導(dǎo)讀：這里介紹的方子，很多書(shū)里都沒(méi)說(shuō)能治皮膚病，但筆者在皮科臨床中卻運(yùn)用得心應(yīng)手。學(xué)方子要學(xué)思路。（編輯/瓦力）

從方劑淺談皮膚病的治療思路

作者/ 高格非   整理/譚強(qiáng)

各位老師、各位同仁，大家好！非常榮幸，跟大家一起探討皮膚病治療的一些思路。在開(kāi)始之前，我先講一個(gè)病案。

麻桂各半湯

一個(gè)小女孩連續(xù)三天臉上過(guò)敏，一塊一塊的發(fā)紅發(fā)癢，西醫(yī)給開(kāi)了開(kāi)瑞坦，吃了就退，到了傍晚就會(huì)發(fā)起來(lái)，最后醫(yī)生又給開(kāi)了激素的吊針。家長(zhǎng)沒(méi)敢用，就發(fā)來(lái)舌像和圖片。

我看了這個(gè)舌像說(shuō)用桂麻各半湯，先吃三天。女孩吃了一天后皮疹就全發(fā)起來(lái)了，這個(gè)時(shí)候有人提出異議，說(shuō)那個(gè)舌象用麻桂各半湯是方向性的錯(cuò)誤，要用連翹湯或者升降散。

我當(dāng)時(shí)在門(mén)診，就沒(méi)有立刻回答。門(mén)診結(jié)束了，我才讓繼續(xù)吃，發(fā)出來(lái)是好事，急性蕁麻疹就是要發(fā)出來(lái)。發(fā)出來(lái)后這個(gè)病人癢減輕了，舌像也有變化了。

這個(gè)舌像，有同道講我犯了方向性的錯(cuò)誤也有道理。如果她是個(gè)溫病，你用麻桂各半湯，肯定就是一個(gè)方向性的錯(cuò)誤了。

因?yàn)椤稖責(zé)峤?jīng)緯》里，王孟英就已經(jīng)講過(guò)，“有病溫者，汗出輒復(fù)熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯對(duì)曰：病名陰陽(yáng)交，交者死，不治?！比~天士對(duì)這句話有解釋?zhuān)航徽哧幰褐庑?，?yáng)邪內(nèi)陷，交就是錯(cuò)亂的意思所以這位同道提出方向性錯(cuò)誤很有道理，我們做醫(yī)生的要引以為戒。

《傷寒論》的23條：太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗，更下，更吐也，面色反有熱者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

怎么解釋呢？夫不得汗出，輒非桂枝所能解，亦非麻黃所能發(fā)，并兩方為一方也，桂枝所以為汗液之利，麻黃所以為發(fā)散之用，這樣解釋麻桂各半湯。

還有52條：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！?2條很有意思，脈浮而數(shù)，為什么還用麻黃湯呢，我們不是講數(shù)是熱嗎？數(shù)者為熱、數(shù)者虛，熱不能用麻黃湯，虛也不能用麻黃湯，為什么張仲景脈浮而數(shù)，可發(fā)汗，宜麻黃湯？

我認(rèn)為《傷寒論》都是通過(guò)脈象闡述一定的病機(jī)，脈象說(shuō)明疾病發(fā)展變化的。通過(guò)這條推斷，浮而數(shù)是個(gè)機(jī)，由寒化熱的一個(gè)機(jī)，所以宜麻黃湯，沒(méi)有說(shuō)必須用麻黃湯，就是可以用辛溫發(fā)汗的方法，再看看舌像，她是一個(gè)寒郁化火的表現(xiàn)，盡管這個(gè)舌很紅還起刺，但是仍然可以用麻桂各半湯。

她有舌紅起刺，不是這次發(fā)病造成的，現(xiàn)在小孩高粱厚味、大魚(yú)大肉、糖果巧克力等吃得太多，里邊有郁熱，跟這次發(fā)病沒(méi)有關(guān)系，所以可以辛溫發(fā)汗。

52條條文不是張仲景創(chuàng)造的，也是在前人的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上總結(jié)發(fā)展的，我認(rèn)為這條條文源于《內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·水熱穴論篇》說(shuō)：“黃帝曰：人傷于寒而傳為熱，何也？岐伯曰：夫寒盛，則生熱也?！币呀?jīng)提到了由寒可以化熱，所以張仲景的條文里面講的“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！边@就告訴你，這個(gè)疾病由寒轉(zhuǎn)熱的過(guò)程中，他的津液沒(méi)有傷。這個(gè)舌象看它反光的還是有水分的，可以用麻黃湯。所以這是張仲景對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》這一條的創(chuàng)造性發(fā)揮。

王海藏對(duì)這一條有解釋?zhuān)医獾玫姆浅５轿?。他講：“寒氣外凝，內(nèi)郁于里，腠理堅(jiān)致，玄府閉封，則氣不宣通，濕氣內(nèi)結(jié)，中外相搏，寒盛熱生，故人傷于寒轉(zhuǎn)而為熱也，汗之而愈，則外凝內(nèi)郁之理可知。斯乃新病數(shù)日者也。今風(fēng)寒之客于人也，使人毫毛筆直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)可汗而發(fā)。”所以，由寒化熱是可以用辛溫發(fā)汗的。

這個(gè)病人后來(lái)三服藥吃完，病愈。

所以說(shuō)，我們現(xiàn)在很多同道認(rèn)為《傷寒論》跟《黃帝內(nèi)經(jīng)》沒(méi)有關(guān)系，是源于《湯液經(jīng)法》，我認(rèn)為值得商榷。張仲景只是因?yàn)樗麑W(xué)得很好，他沒(méi)有用《內(nèi)經(jīng)》的原文來(lái)寫(xiě)自己的東西。當(dāng)然，他也有變化，但是他的精神跟《內(nèi)經(jīng)》是有千絲萬(wàn)縷聯(lián)系的。所以我們不僅要學(xué)《傷寒論》，《內(nèi)經(jīng)》也要看的。

柴胡桂枝湯

我用柴胡桂枝湯用得很多，是受了陳瑞春老的影響，他喜歡用這個(gè)方子治療很多皮膚病。這個(gè)方子在《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！痹臎](méi)有講可以治皮膚病，但它為什么可以治皮膚病呢？

《古方選注》里面講：“嘔而支結(jié)，少陽(yáng)之病已甚，而以柴胡冠以桂枝之上，即可開(kāi)少陽(yáng)微結(jié)，不必另用開(kāi)結(jié)之方；佐以桂枝，即可解太陽(yáng)未盡之邪；仍用人參、白芍、甘草，以安營(yíng)氣，即為輕劑開(kāi)結(jié)之法?！边@里講得很清楚，柴胡桂枝湯是以太陽(yáng)、少陽(yáng)為主的，是從太陽(yáng)到少陽(yáng)。

我們知道，很多皮膚病都是由于表不解，由表入里了，病在半表半里，所以這個(gè)方子是非常合適的。它可以調(diào)節(jié)表里，調(diào)節(jié)寒熱，也調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃。

《絳雪園古方選注》里也對(duì)這個(gè)方子進(jìn)行了闡述，王子接說(shuō)：“桂枝湯重于解肌，柴胡湯重于和里，仲景用此二方最多，可為表里權(quán)衡，隨機(jī)應(yīng)用，無(wú)往不宜?！痹u(píng)價(jià)是非常之高的，并進(jìn)一步解釋?zhuān)骸凹慈缰Ч?jié)煩痛，太陽(yáng)之邪雖輕未盡，說(shuō)明還是有太陽(yáng)表邪的；嘔而支結(jié)……”陳瑞春老師用這個(gè)方子治療蕁麻疹的時(shí)候，喜歡加上秦艽、路路通，有時(shí)也會(huì)合上四物湯；對(duì)于慢性蕁麻疹，有時(shí)候能取得非常好的效果。我經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證用這個(gè)方子有效。

當(dāng)歸飲子

這個(gè)方子源于《嚴(yán)氏濟(jì)生方》：“治心血凝滯，內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)熱，發(fā)見(jiàn)皮膚，遍身瘡疥，或腫或癢，或濃水浸淫，或發(fā)赤疹?！彼幬锝M成：當(dāng)歸、白芍、川芎、生地、荊芥穗、防風(fēng)、白蒺藜、何首烏、黃芪、甘草、生姜。

這個(gè)方子里有血藥，有風(fēng)藥，病機(jī)就是血虛生風(fēng)，氣血不足，因?yàn)橛悬S芪、甘草。我認(rèn)為這個(gè)方子組方原則是根據(jù)病機(jī)十九條：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！狈沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營(yíng)。故調(diào)和氣血，可以治療很多病，包括蕁麻疹、濕疹。這個(gè)方子入血分為主，用的時(shí)候會(huì)把黃芪拿掉，使他入血分的力量更足些，不要過(guò)分往氣分走了。

此方與柴胡桂枝湯是有鑒別的。柴胡桂枝湯偏于溫，入氣分為主，兼顧血分，而這個(gè)方子稍微偏于涼，入血分為主，兼顧氣分。在有些時(shí)候，這兩個(gè)方子是通用的，我經(jīng)常用這兩個(gè)方子治療蕁麻疹、慢性皮膚瘙癢。另外柴胡桂枝湯病機(jī)要更復(fù)雜點(diǎn)，當(dāng)歸飲子要相對(duì)單純些。

丹參銀翹飲

再講一個(gè)入血分的方子，就是朱進(jìn)忠先生創(chuàng)的丹參銀翹飲。藥物組成是四物湯加味：當(dāng)歸、川芎、生地、白芍、丹參、金銀花、連翹和薄荷。朱進(jìn)忠先生用于老年性皮膚瘙癢、蕁麻疹、濕疹。

這個(gè)方子跟當(dāng)歸飲子怎么鑒別？這個(gè)方子也有血分藥，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。它的特點(diǎn)是沒(méi)有過(guò)用氣分藥，只有薄荷；沒(méi)有用荊芥、防風(fēng)來(lái)祛風(fēng)，用了銀花、連翹、丹參來(lái)涼血養(yǎng)血。沒(méi)有過(guò)用氣分藥是因?yàn)椋^(guò)用氣分藥會(huì)使血中燥熱更甚而生風(fēng)。所以這個(gè)方子的特點(diǎn)是當(dāng)歸飲子的一個(gè)變化。

它跟當(dāng)歸飲子怎么鑒別呢？相同點(diǎn)都入營(yíng)分血分，當(dāng)歸飲子偏于溫，而這個(gè)丹參銀翹飲偏于涼。所以如果這個(gè)病人有熱象或者熱象很明顯，就不大適合用當(dāng)歸飲子了，這個(gè)時(shí)候就可以考慮用丹參銀翹飲來(lái)養(yǎng)血活血涼血祛風(fēng)。

升陽(yáng)益胃湯

這個(gè)方源于《內(nèi)外傷辨惑論》，是一個(gè)治肺之脾胃虛的方子，治療很多皮膚病有非常好的效果。從原文來(lái)看：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無(wú)味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消；兼見(jiàn)肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂(lè)，面色惡而不和，乃陽(yáng)氣不升故也。當(dāng)升陽(yáng)益氣，名之曰升陽(yáng)益胃湯?！?/p>

藥物組成：黃芪、半夏、人參、甘草、防風(fēng)、白芍、羌活、獨(dú)活、橘皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)、黃連。這個(gè)方子為什么可以治療很多皮膚病呢？這個(gè)方子為什么治療很多皮膚病呢，因?yàn)楹芏嗥つw病都是外感表證引起的。初期治不得當(dāng)，或用苦寒藥物過(guò)早，是表邪郁滯了。

外感六淫，不能從表而解，入里傷脾生濕，濕郁化熱，濕熱互郁于脾土當(dāng)中，這個(gè)就類(lèi)似于李東垣講的一個(gè)“元?dú)狻迸c“陰火”的發(fā)病機(jī)理了。李東垣所謂的“元?dú)狻迸c“陰火”的發(fā)病機(jī)理主要指氣虛生濕與相火互郁于脾土之中，以致清氣不升，濁陰不降。這個(gè)“元?dú)狻本桶松訇?yáng)生發(fā)之氣，諸陽(yáng)上升之氣等等。這個(gè)就像我前面講的麻黃各半湯一樣，如果你用寒涼藥物來(lái)治療可能形成一個(gè)誤治。就很可能出現(xiàn)升陽(yáng)益胃湯證。

就像之前講的麻黃桂枝各半湯證一樣，如果用寒涼的藥，就會(huì)出現(xiàn)誤治，就很可能出現(xiàn)升陽(yáng)益胃湯證。因?yàn)槲覀冎v，當(dāng)汗不汗則為失表，邪入里就傷脾胃陽(yáng)氣了?！夺t(yī)方集解》里對(duì)這個(gè)方子有解釋?zhuān)骸傲又?yáng)益胃，補(bǔ)脾胃之上藥也。加黃芪益肺而固衛(wèi)，芍藥以斂陰而調(diào)榮，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡以除濕痛而升清陽(yáng)，茯苓、澤瀉以瀉濕熱而降濁陰，少佐黃連以退陰火。使氣足陽(yáng)升，則正旺而邪服矣?！彼赃@個(gè)方子是補(bǔ)中有散，發(fā)中有收。

病例：患者是我太太，我太太得了慢性濕疹，久治不愈，那時(shí)我父親和我在中醫(yī)學(xué)院跟診的老師都看過(guò)，看了很久沒(méi)有用。2005年在上海遍訪名醫(yī)也沒(méi)有用。后來(lái)找到了江西看皮膚科很出名的老師，用的是過(guò)敏煎合白虎湯合黃連解毒湯加了很多的苦寒藥，比如蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、蛇蛻、蟬蛻。吃下去有用，非常有用，服藥后臉上濕疹就不再長(zhǎng)或者慢慢消退，癢也在減輕。但有一個(gè)很?chē)?yán)重的問(wèn)題，就是她吃出胃病了。

后來(lái)我太太胃很不舒服，一吃這個(gè)藥就胃痛，飯也吃不下。不吃這個(gè)藥，濕疹就冒出來(lái)。我沒(méi)辦法，只能自己想辦法，書(shū)上有蒲輔周老先生用升陽(yáng)益胃湯治療慢性濕疹的案例，朱進(jìn)忠先生用升陽(yáng)益胃湯治療慢性濕疹的案例，所以我就抱著試試看的態(tài)度一用，效果很好。

她的胃吃了這個(gè)藥就會(huì)舒服，臉上的濕疹也不怎么長(zhǎng)。治了兩個(gè)月，基本上不怎么發(fā)了，以前一熬夜、一吃海鮮就會(huì)發(fā)。所以后來(lái)我對(duì)升陽(yáng)益胃湯就情有獨(dú)鐘了，用來(lái)治療很多病。

它的特點(diǎn)是治肺之脾胃病，標(biāo)在肺，根本在于脾胃，是脾虛濕郁化火的癥狀。

臨床有時(shí)候治病是很難很難的，我們看這個(gè)病人（有特指嗎?還是有照片）臉上冒痘痘、長(zhǎng)濕疹，舌頭伸出來(lái)，淡的、水滑滑的，你說(shuō)怎么治啊？有時(shí)候用辛溫的藥會(huì)擔(dān)心，擔(dān)心痘痘會(huì)冒、濕疹會(huì)發(fā)。

其實(shí)不是這樣的，治病要講標(biāo)本。王好古講得很好：“夫治病者，當(dāng)知標(biāo)本。以病論之，先受病為本，后傳病為標(biāo)。先治其標(biāo)，后治其本，則邪氣滋甚，其病益蓄。若先治其本，后治其標(biāo)，雖病有十?dāng)?shù)證皆去矣。經(jīng)云本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)也?！?/p>

不光治皮膚病，治內(nèi)科病也一定要把握好這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，如果擔(dān)心服藥會(huì)發(fā)，我們可以用一些外用的藥，而且痤瘡、蕁麻疹、濕疹，就算發(fā)也是暫時(shí)的，發(fā)一段時(shí)間后慢慢地就會(huì)退下來(lái)，就好了，這才是治本。

除風(fēng)濕羌活湯

這個(gè)方子在李東垣的書(shū)里有兩個(gè)出處，一個(gè)是來(lái)源于《內(nèi)外傷辨惑論》，另外一個(gè)是《脾胃論》。我用的是《脾胃論》里的除風(fēng)濕羌活湯，我非常喜歡這個(gè)方子。

藥物組成：羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、黃芪、升麻、炙甘草、獨(dú)活、柴胡、川芎、黃柏、橘皮、藁本、澤瀉、豬苓、茯苓、黃連十六味藥。這在原文是治痿證的方子，不是治皮膚病的方子。

原文：“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當(dāng)急去之，若濕氣勝，風(fēng)證不退，眩暈麻木不已，除風(fēng)濕羌活湯主之?！彼蔚氖秋L(fēng)濕、是痿證，那我為什么會(huì)拿來(lái)治皮膚病呢？

把這個(gè)方子拆了一下：拆成補(bǔ)中益氣湯去掉黨參，川芎易當(dāng)歸，蒼術(shù)易白術(shù)，拿掉了補(bǔ)藥（黨參）、益氣的藥，合了五苓散，把桂枝拿掉，同時(shí)他加了羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、藁本，還有黃連和黃柏。所以我們這樣一分析就知道這個(gè)方子是怎么想的了。我認(rèn)為這是治療風(fēng)寒濕熱兼夾的一個(gè)好方子。

這個(gè)方子是和升陽(yáng)益胃湯一起講的。李東垣是先講除風(fēng)濕羌活湯，然后再講升陽(yáng)益胃湯的，所以這兩個(gè)方子是有鑒別的。鑒別點(diǎn)在哪里？

第一，這個(gè)方子里黃芪的用量很少，只用了一錢(qián)，而升陽(yáng)益胃湯里黃芪的用量是最多的，所以這個(gè)方子不是以補(bǔ)為主，它以散為主，以利為主，它是入上中下三焦的方子，它能夠升陽(yáng)祛濕，也有利濕的作用。第二，升陽(yáng)益胃湯是以補(bǔ)藥為主，以補(bǔ)脾胃為主，入氣分，入上中焦為主。祛風(fēng)濕羌活湯呢是以散為主，散中有補(bǔ)，它是以發(fā)散的藥，祛濕的藥為主，同時(shí)還有清熱的藥，升陽(yáng)益胃湯是補(bǔ)中有散，這就是兩者的區(qū)別，不可代替使用。除風(fēng)濕羌活湯可以用于治療風(fēng)寒濕熱兼夾的急性濕疹，慢性濕疹也可以用。

李東垣的很多方子都很好，雖然藥味多但不雜。他的方子也是通過(guò)經(jīng)方來(lái)加減變化而成的，比如補(bǔ)中益氣湯就是從四逆散變化而來(lái)的，這個(gè)方子也可以看作是四逆散變化的一個(gè)方子，應(yīng)用還是非常廣泛的。

陳瑞春老對(duì)李東垣的方子就有評(píng)價(jià)，他說(shuō)：“東垣的藥啊，雖然很多，但量很小，繁雜之中予以嚴(yán)謹(jǐn)。仲景的方子呢，是很?chē)?yán)格的，嚴(yán)而不死，藥量是大的。東垣的方子是多而不雜，仲景的方子藥味少，藥量大，嚴(yán)密之中又有變化?！?/p>

因?yàn)楝F(xiàn)在經(jīng)方很火，很多朋友就習(xí)慣用經(jīng)方不用時(shí)方了，有很多很好的時(shí)方，如果不用的話真是蠻可惜的。治療皮膚病，我覺(jué)得有時(shí)候要從治療痿證、治療風(fēng)濕的名方中去拓展應(yīng)用。為什么呢？治療痿證的方子可以用來(lái)治療皮膚病。因?yàn)椴C(jī)有時(shí)候是相同的。痹癥、痿證啊，就是風(fēng)寒濕熱、痰、瘀等夾雜，皮膚病也是，難治就是因?yàn)槎喾N邪氣夾雜在一起，很難區(qū)分。

當(dāng)歸拈痛湯

有人認(rèn)為這是李東垣所創(chuàng)，其實(shí)這是他師父張?jiān)氐姆健Ｒ驗(yàn)樵凇夺t(yī)學(xué)啟源·五行制方生克法》里就有這個(gè)方子。張?jiān)剡@個(gè)人很了不起，首先他是易水學(xué)派開(kāi)創(chuàng)性的代表人物，也是中國(guó)醫(yī)學(xué)史上為數(shù)不多的懂得表證的醫(yī)家之一，這是姚梅齡老師的觀點(diǎn)，我比較贊同。

這個(gè)方子很好地體現(xiàn)了張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)思想。這個(gè)方子也是一個(gè)治療腳氣、治療痹癥的方子，《脾胃論》里是這樣講的：“治濕熱為病，肩背沉重，肢節(jié)疼痛，胸膈不利，用當(dāng)歸拈痛湯?！?/p>

藥物組成：白術(shù)、人參、苦參、升麻、葛根、蒼術(shù)、防風(fēng)、知母、澤瀉、黃芩、豬苓、當(dāng)歸、炙甘草、茵陳、茯苓、羌活。這是一個(gè)入太陽(yáng)、陽(yáng)明的方子。仔細(xì)分析藥物，他是發(fā)散風(fēng)濕與清利濕熱相配，特點(diǎn)是入血分。

那么，入血分的方子為什么能治療皮膚病呢？其實(shí)古人用這個(gè)方子治療皮膚病就已經(jīng)用得很好了。《玉機(jī)微義》里講到：“此方東垣本為治腳氣濕熱之劑，后人用治諸瘡甚驗(yàn)。”當(dāng)歸拈痛湯也可以看成是從仲景的方子來(lái)的，哪個(gè)呢？我認(rèn)為是當(dāng)歸貝母苦參丸變化來(lái)的。同樣能入血分，清血分濕熱。當(dāng)歸入血分，苦參清血分濕熱，這兩個(gè)藥是最要緊的，加上太陽(yáng)的藥，這是他的特點(diǎn)，發(fā)散風(fēng)濕又能清利濕熱。

幾個(gè)方子的鑒別

把這個(gè)方子與李東垣另外幾個(gè)方子進(jìn)行鑒別。因?yàn)槲覀冇梅阶泳拖裼帽饕粯?，你要知道每個(gè)兵器都有什么特點(diǎn)。它與升陽(yáng)益胃湯、除風(fēng)濕羌活湯還有補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯怎么鑒別？這個(gè)很重要。我們前面有一個(gè)老師講了補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯，講的非常好，所以我們要鑒別。這都是東垣的方子，東垣不可能把兩個(gè)同樣的方子弄到一起??！

東垣組方是非常厲害的。盡管陳老講東垣藥味多，用量少，繁雜之中寓于嚴(yán)謹(jǐn)。但是不盡然，東垣的方子也有用藥很少的，我認(rèn)為他用藥就像韓信點(diǎn)兵一樣的，但是他的方子不一定藥就多。比如說(shuō)他的當(dāng)歸補(bǔ)血湯不就兩味藥嗎？滋腎丸不就三味藥嗎？同樣是好用得很！

我們把這幾個(gè)方子鑒別一下。升陽(yáng)益胃湯是以補(bǔ)為主，入上焦、中焦 ，入氣分的方子，基本不入血分，就有一個(gè)白芍，但是我們?nèi)匀徊荒馨阉鼩w為入血分的方子，它還是一個(gè)氣分的方子。除風(fēng)濕羌活湯就更不是了。

所以首先從氣血來(lái)分，升陽(yáng)益胃湯、除風(fēng)濕羌活湯包括補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯都是入氣分的方子；而當(dāng)歸拈痛湯顯然不同，它是是入血分的方子。

很多皮膚病時(shí)間很長(zhǎng)，久病已經(jīng)不單純?cè)跉夥至?，很多就已?jīng)入血分了，像銀屑病、蕁麻疹、濕疹等，如果病機(jī)是濕熱入血分的話，我就會(huì)考慮用當(dāng)歸拈痛湯。濕熱相搏，外受風(fēng)邪就可以用了，特點(diǎn)是濕熱俱重，濕也重，熱也重。

如果前面四個(gè)方子好鑒別的話，那么它與皮膚科同道經(jīng)常用的消風(fēng)散就比較難鑒別了，但是這兩個(gè)方子一定要鑒別，否則你就不會(huì)用了。這兩個(gè)都是入血分的方子。我把消風(fēng)散拿出來(lái)，說(shuō)的是《外科正宗》的消風(fēng)散，不是《和劑局方》里的那個(gè)，那個(gè)是入氣分的。

消風(fēng)散的藥物組成：荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、蟬蛻，這幾個(gè)都是風(fēng)藥；還有苦參、蒼術(shù)、木通、石膏、知母這一組；還有當(dāng)歸、生地、胡麻仁、生甘草。再來(lái)看一下當(dāng)歸拈痛湯，把藥物也做了分類(lèi)：風(fēng)藥里有羌活、防風(fēng)、葛根、升麻，兩者風(fēng)藥對(duì)比一下，看消風(fēng)散里風(fēng)藥是不是要偏涼一點(diǎn)呀，當(dāng)歸拈痛湯是不是要偏溫一點(diǎn)呀，這是一個(gè)鑒別。

我們?cè)賮?lái)看利濕的藥，當(dāng)歸拈痛湯有茵陳、豬苓、澤瀉、黃芩、苦參、白術(shù)、蒼術(shù)，是不是不同了，那肯定有區(qū)別了，所以消風(fēng)散的利濕作用明顯不如當(dāng)歸拈痛湯。當(dāng)歸拈痛里還有人參、當(dāng)歸，而消風(fēng)散里是當(dāng)歸、生地、胡麻仁，這說(shuō)明什么問(wèn)題呢？這說(shuō)明當(dāng)歸拈痛湯養(yǎng)血作用遠(yuǎn)不如消風(fēng)散。知母、甘草兩個(gè)方子都有的。

所以這兩個(gè)方子的比較就出來(lái)了。消風(fēng)散他是疏風(fēng)養(yǎng)血的，養(yǎng)血的作用遠(yuǎn)強(qiáng)于當(dāng)歸拈痛湯，還能清熱祛濕，性質(zhì)偏寒偏涼。而當(dāng)歸拈痛湯不同，它是濕熱相搏、外受風(fēng)邪，濕熱俱重，所以不能過(guò)用苦寒，苦寒遏制氣機(jī)，所以是要用辛溫，用溫的藥?kù)顫?。同時(shí)呢，它利濕的作用強(qiáng)于消風(fēng)散，但是養(yǎng)血的作用遠(yuǎn)不如消風(fēng)散。所以這兩個(gè)方子一比較特點(diǎn)就出來(lái)了，知道了特點(diǎn)我們就好應(yīng)用了。

再提一下補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯，這也是《脾胃論》里的方子。這個(gè)方子是入太陰陽(yáng)明少陽(yáng)的方子，它與當(dāng)歸拈痛湯是很好鑒別的，一個(gè)入氣分，一個(gè)入血分。它是入氣分的，根本沒(méi)有入血分的藥。只要是入氣分的方子與升陽(yáng)益胃湯就進(jìn)行比較了，還是從藥物組成上比較。

有柴胡、甘草，柴胡重用的一兩五錢(qián)；還有黃芪、蒼術(shù)、羌活各一兩；升麻八錢(qián)，人參、黃芪各七錢(qián)，黃連五錢(qián)，還有石膏。所以我們看看這個(gè)方子與升陽(yáng)益胃湯怎么比較？有三點(diǎn)：

第一點(diǎn)是柴胡的量大于黃芪，所以補(bǔ)脾胃的作用就不如升陽(yáng)益胃了。

第二點(diǎn)是它沒(méi)有利濕的藥，盡管有蒼術(shù)可以燥濕、羌活可以升陽(yáng)祛濕，但是利濕的藥沒(méi)有；也沒(méi)有養(yǎng)陰血的藥，沒(méi)有白芍；但他的特點(diǎn)是比升陽(yáng)益胃湯多了黃芩和石膏，這兩味藥是清氣分熱的主藥，所以他清氣分熱的作用就遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于升陽(yáng)益胃湯了。

第三點(diǎn)是如果從寒熱虛實(shí)來(lái)講，這個(gè)方子偏于實(shí)一點(diǎn)，升陽(yáng)益胃湯偏虛，這也是一個(gè)鑒別。

龍膽瀉肝湯

這個(gè)方子皮膚科的同仁用得非常非常的多。它源于李東垣《蘭室秘藏》，入足厥陰、足少陽(yáng)。這個(gè)方子可以清下焦?jié)駸?，也是入血分的一個(gè)方子，所以它要跟當(dāng)歸拈痛湯鑒別。同樣是李東垣的方子，兩者都入血分，如何鑒別呢？

首先從歸經(jīng)上講，龍膽瀉肝入足厥陰、足少陽(yáng)，當(dāng)歸拈痛湯入太陽(yáng)、陽(yáng)明，所以部位不同；龍膽瀉肝湯偏于肝膽，當(dāng)歸拈痛湯側(cè)重脾胃，這是一個(gè)鑒別要點(diǎn)。

另外，龍膽瀉肝湯使用上要特別注意，它的病機(jī)是肝膽經(jīng)有實(shí)火，膽火循經(jīng)上炎，我們講肝主目，所以所主證中眼睛會(huì)有病變。我是一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生，很多皮膚病我不會(huì)診斷，就從內(nèi)科醫(yī)生的角度來(lái)看，這既是局限，但是也是我的特點(diǎn)。

所以我用龍膽瀉肝湯治療皮膚病的時(shí)候，病人有很多皮膚病的癥狀我不認(rèn)識(shí)，但是我會(huì)抓住辨證的眼目。我認(rèn)為龍膽瀉肝湯它有火往上走的癥狀，我會(huì)重點(diǎn)問(wèn)他眼睛怕不怕光，眼屎多不多。不管什么病，如果眼屎多，到太陽(yáng)下又怕光，我很可能會(huì)考慮用龍膽瀉肝湯。

另一個(gè)要注意發(fā)病的部位，龍膽瀉肝湯治肝經(jīng)循行的部位，如胸脅、下陰，所以如果這些部位有毛病，我們也可以考慮用這個(gè)方子，像帶狀皰疹，肝膽濕熱，有時(shí)候首先考慮用這個(gè)方子。