心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響。惡性心律失?？赡茉诙虝r間內危及患者生命，心律失常急性期首先應根據血液動力學狀態(tài)決定處理原則。血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。有這些情況時，無論哪種心律失常，都界定為血液動力學不穩(wěn)定的心律失常。確定血液動力學狀態(tài)后，按照下列流程實行診治(
血液動力學不穩(wěn)定時不應過分苛求完美的診斷流程，而應追求搶救的效率。病史采集和體格檢查要盡可能精練，服從搶救的需要，必要時邊搶救邊完善。嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常需電復律，電復律起效快而安全。電復律不能糾正或糾正后復發(fā)時，需兼用藥物。心動過緩者需臨時起搏治療或用提高心率的藥物。
血液動力學相對穩(wěn)定者，有較充分時間采集病史，進行體格檢查和相應其他檢查。應根據臨床癥狀和心律失常性質選用適當的治療策略。使用藥物要注重安全性，即使不起效，也不要加重病情或使病情復雜化。
基礎疾病從兩方面與心律失常的處理有關。首先與預后相關：基礎疾病，包括心肌缺血和心功能不全與心律失常，尤其是室性心律失常的發(fā)生關系密切，并且與患者的不良預后有一定關系[1]；而無器質性心臟病患者的心律失常，除少數外，大多較安全。其次與心律失常的處理策略相關：對同一種心律失常，在用藥選擇上，也會因有無器質性心臟病而異。有些藥物用于明顯器質性心臟病的患者可發(fā)生多種嚴重副作用，甚至促心律失常發(fā)生。
器質性心臟病，特別是合并有心肌缺血和心功能不全者，在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療。由急性冠狀動脈綜合征引起心律失常者需考慮重建冠狀動脈血運，心力衰竭者要盡快改善心功能，藥物過量或低血鉀引起者應盡快消除誘因。應根據相應指南進行基礎疾病的緊急處理?；A疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當時的主要矛盾。除非是嚴重的心律失常，處理原發(fā)疾病和誘因應是首要措施。
心律失常病因不明或無明顯基礎疾病者，常無血液動力學障礙。癥狀明顯者應改善患者整體狀況，消除患者緊張情緒，可采用β受體阻滯劑或抗心律失常藥物緩解癥狀。應用抗心律失常藥物要注意安全，警惕促心律失常作用。此時不宜對心律失常過度治療。
對危及生命的心律失常應積極控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對非致命性的心律失常，需更多考慮治療的安全性，過度治療反可導致新的風險。在處理心律失常時經常遇到治療矛盾，如平時心動過緩但發(fā)生了快室率心房顫動、血壓低但需靜脈用胺碘酮。此時應首先顧及對患者危害更大方面，而對危害較小方面的處理需謹慎，甚至可觀察，采取不使病情復雜化的治療。要盡量選擇對患者影響較小的措施，如室上性心動過速發(fā)作，但既往有緩慢性心律失常時，既要終止心動過速，又要防止心臟停搏，可選食管調搏終止心律失常。
心律失常有反復發(fā)作的特點。終止發(fā)作的措施并不一定能起到預防作用。基礎疾病和誘因的處理十分重要。下壁心肌梗死合并緩慢性心律失常，隨著罪犯血管的開通，心律失常即可緩解；但若基礎疾病不易立刻解決，心律失常頻發(fā)，則可能在基礎疾病和誘因控制的同時進行藥物預防。近期預防多采用靜脈抗心律失常藥。如何使用要根據心律失常的性質、是否合并器質性心臟病、有無血液動力學障礙等因素確定。具體見相關心律失常問題。
口服抗心律失常藥是長期預防心律失常的措施之一，但并非唯一措施。合并器質性心臟病的患者，更重要的是按照有關指南對患者綜合治療。急性心律失常發(fā)作后是否需口服抗心律失常藥物，取決于心律失常本身的性質和發(fā)作的頻度。對惡性心律失常，如確有反復發(fā)作可能，應采取預防措施。首選植入埋藏式起搏除顫器。在此基礎上使用抗心律失常藥。如無條件植入，應用藥物預防。對其他心律失常，主要根據患者的癥狀決定是否用藥物預防。如癥狀明顯(要肯定的確是心律失常引起，而非焦慮，非特異的癥狀)，可用藥控制。對于新發(fā)的心房顫動，在未確定發(fā)作頻度前，一般不建議立刻開始長期使用口服抗心律失常藥物。
對于室上性心動過速、合并預激的心律失常、左室特發(fā)性室性心動過速、右室流出道室性心動過速等心律失常，建議患者到心律失常門診，考慮射頻消融。對于陣發(fā)或持續(xù)心房顫動，癥狀明顯者，如不合并嚴重器質性心臟病，若患者有意愿也可去專科門診確定有無射頻消融的適應證。惡性心律失?；颊?，應建議植入埋藏式起搏除顫器。有明顯癥狀的緩慢性心律失常時，應確定是否有永久起搏器適應證。
詢問病史應包括：是否有心臟病史、心律失常是初發(fā)還是復發(fā)、家族內是否有相似病例、過去服藥史、最近用藥、此次發(fā)病是否接受過治療及心律失常的癥狀等。根據患者病情輕重確定病史詢問詳略。
血液動力學允許的情況下快速記錄心電圖，以便初步了解心律失常的基本信息，如心率快慢，心律是否規(guī)整，QRS波時限，QRS波群是單形還是多形，QT間期是否延長，P、QRS波是否相關。以此可大致確定心律失常種類。
造成嚴重血液動力學障礙或不可耐受癥狀的心律失常需要終止，如持續(xù)室性或室上性心動過速、癥狀明顯的心房顫動等。有些心律失常不容易立刻終止，但快速心室率會使血液動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的持續(xù)性心房顫動、心房撲動。減慢心室率即可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，并非一定要轉復為竇律。
抗心律失常藥是某些急性心律失常治療的重要手段。首先，要根據心律失常的種類和合并基礎疾病的情況選擇相應的藥物，比如不合并器質性心臟病的陣發(fā)性心房顫動，有明顯癥狀但血液動力學無明顯障礙，可選靜脈普羅帕酮；其次，要了解每種藥物在不同心律失常中的劑量和用法，如靜脈胺碘酮在心室顫動或無脈搏室性心動過速時應該用300 mg快速靜注，而在穩(wěn)定的單形性室性心動過速中，常用150 mg稀釋后緩慢靜注；第三，藥物治療無效時應盡快轉為非藥物治療，有些心律失常如持續(xù)室性心動過速，藥物終止效果不好時，應考慮電復律；最后要確定是否需抗心律失常藥物預防復發(fā)，如反復發(fā)作的室性心動過速。要了解每種藥物的特點，確保療效和安全性。
應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查基礎疾病和誘因是否已處理到位，還要確定抗心律失常藥應用是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法，如電復律或食管調搏。序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常時考慮應用。
(待續(xù))
