間質(zhì)性肺疾?。↖LD）是發(fā)生在肺間質(zhì)的一類疾病的總稱，因?qū)俸币姴?，診斷方面仍存在一些問題，特別是外科肺活檢方面。因此來自美國西北大學(xué)的Rishi Raj等對(duì)ILD在外科肺活檢方面遇到的問題及處理進(jìn)行綜述，這篇綜述解答了臨床醫(yī)生在遇到間質(zhì)性肺疾病進(jìn)行肺活檢問題上的疑慮，近期發(fā)表在CHEST雜志。

ILD發(fā)病率相對(duì)較低，我們對(duì)其臨床表現(xiàn)及自然病程已有一定認(rèn)知。ILD的診斷需要MDT診斷模式，可明顯提高診斷準(zhǔn)確率及最終確診。這類病人需要臨床醫(yī)生及放射醫(yī)生共同評(píng)估。當(dāng)臨床和影像資料不足時(shí)，臨床醫(yī)生需結(jié)合支氣管肺泡灌洗、支氣管鏡或者肺活檢結(jié)果，而肺活檢可得到更多的信息。ILD診療應(yīng)注重個(gè)體化。

問題一：僅有臨床資料和影像學(xué)表現(xiàn)能否確診ILD？

確診ILD，全面的病史采集和體格檢查最有價(jià)值。臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注相關(guān)癥狀的程度和時(shí)間變化、與ILD相關(guān)的前兆癥狀（特別是肺外表現(xiàn)）、肺疾病家族史及可致肺損傷物質(zhì)暴露史。肺生理檢查補(bǔ)充了病史和查體的不足，可對(duì)肺損傷定量分析，有量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估疾病進(jìn)展及對(duì)治療的反應(yīng)?；颊甙Y狀及體征時(shí)間變化，影像學(xué)進(jìn)展或者穩(wěn)定以及對(duì)干預(yù)性措施的反應(yīng)均可納入這一標(biāo)準(zhǔn)。

HRCT是診斷ILD的另一要素，所有疑診ILD的患者均應(yīng)進(jìn)行HRCT。CT功能如連續(xù)薄層掃描和多平面重建十分重要。所有患者均需在呼氣相和俯臥位進(jìn)行掃描。并且確保患者吸氣充分，掃描時(shí)必須屏氣。對(duì)比患者早期影像資料與近期圖像評(píng)估間質(zhì)的病變過程。這種高質(zhì)量的HRCT資料縮小了ILD的鑒別診斷范圍。影像醫(yī)生對(duì)ILD特征HRCT圖像存在潛在學(xué)習(xí)曲線，胸部影像科醫(yī)生更需要辨別細(xì)小的差異。HRCT對(duì)于臨床醫(yī)生診斷ILD同樣不可或缺。

圖 1  肺活檢的作用

通過影像表現(xiàn)及病變范圍，HRCT可預(yù)測基本組織學(xué)類型。以異常網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、蜂窩樣改變及一些非特異性改變（廣泛異常毛玻璃改變、多發(fā)微小結(jié)節(jié)、離散囊腫、彌漫馬賽克樣衰減或者空氣滯留或者合并出現(xiàn)）為特點(diǎn)的外周及基底主要病變?yōu)槠胀ㄐ托烷g質(zhì)性肺炎(UIP)。有典型影像表現(xiàn)的患者，且臨床表現(xiàn)符合特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP），臨床上可診斷為特發(fā)性肺纖維化（IPF）無需進(jìn)行肺活檢。

圖 2 UIP 的 HRCT 表現(xiàn)

若HRCT表現(xiàn)為非典型UIP時(shí)，為明確診斷需外科肺活檢。當(dāng)CT表現(xiàn)為典型UIP但沒有蜂窩改變時(shí)，UIP的可能仍有80%，臨床上高度懷疑IPF的患者，臨床醫(yī)生默認(rèn)為組織學(xué)UIP診斷，特別是65歲以上患者。UIP需要與非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）和過敏性肺炎纖維化鑒別，但結(jié)節(jié)病，機(jī)化性肺炎（OP）被歸入組織學(xué)UIP。UIP和NSIP很難鑒別，NSIP中的部分患者可能演變?yōu)閁IP。

圖 3 3A、3B 為可能的 UIP；3C、3D 為非典型 UIP；3E、3F 為過敏性肺炎

許多類型的ILD可經(jīng)特異性HRCT確診而無需SLB，包括結(jié)締組織疾病相關(guān)的ILD（CTD-ILD）與一些存在時(shí)間特異性及臨床用藥、環(huán)境、職業(yè)暴露顯著相關(guān)的ILD。當(dāng)HRCT對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型或疾病發(fā)展與預(yù)期不符時(shí)，應(yīng)考慮SLB。

問題2：臨床表現(xiàn)及HRCT結(jié)合支氣管檢查及經(jīng)支氣管活檢，何時(shí)情況下可確診？

支氣管活檢常用于診斷結(jié)節(jié)病、鈹中毒、肺泡蛋白沉積癥、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移或淋巴管肌瘤病。在少數(shù)過敏性肺炎患者中，TBBX結(jié)合臨床背景和HRCT有確診意義，但活檢陽性率低。TBBX也可確診隱源性機(jī)化性肺炎（COP）。支氣管肺泡灌洗（BAL）細(xì)胞分類計(jì)數(shù)可輔助診斷嗜酸性肺炎或者提示淋巴細(xì)胞性肺泡灌洗液。在所有的情況下，疾病進(jìn)展與初步診斷不同時(shí)，推薦進(jìn)行SLB。

支氣管活檢無法對(duì)組織學(xué)UIP進(jìn)行鑒別明確IPF診斷。UIP組織病理學(xué)特點(diǎn)為在正常與病變肺組織交替區(qū)域出現(xiàn)片狀纖維化和微觀蜂窩結(jié)構(gòu)。只有SLB才能獲得足夠的組織。一項(xiàng)IPF非盲研究中，高達(dá)1/3的TBBX出現(xiàn)成纖維細(xì)胞灶和蜂窩狀UIP病理特征，TBBX能否作為確診IPF的金標(biāo)準(zhǔn)還需前瞻性研究。

圖 4 UIP 病理表現(xiàn)

目前IPF共識(shí)中對(duì)沒有UIP典型HRCT或者無法行HRCT或者選擇不進(jìn)行HRCT的患者，無法定論SLB的必要性。TBBX也許可提供有用的信息及診斷。

問題3：肺活檢可以在急性呼吸衰竭和先前未診斷為ILD的病人中進(jìn)行嗎？

未確診的ILD患者可能出現(xiàn)急性呼吸衰竭情況，包括急性發(fā)作前未發(fā)現(xiàn)的患者和已意識(shí)到由于各種原因評(píng)估被推遲的患者。

在呼吸衰竭患者絕大多數(shù)SLB來自ARDS患者或那些被免疫功能低下有肺浸潤，感染和惡性腫瘤的患者。彌漫性肺轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，通常TBBX可確診。支氣管肺泡灌洗對(duì)肺部感染具有高靈敏度和高特異性，功能與外科肺活檢相當(dāng)。

所有肺間質(zhì)纖維化，包括IPF、CD-UIP相關(guān)NSIP或特發(fā)性NSIP、慢性過敏性肺炎、DIP和石棉肺均可能出現(xiàn)急性加重和呼吸衰竭。肺間質(zhì)纖維化急性加重表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷或機(jī)化性肺炎，合并急性病變時(shí)診斷難度大。因此，一般不建議初診ILD出現(xiàn)呼吸衰竭的患者進(jìn)行SLB，因?yàn)榘l(fā)病率和死亡率很高，其他侵入性方法也要避免。以下情況除外：臨床過程中可能出現(xiàn)的特殊情況，或者如果HRCT提示特殊的感染或惡性腫瘤如淋巴瘤不能由其他方法確診的。

問題4：肺活檢能否在結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病中進(jìn)行。

HRCT用于預(yù)測現(xiàn)行組織病理學(xué)特征的能力也適用于CTD。UIP胸部HRCT的影像學(xué)預(yù)測RA相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病的組織病理學(xué)特征有著高度特異性（96%）。與IIP患者相比，CTD病人HRCT及臨床表現(xiàn)與CTD一致性較低。尚未出現(xiàn)CTD-ILD使用組織病理學(xué)指導(dǎo)治療的前瞻性研究；在回顧性隊(duì)列研究中，免疫抑制治療有效。當(dāng)HRCT表現(xiàn)與CTD臨床表現(xiàn)不一致或者不典型時(shí)，仍需SLB。

問題5：外科肺活檢理想位置、數(shù)目、大小。

活檢部位需要胸部HRCT引導(dǎo)。對(duì)于遠(yuǎn)離胸膜中央型的病變，TBBX可能優(yōu)于SLB。避免對(duì)纖維化病變特別是蜂窩樣改變區(qū)域進(jìn)行活檢，無診斷價(jià)值?；顧z的部位應(yīng)集中在與明顯病變處相鄰的肺實(shí)質(zhì)區(qū)域。先前文獻(xiàn)不建議舌葉活檢，但在最近研究中未被證實(shí)。

雖然沒有前瞻性研究支持，一般認(rèn)為活檢標(biāo)本需3x2x1cm大小?；顧z應(yīng)該在2個(gè)或以上不同的肺葉取樣。有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在大約25%的UIP患者，NSIP和UIP可存在不同的肺葉中。ILD患者活檢標(biāo)本常規(guī)無需送檢微生物檢測及培養(yǎng)物通常，使用指征需根據(jù)具體臨床背景。

問題6：肺活檢并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)

2000-2011年間，美國選擇性和非選擇性SLB的患者平均住院死亡率分別為1.7％和16％。在單中心數(shù)據(jù)中，SLB后死亡率0％-70％，變化大。死因并非SLB。SLB后死亡率隨特異性風(fēng)險(xiǎn)因素的影響;因此對(duì)于某一患者，SLB實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)比平均死亡率更高或更低。

在一般情況下，伴有嚴(yán)重疾病和顯著合并癥的患者經(jīng)SLB后死亡率增加。當(dāng)患者伴有呼吸衰竭，嚴(yán)重或快速進(jìn)展性疾病，臨床顯著合并癥，惡性腫瘤和免疫抑制狀態(tài)時(shí)，死亡率升高。

低氧使得并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，且缺氧程度與預(yù)后不良、死亡率增加直接相關(guān)。呼吸衰竭、快速進(jìn)展性疾病、IPF急性加重期、急性發(fā)作的IIP患者均處于死亡的高風(fēng)險(xiǎn)。顯著肺動(dòng)脈高壓患者也是預(yù)后不良的因素。高齡并不是活檢的禁忌癥。SLB后并發(fā)癥包括IPF或其他ILD的急性發(fā)作、氣胸、持續(xù)漏氣、血胸和入住ICU。并發(fā)癥發(fā)生率與合并癥多少及嚴(yán)重性以及患者的機(jī)能受限程度有關(guān)。

問題7：如何從肺活檢的數(shù)據(jù)中得出最終的診斷？

由SLB得到的組織病理學(xué)結(jié)果必須與臨床資料和HRCT相結(jié)合才能確診。當(dāng)根據(jù)臨床資料和影像數(shù)據(jù)無法確診時(shí)或者最終診斷并不是IPF時(shí)，組織學(xué)起決定作用。組織學(xué)上診斷的UIP有可能出現(xiàn)非UIP的CT表現(xiàn)。這種CT和組織學(xué)上的不一致性應(yīng)審查，對(duì)可能的診斷進(jìn)行鑒別，如過敏性肺炎。

圖 5 A.  蜂窩狀 NSIP 病理；B.  纖維化 NSIP 病理；C. 隱源性肺炎病理 

但是，僅僅依靠外科肺活檢組織病理學(xué)無法確診。相同組織病理現(xiàn)象可以出現(xiàn)在各種的ILD的可以看出，而一些的ILD也可以有多種組織病理學(xué)類型。例如，CTD相關(guān)ILD，過敏性肺炎和藥物誘發(fā)的ILD都可以表現(xiàn)為各種組織病理學(xué)類型包括彌漫性肺泡損傷，機(jī)化性肺炎，NSIP或UIP的特點(diǎn)。

當(dāng)臨床資料和HRCT表現(xiàn)不一致時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)組織病理學(xué)得出主觀性的結(jié)論。因此臨床醫(yī)生，放射科醫(yī)生和病理學(xué)家需要在交流和討論現(xiàn)有臨床、影像和病理資料基礎(chǔ)上，才能得到最終診斷?，F(xiàn)在這種多學(xué)科合作診斷被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，是間質(zhì)性肺疾病的診斷推薦標(biāo)準(zhǔn)。

SLB標(biāo)本仍有10%無法確診。有前瞻性研究表明，在ILD病例中有18％無法確診。此外，盡管在技術(shù)上充分及多學(xué)科合作，但是固定的病理診斷模式是不可能的，因?yàn)閷?shí)際的臨床，影像或病理結(jié)果更為復(fù)雜。對(duì)于這些無法確診的病人，綜合考慮多種因素，只能提供最合適診斷。這類患者應(yīng)密切追蹤。

結(jié)論

對(duì)于疑似ILD病人，臨床資料和HRCT胸部成像結(jié)合可能得以確診而無需額外的評(píng)估。在臨床和影像學(xué)資料基礎(chǔ)上，加用BAL和TBBX可診斷一部分病人。在適當(dāng)選擇的患者中，SLB可提供其它診斷方法無法獲得的診斷信息。然而，在臨床表現(xiàn)為IIP的患者有典型UIP圖像，或者結(jié)締組織疾病相關(guān)的ILD（CTD-ILD）和一些時(shí)間上具有特定和臨床用藥顯著，環(huán)境，職業(yè)，暴露相關(guān)的ILD患者則沒有必要進(jìn)行SLB。

對(duì)于急性呼吸衰竭和新診斷的纖維化ILD一般無益。嚴(yán)重缺氧，呼吸衰竭，免疫功能低下的狀態(tài)，快速進(jìn)展的疾病的患者，SLB會(huì)增加發(fā)病率和死亡率。利用現(xiàn)有臨床、HRCT和SLB數(shù)據(jù)的多學(xué)科合作可明確診斷，但仍有少部分ILD患者無法診斷。

查看信源地址