺部感染至少400mg bid。對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)如此重要，不必多說(shuō)了吧。第三點(diǎn)，要根據(jù)指南、本地區(qū)耐藥情況等選擇藥物。

一、根據(jù)發(fā)病場(chǎng)所與宿主狀況

1、社區(qū)活動(dòng)性肺炎（CAP）

（1）以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，但近幾年非典型病原體如支原體、衣原體也逐漸增多。

（2）病理學(xué)可表現(xiàn)為大葉性肺炎、小葉性肺炎及間質(zhì)性病變，近幾年亦有粟粒性病變的報(bào)道。還記得大葉性肺炎的分期嗎？

（3）部分實(shí)驗(yàn)室檢查臨床意義：

①白細(xì)胞計(jì)數(shù)在細(xì)菌性肺炎中升高較明顯，但也有部分患者白細(xì)胞減少，在年輕CAP患者中，白細(xì)胞減少、酗酒、肺炎鏈球菌感染組成的“三聯(lián)征”是預(yù)后不佳的征兆。支原體、衣原體所致的肺炎白細(xì)胞很少升高。

②C-反應(yīng)蛋白：細(xì)菌性感染時(shí)大多超過(guò)100mg/L，而病毒性肺炎、急性支氣管炎、AECOPD患者的CRP雖亦升高，但數(shù)值較低。經(jīng)抗菌藥物治療后持續(xù)高水平或繼續(xù)升高則提示治療失敗或是有感染性并發(fā)癥如靜脈炎、二重感染、肺炎旁滲液等。

③降鈣素原：降鈣素前肽物，可能代表一種繼發(fā)性介質(zhì)，本身不啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，但對(duì)感染的炎癥反應(yīng)具有放大效應(yīng)，常用于評(píng)估CAP、HAP、VAP的嚴(yán)重程度和預(yù)后。其對(duì)于診斷細(xì)菌性感染的敏感性和特異性分別在64.4%和79.6%。

（4）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①主要標(biāo)準(zhǔn)：a.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；b感染性休克需要血管收縮劑治療。

②次要標(biāo)準(zhǔn)：a.呼吸頻率≥30次/分；b.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；c.多肺葉浸潤(rùn)；d.意識(shí)障礙/定向障礙；e.氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl）；f.白細(xì)胞減少（WBC＜4.0×109/L）；g.血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；h.低體溫（T＜36℃）；i.低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇。

診斷必須符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

（5）之所以強(qiáng)調(diào)重癥肺炎的診斷，與肺炎的病情評(píng)估有關(guān)，也為了提出幾個(gè)概念。

①氧合指數(shù)：正常值400-500mmHg，評(píng)估肺功能，其中FiO2指吸入氧氣分?jǐn)?shù)，可用公式FiO2=（21+氧流量*4）/100大概算出。

②BUN，現(xiàn)今用得較多的評(píng)估指標(biāo)為Urea。相關(guān)換算公式如下：

Urea（mg/dL）×0.1665 = Urea（mmol/L）

Urea（mg/dL）×0.466 = BUN（mg/dL）

BUN（mg/dL）×2.144 = Urea（mg/dL）

（4）治療：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)根據(jù)患者年齡、有無(wú)基礎(chǔ)病、是否需要入院治療，以及對(duì)于入住ICU的患者通過(guò)區(qū)別有無(wú)銅綠假單胞菌感染因素對(duì)相關(guān)致病病原菌進(jìn)行總結(jié)，并提出經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇建議，具體可搜索相關(guān)指南。然而臨床使用在病原學(xué)明確之前，對(duì)于CAP治療的抗生素選擇往往因不同科室、醫(yī)師而異。

2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

（1）診斷：臨床常見(jiàn)診斷通過(guò)癥狀改變，如發(fā)熱，膿痰增多，咳嗽氣促的加重，吸氧需要的增加或需要通氣支持；其次通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查如WBC增高或降低，炎癥指標(biāo)異常，X線(xiàn)一般有新出現(xiàn)的浸潤(rùn)灶。詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照“美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)規(guī)定的HAP/VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)”。

（2）相關(guān)因素：誤吸、氣溶膠劑、呼吸機(jī)、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療器械、細(xì)菌定植等

（3）治療：經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素應(yīng)選擇能夠針對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌、MRSA等，通常都需要遵循聯(lián)用，如左氧氟沙星/環(huán)丙沙星或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林）、廣譜β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南）。但最終應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)選擇靶向抗生素治療。

3、免疫低下宿主肺炎（待補(bǔ)充）

二、根據(jù)病原學(xué)分類(lèi)

在詳細(xì)了解之前，先復(fù)習(xí)一下微生物學(xué)相關(guān)內(nèi)容：

·細(xì)菌分為革蘭氏陰性G-及革蘭氏陽(yáng)性菌G+，兩者在細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖、致病性、抗生素選擇等均有區(qū)別。兩者共同含有的物質(zhì)，是細(xì)胞壁上的肽聚糖，G+的特殊成分，是細(xì)胞壁上的磷壁酸及部分細(xì)菌壁上的表面蛋白（金黃色葡萄球菌的Apro）；G-的特殊成分，是外膜上的脂多糖，即LPS，也是有致病作用的“內(nèi)毒素”。

·外毒素與內(nèi)毒素的區(qū)別：外毒素主要是由G+和少數(shù)G-合成及分泌的毒性蛋白產(chǎn)物，其毒性作用強(qiáng)，對(duì)組織器官有高度選擇性，可分為神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素、腸毒素。內(nèi)毒素是G-細(xì)胞壁中的LPS，只有在    細(xì)菌死亡時(shí)裂解才被釋放出來(lái)，毒性相對(duì)較弱，對(duì)組織無(wú)選擇性。微極量的內(nèi)毒素即可引起人體體溫上升，可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放因子致使WBC上升（傷寒沙門(mén)菌內(nèi)毒素除外），甚至引起內(nèi)毒素休克（感染性休克）。

·細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境因素包括營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、PH、溫度、氣體及滲透壓，根據(jù)細(xì)菌對(duì)氧氣的需求分為：專(zhuān)性需氧菌（結(jié)核分枝桿菌、銅綠假單胞菌）、微需氧菌（空腸彎曲菌、幽門(mén)螺旋桿菌）、兼性厭氧菌（大多數(shù)病菌）、專(zhuān)性厭氧菌（破傷風(fēng)梭菌、脆弱類(lèi)桿菌）。

·細(xì)菌的致病作用與毒力、侵入數(shù)量、侵入途徑有關(guān)，其中毒力包括毒素（即內(nèi)、外毒素）及侵襲力，侵襲力與粘附素、莢膜、侵襲性物質(zhì)、生物被膜相關(guān)。

·細(xì)菌耐藥的生化機(jī)制：鈍化酶的產(chǎn)生、藥物作用靶位的改變、抗菌藥物的滲透障礙、主動(dòng)外排機(jī)制。

1、細(xì)菌性肺炎（包含不典型病原體）

（1）肺炎鏈球菌：G+，不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性主要是莢膜的侵襲作用；典型癥狀表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)、咳嗽咯痰、氣促、胸痛，咯鐵銹色樣痰現(xiàn)已很少見(jiàn)，時(shí)可痰中帶血絲，X線(xiàn)通常呈葉段實(shí)變，WBC、CRP均可明顯升高。治療一般選擇青霉素類(lèi)、二或三代頭孢菌素，3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)β-內(nèi)酰胺類(lèi)者可選擇喹諾酮類(lèi)，高水平耐藥菌應(yīng)選用莫西沙星、萬(wàn)古霉素等。療程一般持續(xù)至體溫正常后3-5天（總療程不少于5天）。

（2）流感嗜血桿菌：G-，引起的肺炎多見(jiàn)于COPD、囊性肺纖維化、糖尿病、慢性腎病、免疫低下等患者，癥狀可見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰、氣促等，治療可選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)。

（3）支原體：病變先累及氣道，產(chǎn)生氣管、支氣管、細(xì)支氣管炎，多數(shù)患者出現(xiàn)咽炎、氣管-支氣管炎，肺炎表現(xiàn)約10%。癥見(jiàn)發(fā)熱一般38℃左右，干咳，呈陣發(fā)性劇咳，少痰，有時(shí)見(jiàn)黏液性或黏液膿性痰，偶有血痰。血清冷凝集試驗(yàn)≥1:40或血清抗體檢測(cè)雖然可作為臨床診斷參考，但特異性很低。對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)敏感。

（4）衣原體：成人癥狀較兒童重，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難，肺部可聞及啰音，但實(shí)變體征少。血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：微量免疫熒光法測(cè)定急性期雙份血清抗體效價(jià)升高≥4倍，或單次血清IgM≥1:16和（或）單次血清IgG≥1:512，衣原體補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CF)抗體效價(jià)升高4倍以上或≥1:64。對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)敏感。

（5）嗜肺軍團(tuán)菌：需氧G-菌，可引起多系統(tǒng)性病變和癥狀，起病感乏力、肌痛、頭痛，24-48小時(shí)后出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，咳嗽，咯少量黏痰或膿痰，偶可有血性痰，部分患者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、消化道癥狀如惡心嘔吐、腹瀉甚至消化道出血。臨床診斷凡肺炎患者肺外癥狀明顯、相對(duì)緩脈、低鈉血癥和低磷血癥以及β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療無(wú)效都應(yīng)警惕本病。培養(yǎng)分離陽(yáng)性率低，血清學(xué)檢測(cè)雙份血清抗體滴度升高≥4倍和尿抗原檢測(cè)具有診斷意義。傳統(tǒng)治療方法用紅霉素，現(xiàn)推薦使用新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)。

·龐提阿克熱(Pontiac fever)：軍團(tuán)菌病的一種類(lèi)型，癥見(jiàn)發(fā)熱，可伴見(jiàn)干咳、呼吸困難、頭痛、寒戰(zhàn)、全身不適、腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但無(wú)肺炎的X線(xiàn)證據(jù)，病程自限性，1周內(nèi)完全康復(fù)。

（6）葡萄球菌：G+，常見(jiàn)肺部感染，也可見(jiàn)葡萄球菌敗血癥，近年MRSA比例增高。起病較急，癥見(jiàn)高熱寒戰(zhàn)，病初咳嗽多輕微，后出現(xiàn)黏稠黃膿痰或膿血痰，常見(jiàn)胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，可并發(fā)循環(huán)衰竭。因金黃色葡萄球菌是化膿性細(xì)菌，組織破壞力強(qiáng)，故可進(jìn)展為肺膿腫。其肺炎X線(xiàn)表現(xiàn)有四大特征：肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊腫和膿(氣)胸。治療上,MSSA可選用青霉素類(lèi)如甲氧西林等，或1代頭孢菌素；MRSA則應(yīng)該選擇萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等肽類(lèi)抗生素，新藥利奈唑胺組織穿透力強(qiáng)，推薦使用。

（7）肺炎克雷白桿菌：G-，主要是內(nèi)源性感染，即口咽部定植菌隨分泌物誤吸。起病突然，癥見(jiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，咳嗽咯痰及呼吸困難等，特征性痰液改變?yōu)闊o(wú)臭、黏稠、量中，呈磚紅色，但其實(shí)臨床比較少見(jiàn)。治療可選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)，重癥患者聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)，或使用碳青霉烯類(lèi)。與肺炎鏈球菌肺炎不同的是，本菌肺炎治愈后常遺留纖維增生、殘余性小化膿灶、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫等。

（8）銅綠假單胞菌：又稱(chēng)綠膿桿菌，G-，需氧生長(zhǎng)(專(zhuān)性)，營(yíng)養(yǎng)要求很低，廣泛存在于自然界。吸入性銅綠假單胞菌肺炎的病理改變?yōu)閺浡越?rùn)和小膿腫形成，敗血癥性出血性肺炎則有血管炎改變。臨床中毒癥狀明顯，高熱(多呈弛張熱)，心率相對(duì)緩慢，可伴有精神、神經(jīng)癥狀。呼吸道常見(jiàn)咳嗽、咯黃綠膿痰、呼吸困難等，合并敗血癥時(shí)皮膚可見(jiàn)中央壞死性出血疹。治療上通常選擇抗假單胞β-內(nèi)酰胺類(lèi)如哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南等，或聯(lián)合酶抑制劑、抗假單胞菌氨基糖苷類(lèi)(阿米卡星、妥布霉素)、喹諾酮類(lèi)，療程一般2-3周。

以下幾種細(xì)菌為擴(kuò)展認(rèn)識(shí)

（9）大腸埃希菌：G-，兼性厭氧，是腸道中的正常菌群，在宿主免疫力低下或菌群失調(diào)后可成為機(jī)會(huì)致病菌，致病物質(zhì)有黏附素、外毒素、內(nèi)毒素、莢膜等。根據(jù)致病機(jī)制不同分為腸產(chǎn)毒素型、腸侵襲型、腸致病型、腸出血型、腸集聚型；腸道外感染以化膿性感染和泌尿道感染最為常見(jiàn)。

（10）糞腸球菌、屎腸球菌：G+，毒力不強(qiáng)，只有在宿主定植并抵抗機(jī)體的免疫機(jī)制才致病，可導(dǎo)致尿路感染、盆腔腹腔感染、敗血癥等，其較易產(chǎn)生耐藥，尤其是萬(wàn)古霉素，故治療應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)使用抗生素，大部分腸球菌對(duì)呋喃妥因敏感。

（11）摩氏摩根菌：G-，是腸道內(nèi)的正常菌群，兼性厭氧菌，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)天然耐藥，對(duì)喹諾酮類(lèi)也有一定程度的耐藥。

（12）奇異變形桿菌：G-，廣泛存在于自然界，亦存在人體腸道，具有遷移生長(zhǎng)現(xiàn)象，是僅次于大腸埃希菌的泌尿道感染主要病原菌，具有尿素酶，能迅速分解尿素產(chǎn)氨，使尿液PH升高，有利于其生長(zhǎng)及腎結(jié)石、膀胱結(jié)石生成。

（13）嗜麥芽窄食單胞菌：非發(fā)酵型需氧G-，廣泛分布于自然界及人體消化道，感染部位多樣，對(duì)大多數(shù)抗生素不敏感，耐藥性強(qiáng)，對(duì)亞胺培南天然耐藥。

（14）鮑曼不動(dòng)桿菌：需氧G-，超級(jí)細(xì)菌，粘附力極強(qiáng)，帶多種耐藥基因，可將其耐藥性傳遞給其他細(xì)菌，而且還能接受其他細(xì)菌的耐藥基因。

（15）弗氏檸檬酸桿菌：G-，腸桿菌科枸櫞酸菌屬，條件致病菌，對(duì)喹諾酮類(lèi)較敏感。

2、真菌性肺炎

（1）肺念珠菌病：可源于誤吸或血性播散（繼發(fā)于念珠菌菌血癥），臨床癥狀有持續(xù)發(fā)熱，呼吸道癥狀起病不明顯，隨病情進(jìn)展，咳嗽咯痰增多，白色黏液痰，相當(dāng)黏稠或有膠凍樣小塊物，偶帶血絲，亦可見(jiàn)膿痰。血行播散型常出現(xiàn)迅速進(jìn)展的循環(huán)和呼吸衰竭。確診應(yīng)從組織標(biāo)本同時(shí)獲得組織學(xué)和微生物證據(jù)。治療選擇棘白菌素類(lèi)（卡泊芬凈、米卡芬凈）以及氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B。

    ·在臨床上診治肺部感染的患者時(shí)，經(jīng)常能從痰培養(yǎng)見(jiàn)酵母樣真菌或白色（或光滑）假絲酵母菌生長(zhǎng)，這與肺念珠菌病有所區(qū)別，可由口腔菌群污染所致，也可源于廣譜抗生素的使用而致菌群失調(diào)（二重感染），誤吸引起的肺念珠菌病較為少見(jiàn)。至于治療與否，建議閱讀《念珠菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性是危重病患者實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的指征嗎》一文。

（2）肺曲霉病：下呼吸道曲霉菌感染包括過(guò)敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）、肺曲霉球、急性侵襲性肺曲霉病（IPA）。

①ABPA的特征性表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咯血、影像學(xué)示中心性支氣管擴(kuò)張或黏液嵌塞、周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增高、血清總IgE及特異性IgE和IgG升高。激素治療可緩解癥狀、預(yù)防支氣管擴(kuò)張、不可逆性氣道阻塞和肺纖維化的發(fā)作；抗真菌藥物治療可有助于急性癥狀消退，但仍可反復(fù)發(fā)作。

②肺曲霉球癥狀以咯血為主，若癥狀反復(fù)且量多應(yīng)手術(shù)切除，影像學(xué)特征是圓形致密陰影伴半月形透光區(qū)。

③IPA癥見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽和胸痛，咯血相當(dāng)常見(jiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，CT顯示浸潤(rùn)性肺部陰影邊緣有暈影和空氣半月征有重要的診斷意義。血清檢測(cè)曲霉抗原半乳糖甘露聚糖敏感性和特異性均較高，有重要診斷意義，治療選用棘白菌素類(lèi)（卡泊芬凈、米卡芬凈）以及伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B。

（3）肺隱球菌?。喊Y狀輕重不一，咳嗽以干咳為主，偶有咯血，特征性影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成，多位于周?chē)我?；免疫低下患者可呈彌漫性粟粒樣改變。隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)及組織學(xué)證據(jù)對(duì)確診有意義，治療選擇氟康唑或兩性霉素B。

（4）肺毛霉菌?。阂?jiàn)于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和免疫低下患者，癥見(jiàn)高熱、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難等，胸部X線(xiàn)顯示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成或肺梗死征象。治療用兩性霉素B，預(yù)后多不佳。

（5）肺孢子菌肺炎：多見(jiàn)免疫低下患者，癥狀特點(diǎn)是發(fā)熱、干咳和漸進(jìn)性呼吸困難，體征較少，影像學(xué)呈早期彌漫性肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)性陰影，迅速融合成廣泛實(shí)變，較少累及肺尖、肺底和肺外帶。確診依靠痰及BAL標(biāo)本或肺活檢，主要治療藥物是SMZ-TMP（磺胺甲惡唑與甲氧芐啶的復(fù)合制劑，即復(fù)方新諾明）

其實(shí)對(duì)于真菌性肺炎，臨床病例并不常見(jiàn)，學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)也不多，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，我們?cè)谠\治肺部感染時(shí)多以細(xì)菌或不典型病原體感染的慣性思維使用抗生素，我在呼吸科時(shí)有一名50歲女性患者，反復(fù)咳嗽半年，來(lái)診前有發(fā)熱，有外出旅游史，偶有咯血，胸部CT示左上肺（前段）浸潤(rùn)灶，邊緣不清，可見(jiàn)空洞，經(jīng)多種抗生素治療效果不佳，仍反復(fù)咳嗽，后行支氣管鏡檢查，鏡中所見(jiàn)及鏡檢均未無(wú)明顯異常報(bào)告，患者在支氣管鏡術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)咯血痰，量時(shí)多時(shí)少，一度懷疑是肺結(jié)核，復(fù)查胸部CT提示浸潤(rùn)灶出現(xiàn)進(jìn)展，但是經(jīng)多次痰檢未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，于是請(qǐng)結(jié)核醫(yī)院會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師考慮是否為真菌性肺炎，抑或自身免疫相關(guān)性肺部疾病，后來(lái)沒(méi)有隨訪，具體結(jié)果也無(wú)從得知。當(dāng)時(shí)覺(jué)得慣性思維會(huì)使人先入為主，導(dǎo)致缺乏變通，相當(dāng)可怕。因此在臨床治療肺部感染時(shí)，若療效欠佳，診斷未明確，都需要往各方面考慮，如真菌性肺炎。

3、病毒性肺炎：病原體主要為呼吸道病毒、皰疹病毒。病理改變多為間質(zhì)性肺炎，病變范圍可局限或彌漫，隨著病情進(jìn)展導(dǎo)致肺實(shí)變，吸收后可留有纖維化。其臨床表現(xiàn)與病情嚴(yán)重程度差異性很大，大多急性起病，癥見(jiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、干咳、喘息等，X線(xiàn)呈磨玻璃樣改變。確診依靠病毒培養(yǎng)或血清免疫學(xué)檢測(cè)。治療方面，流感病毒引起的肺炎早期可使用金剛烷胺、金剛乙胺，但僅作用于甲型流感病毒，也可選用神經(jīng)氨酸酶抑制劑如奧司他韋、扎那米韋，對(duì)甲、乙型均有效；皰疹病毒引起的肺炎選擇阿昔洛韋、更昔洛韋；呼吸道合胞病毒引起的肺炎選擇利巴韋林。

4、寄生蟲(chóng)性肺炎（略）