Emilio González Martínez; EugenioCárdenas Ruiz-Valdepe?as; Jose García Cosamalón; et.al

簡(jiǎn)介

遠(yuǎn)外側(cè)入路用于處理位于腦干腹外側(cè)以及上位頸髓的病變。這種入路需要切除枕骨包括同側(cè)枕髁、寰椎后弓后部。神經(jīng)外科醫(yī)生可以確認(rèn)解剖標(biāo)志以避免神經(jīng)血管損傷，特別是椎動(dòng)脈和舌下神經(jīng)。

枕髁是枕骨與寰椎關(guān)節(jié)面相結(jié)合的區(qū)域。枕髁為一向下的凸面，通與髁后靜脈的后孔相關(guān)聯(lián)。

舌下神經(jīng)管穿過枕髁基底部，方向?yàn)橛珊笙蚯?、由?nèi)到外，舌下神經(jīng)由此穿過出顱。顱內(nèi)出口區(qū)位于枕髁后方腹側(cè)8mm和前方背側(cè)21mm處。舌下神經(jīng)與矢狀面呈45°角向前外側(cè)走行。舌下神經(jīng)管顱內(nèi)口的外側(cè)界大約在枕髁后1/3處。

從枕骨大孔內(nèi)側(cè)觀察舌下神經(jīng)管。

Step 0: 體位

患者取“公園長(zhǎng)凳”體位，頭部屈曲至下巴距離胸骨1cm，向病變對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)，向?qū)?cè)肩膀外側(cè)屈曲30°以增大寰椎和枕骨大孔的角度。

Step 1: 皮膚

Step 1A

必須確認(rèn)的三個(gè)重要的解剖標(biāo)志：枕外隆凸和乳突（接下圖）

Step 1b

（接上圖）和C1的橫突，在下頜后角和乳突尖之間可觸及。

Step 1c 

頭皮切口采用反轉(zhuǎn)的馬蹄形切口。由枕外隆凸下5cm開始沿中線上升至上項(xiàng)線上方，然后沿胸鎖乳突肌后緣下降，最后止于C1外側(cè)塊下方5cm處。在神經(jīng)外科手術(shù)實(shí)際操作中，皮瓣和肌肉一起翻轉(zhuǎn)，本文出于教學(xué)目的，將它們分開。

Step 2: 肌肉

Step 2a

通常肌肉都按一層解剖開來，本文為教學(xué)，將其逐層分離。首先，將皮膚和皮下組織翻開后，淺筋膜及枕動(dòng)脈暴露出來。

Step 2b

外側(cè)為胸鎖乳突肌，內(nèi)側(cè)為斜方肌，共同構(gòu)成第一層肌肉。胸鎖乳突肌上方附著于乳突尖和上項(xiàng)線外側(cè)部分，然后向前下方附著于鎖骨和胸骨柄。斜方肌附著于上項(xiàng)線、枕外隆凸以及頸后韌帶。

Step 2c 

頭夾肌在胸鎖乳突肌下面。它起自乳突尖向內(nèi)下方止于項(xiàng)韌帶下半部。頭半棘肌位于頭夾肌的內(nèi)側(cè)下方，它上附于上、下項(xiàng)線之間，下止于C4、C5、C6的橫突。

Step 2d 

分離頭夾肌后可見枕動(dòng)脈。它是頸外動(dòng)脈的一個(gè)分支，常出現(xiàn)在下頜角水平距離頸動(dòng)脈分叉處20mm左右，上升并向后走行，首先穿行于頭外側(cè)直肌之間，然后走行于上斜肌和二腹肌后面之間，枕靜脈與其伴行。根據(jù)位于乳突切跡內(nèi)側(cè)的枕動(dòng)脈溝是否存在，可以推斷它的兩種走行路徑。如果枕動(dòng)脈溝不存在，枕動(dòng)脈走行于頭最長(zhǎng)肌表面；相反，如果有枕動(dòng)脈溝，那么枕動(dòng)脈走行于頭最長(zhǎng)肌深面。

Step 3: 枕下三角 

Step 3a 

枕下三角是由一層致密的纖維脂肪組織覆蓋。上外側(cè)為上斜肌，下方為下斜肌，內(nèi)側(cè)為頭后大直肌。其內(nèi)有椎動(dòng)脈水平部和C1神經(jīng)，位于寰椎后弓上表面的椎動(dòng)脈溝內(nèi)。

Step 3b 

圖為移除C1和C2椎板外側(cè)后，枕下三角所見。

Step 3c

C1橫突和腦膜入口之間的椎動(dòng)脈段分出肌支和腦膜后動(dòng)脈，將這兩支電凝是安全的。PICA偶爾會(huì)起自硬膜外段，術(shù)中可能不慎造成損傷。

Step 3d: 椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)位

椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)位后，磨除枕髁更容易也更安全。為進(jìn)行椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，需要打開C1橫突空并將動(dòng)脈向內(nèi)下方移動(dòng)。

Step 4: 開顱

枕下開顱的骨瓣范圍：上方始于下項(xiàng)線，下方到枕大孔后緣，外側(cè)一直到枕髁。

Step 5: 硬膜內(nèi)解剖

Step 5a: 打開硬膜 

硬膜切開采用曲線切口，從乙狀竇后到C2椎板切開，內(nèi)側(cè)外側(cè)均懸吊固定。如果必須進(jìn)入橋小腦角區(qū)，硬膜切口可延伸至橫竇和乙狀竇的交匯點(diǎn)。

Step 5b: 磨除枕髁之前 

雖然硬膜切開是磨除枕髁后進(jìn)行的，但在這之前，已經(jīng)將硬膜打開以暴露神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。舌下神經(jīng)起自橄欖前溝，向外側(cè)行走入舌下神經(jīng)管。從圖中角度觀察，舌下神經(jīng)被副神經(jīng)根覆蓋。

Step 5c: 磨除枕髁后

髁后導(dǎo)靜脈行走于頸靜脈球與硬膜外靜脈復(fù)合體之間，必要情況下可以允許損傷并止血。枕骨髁切除程度有很大的不同，雖然切除后內(nèi)側(cè)1/3對(duì)于腹外側(cè)腫瘤已經(jīng)足夠。如果超過50％的枕髁被切除，那么顱頸關(guān)節(jié)將不穩(wěn)定，需要另行枕頸融合術(shù)穩(wěn)定。

Step 5d: 遠(yuǎn)外側(cè)入路下的CPA

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