什么是PDCA

PDCA又稱戴明環(huán)，是一個持續(xù)改進(jìn)模型，它包括持續(xù)改進(jìn)與不斷學(xué)習(xí)的四個循環(huán)反復(fù)的步驟，即計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check/Study）、處理（Act）。PDCA在國內(nèi)管理工作方面得到廣泛地應(yīng)用，它是由美國著名的質(zhì)量管理專家E.戴明博士提出的。

PDCA的特點

1. 大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)。

類似行星輪系，一個公司或組織的整體運行體系與其內(nèi)部各子體系的關(guān)系，是大環(huán)帶動小環(huán)的有機邏輯組合體。上一級循環(huán)是下一級循環(huán)的依據(jù)，下一級循環(huán)是上一級循環(huán)的組成部分，是上一級循環(huán)的落實和具體化。PDCA循環(huán)通過各個小循環(huán)的不斷運轉(zhuǎn)，推定上一級循環(huán)直至整個循環(huán)持續(xù)運轉(zhuǎn)起來，從而把企業(yè)管理工作有機的結(jié)合在一起，如圖1所示；

2. 階梯式上升。

PDCA循環(huán)每轉(zhuǎn)動一周就上升一個臺階，猶如在爬“樓梯”。每經(jīng)過一次循環(huán)，一些問題就會得到解決，質(zhì)量水平就會上升到一個新的高度，就有了新的更高的目標(biāo)，在新的基礎(chǔ)上繼續(xù)PDCA循環(huán)。如此循環(huán)往復(fù)，質(zhì)量問題不斷得到解決，產(chǎn)品質(zhì)量和管理水平就會不斷得到改進(jìn)和提高，如圖2所示；

PDCA的重要性

大部分醫(yī)療工作者對PDCA的概念及四個階段、八個步驟，魚骨圖、頭腦風(fēng)暴等質(zhì)量改進(jìn)工具不甚熟悉，這是因為大部分人將之視作為一種管理理念，未能與醫(yī)務(wù)人員自身醫(yī)療行為相關(guān)性劃上等號。

PDCA在醫(yī)療機構(gòu)中的應(yīng)用早已非常廣泛，然而被提上日程卻是由于浙江省醫(yī)院等級評審。仔細(xì)看看JCI或ISO認(rèn)證，認(rèn)真翻閱醫(yī)院管理年活動及《醫(yī)院管理評價指南》持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)要求，PDCA的理念都已貫穿其中。在2011年版最新的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中，明確寫出結(jié)果判定模式是由原來的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\用質(zhì)量管理PDCA的原理來進(jìn)行評審，按照“A檔、優(yōu)秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”“D檔、不合格”四檔編寫了判定方法與細(xì)則，如圖1所示：

在三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中帶*的檢查項目有226條，涉及到醫(yī)院各個方面，均要求用PDCA手法進(jìn)行質(zhì)量改善，這要求醫(yī)務(wù)工作人員重視PDCA重視質(zhì)量改善。當(dāng)醫(yī)院所有員工都能熟練運用PDCA手法用管理工具進(jìn)行質(zhì)量改善，全院動員起來，這就較易通過各項考評。

PDCA的步驟

（一）   四個階段，八大步驟

戴明循環(huán)的四個階段又可細(xì)分為八個步驟，每個步驟的具體內(nèi)容和所用的方法如下表1所述： 

表1

（二）   具體步驟過程

步驟1.1 確認(rèn)問題

評審現(xiàn)有問題的數(shù)據(jù)，能夠以何事/何地/何人/何時/如何來完整描述問題，確認(rèn)如果問題得到解決，情況會有什么變化。目的是為了對問題進(jìn)行切實可行的定義。此步驟中可運用到工具：問題陳述、5W1H、流程圖。

步驟1.2 收集和組織數(shù)據(jù)

首先用頭腦風(fēng)暴法收集需要的數(shù)據(jù)，畫出流程圖，準(zhǔn)備好數(shù)據(jù)收集計劃，然后執(zhí)行計劃，用圖表工具分析數(shù)據(jù)。目的是為了收集數(shù)據(jù)以便更好地理解問題。此步驟中可運用到工具：數(shù)據(jù)收集計劃、檢查表、排列圖、控制圖、直方圖、流程圖等。

步驟1.3 設(shè)定目標(biāo)和測量方法

根據(jù)數(shù)據(jù)分析，確認(rèn)問題陳述和相關(guān)聯(lián)的目標(biāo)（時間/成本/質(zhì)量）和測量方法。目的是為了清晰地界定和確認(rèn)目標(biāo)。

步驟 2 分析原因

首先用頭腦風(fēng)暴法找出所有可能的原因，然后組織數(shù)據(jù)（因果圖），根據(jù)因果圖選擇（通過小組討論）2至3個主要原因，對主要原因進(jìn)行進(jìn)一步的分析(5 why’s)，最后通過試驗和測量確認(rèn)，所選擇的原因是問題真正的原因（根本原因）。目的是為了尋找可能的原因和確認(rèn)根本原因。此步驟可運用到工具：頭腦風(fēng)暴法、排列圖、因果圖、散布圖、5 why’s。

步驟 3 找出影響質(zhì)量的主要因素

首先收集所有的影響因素，整理所有的末端因素，評估這些末端因素是否可控，逐條確認(rèn)末端因素，從而找出真正影響問題的主要原因。目的是為了比較所有可能的原因，然后辨認(rèn)對質(zhì)量問題有直接影響的主要因素。此步驟可運用到工具：排列圖、散布圖、關(guān)聯(lián)圖/親和圖、矩陣圖、實驗設(shè)計法。

步驟 4.1 尋找可能的解決方法

首先用頭腦風(fēng)暴法獲得所有的解決方法，針對主要原因驗證所建議的解決方法，然后選擇最佳的備選方法，并能明確描述這些方法，最后決定簡單的驗證是否可能。目的是確認(rèn)所有可能的解決方法，以及簡單、快速地驗證這些方法的可能性。此步驟可運用到工具：頭腦風(fēng)暴法和投票法。

步驟4.2 測試和選擇

首先決定和執(zhí)行針對簡便驗證方法的驗證計劃，確認(rèn)驗證結(jié)果，然后建立挑選矩陣圖，作出最終選擇，如有必要，同管理層確認(rèn)所選方法。目的是選擇將要實施的最終解決方法。此步驟可運用到工具：數(shù)據(jù)收集、散布圖、決策矩陣。

步驟 4.3 提出行動計劃和相應(yīng)的資源

對每一個解決方案，要界定：做什么，誰去做，何時完成，需要哪些資源，預(yù)期結(jié)果是什么。目的是建立有效和可操作的行動計劃。此步驟可運用到工具：行動計劃、甘特圖。

步驟 5 實施行動計劃

首先實施培訓(xùn)和信息計劃，在實驗的基礎(chǔ)上實施措施，再評估結(jié)果，結(jié)果良好則對措施進(jìn)行全方位應(yīng)用，最后檢查所有措施的完成情況。目的是將措施付諸實施。此步驟可運用到工具：行動計劃、甘特圖。

步驟 6 評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）

首先收集數(shù)據(jù)和審核相關(guān)區(qū)域/流程，然后用有效的形式組織數(shù)據(jù)分析信息，觀察結(jié)果是否能體現(xiàn)出改進(jìn)，同目標(biāo)相比如何并分析差距 (5 why ’s)，如果可能，完成措施并確認(rèn)每個措施的有效性，最后如果結(jié)果滿意則接收，不滿意則重新用數(shù)據(jù)分析信息，重復(fù)上面流程即可。目的是確認(rèn)措施是否產(chǎn)生預(yù)期的結(jié)果，檢查項目目標(biāo)是否滿足。此步驟可運用到工具：所有的圖表、5 why ’s。

步驟 7 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣

首先定義所需的規(guī)則和指標(biāo)，設(shè)立相關(guān)聯(lián)的測量手段并更新操作指示、設(shè)置要點和程序同時確保針對新的操作活動的溝通或培訓(xùn)，再列出其他也可以應(yīng)用所實施的方法的地方，向管理層展示小組過程/措施和標(biāo)準(zhǔn)化情況并建議類似的措施在哪些地方也可以應(yīng)用。目的是保持改進(jìn)，在類似區(qū)域內(nèi)傳播、分享知識和方法。

步驟 8 提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán)

總結(jié)未能解決的問題，并在下一個PDCA循環(huán)中考慮未解決的問題。

（三）   PDCA可用工具矩陣圖

在PDCA的各個步驟中我能用什么工具，如下表2所示：

表2

管理工具的分類

管理工具分為系統(tǒng)品管體系和單元品管工具，系統(tǒng)品管體系可運用多種單元品管工具，而單元品管工具可應(yīng)用到多種系統(tǒng)品管體系中。

系統(tǒng)品管體系中有RCA、FMEA、ISO9000質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系、QCC、臨床路徑、5S、QIP、標(biāo)桿學(xué)習(xí)、績效管理、6σ、BPM、BSC等；

單元品管工具中有SOP、QCC舊七大手法（特性要因圖、柏拉圖、查檢表、層別法、散布圖、管制圖、直方圖）、QCC新七大手法（KJ法、矩陣圖法、箭頭圖法、PDPC法、解析法矩陣數(shù)據(jù)、關(guān)聯(lián)圖法、系統(tǒng)圖法）、甘特圖、SWOT矩陣等；

• 應(yīng)用管理工具的注意事項

• 系統(tǒng)愈上層之事項(如：理念、使命、愿景、策略等中長期目的)，宜力求簡明且聚焦。

• 系統(tǒng)愈上層事項(如：理念、使命、愿景、策略等中長期「目的)之管理方法選擇宜單一，避免多元。例如：機構(gòu)選擇了以BSC作為策略管理之工具，就不宜再以MBP或MBO作為管理工具，以避免干擾系統(tǒng)運作之一致性。相對亦然。

• 系統(tǒng)愈基層事項(如：各臨床作業(yè)之有效執(zhí)行)之管理方法應(yīng)用，若行有 余力，可鼓勵多元選擇以激發(fā)改善行動之創(chuàng)意，但需在PDCA之必要步驟邏輯方面，徹底要求落實。

管理工具整合應(yīng)用五項原則

（一）以應(yīng)用系統(tǒng)方法之過程整合單元工具。例如：以應(yīng)用QCC(系統(tǒng)品管體系)之過程，整合系統(tǒng)圖、魚骨圖、關(guān)聯(lián)圖、PDPC、查核表、箭形圖、層別法、矩陣圖、柏拉圖、管制圖等單元工具。

（二）以應(yīng)用上層經(jīng)營功能相關(guān)方法之過程，整合下層經(jīng)營功能相關(guān)之方法。例如：以應(yīng)用BSC(策略管理體系)之過程，整合QFD、QCC、FMEA、TRM(營運與作業(yè)改善之方法)。

（三）以應(yīng)用經(jīng)營功能層次相關(guān)方法之過程，整合與經(jīng)營功能層次無關(guān)之方法。例如：以應(yīng)用MBP(策略管理方法)之過程，整合6σ、QCC、FMEA、TRM等方法。

（四）以應(yīng)用改善邏輯相關(guān)方法之過程，整合心行模式之方法。例如：以應(yīng)用6σ、QCC、FMEA等改善相關(guān)方法之過程，整合TRM之領(lǐng)導(dǎo)/監(jiān)測/互助/溝通等團隊運作技能。

（五）應(yīng)用PDCA改善之邏輯，整合不同方法之步驟。例如：以有效預(yù)防作業(yè)疏失為目的，應(yīng)用PDCA邏輯之改善過程，整合FMEA與QCC之步驟，可收不同方法互相強化之效果。依此原則，為改善某一問題，可視過程之需要，嘗試設(shè)計一個整合不同方法之改善程序。

以PDCA邏輯整合管理工具的步驟

1. BSC

Plan:0-1.選擇策略主題0-2.布署策略執(zhí)行結(jié)構(gòu)1.理清并詮釋愿景與策略2.溝通并鏈接策略目標(biāo)和衡量指針3.規(guī)劃、設(shè)定目標(biāo)值并校準(zhǔn)策略行動方案 

Do:4.策略行動展開 

Check:5.策略回饋與學(xué)習(xí) 

Action:6.行動調(diào)整

注意點：

• 平衡財務(wù)績效與非財務(wù)績效的策略管理結(jié)構(gòu)

• 每一個被選上的衡量項目，都應(yīng)該是以改善財務(wù)績效為終極目的之因-果關(guān)系環(huán)節(jié)的一部分

• 管理愿景及策略之執(zhí)行，而非策略形成的機制 

• 應(yīng)用于發(fā)展并設(shè)定機構(gòu)的長、短期目標(biāo)之執(zhí)行。

2. FMEA

Plan:0-1.選擇改善主題0-2.成立改善團隊1.流程作業(yè)活動展開2.明確作業(yè)活動之機能3.分析機能失效模式4.分析機能失效之原因5.分析失效模式造成之影響程度，并選定重點項目6.依重點擬訂失效防止對策

Do:7.對策實施與檢討

Check:8.效果確認(rèn)

Action:9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)  

注意點：

• 問題防范未然

• 失效模式造成之影響程度高之系統(tǒng)設(shè)計或改善

• 常應(yīng)用于服務(wù)設(shè)計時間開始之失效預(yù)防

3. QCC

Plan:0-1.選擇改善主題0-2.成立改善團隊1.活動計劃擬訂2.現(xiàn)狀分析3.目標(biāo)設(shè)定4.對策擬訂

Do:5.對策實施與檢討

Check:6.效果確認(rèn)

Action:7.標(biāo)準(zhǔn)化8.檢討與改進(jìn)  

注意點：

• 工作現(xiàn)場作業(yè)層次的改善及管理

• 全員參與

• 可廣泛應(yīng)用于策略層次、營運層次所展開的團隊作業(yè)改善，例如：事業(yè)團隊的策略行動計劃、項目改善計劃

4.   6σ

Plan:0-1.選擇項目/流程0-2.成立項目小組1.確認(rèn)CTQs/Y 2.定義衡量指標(biāo) 3.衡量系統(tǒng)驗證4.定義問題5.設(shè)定目標(biāo)6.確認(rèn)Xs

Do:7.效果測試Y= f(x) 

Check:8.確認(rèn)效果 

Action:9.持續(xù)改善

注意點：

• 注重所有的業(yè)務(wù)流程，而非只是產(chǎn)品質(zhì)量

• 尋求突破，而非改善

• 與策略及變革管理相聯(lián)接

• 改善現(xiàn)有流程、產(chǎn)品、服務(wù)等等

• 用以產(chǎn)生新的流程、產(chǎn)品、服務(wù)等等

5.  QFD

Plan:0-1.選擇新產(chǎn)品開發(fā)主題0-2.成立新產(chǎn)品項目團隊1.分析顧客意見2.決定企劃質(zhì)量3.分析顧客需求重要度4.從需求展開服務(wù)屬性5.分析需求與屬性之關(guān)系6.分析服務(wù)屬性重要度7.決定設(shè)計目標(biāo) 

Do:8.將設(shè)計目標(biāo)展開至服務(wù)系統(tǒng) 

Check:9.定期追蹤、檢討 

Action:10.調(diào)整目標(biāo)與行動內(nèi)容

注意點：

• 新服務(wù)上線之前即做好質(zhì)量保證

• 跨專業(yè)合作進(jìn)行新服務(wù)開發(fā)

• 新服務(wù)開發(fā)過程之相關(guān)作業(yè)同步并行

• 應(yīng)用于新服務(wù)設(shè)計開發(fā)，改良現(xiàn)有產(chǎn)品、服務(wù)，管理產(chǎn)品、服務(wù)的開發(fā)過程

6.  MBP

Plan:0-1.選擇策略主題0-2.布署策略執(zhí)行結(jié)構(gòu)1.檢討去年績效2.確認(rèn)中/長期方針計劃3.設(shè)定最高主管年度方針4.各部門方針展開  

Do:5.方針實施 

Check:6.方針達(dá)成狀況月、季檢核7.部門主管診斷8.最高主管診斷 

Action:9.擬訂改善計劃據(jù)以實施

注意點：

• 方針=目標(biāo) 方策。僅達(dá)成目標(biāo)值是不夠的，必須重視為了要達(dá)成目標(biāo)值的過程

• 目標(biāo)值是由各職位的主管自行擬訂

• 應(yīng)用于發(fā)展并管理機構(gòu)的長、短期目標(biāo)之執(zhí)行

管理工具的應(yīng)用

1. BSC的應(yīng)用

某醫(yī)院推行BSC工具，在籌備期進(jìn)行了主管教育訓(xùn)練，取得了領(lǐng)導(dǎo)者的支持并確立了組織與策略方向，在執(zhí)行期開展了全員教育訓(xùn)練，總院和分院組織展開規(guī)劃出策略地圖，建置了資訊系統(tǒng)。這推廣期間，醫(yī)院對KPI設(shè)定目標(biāo)值，搭配具體行動方案，落實推展，并對指標(biāo)定期監(jiān)測。

應(yīng)用了BSC工具后，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量穩(wěn)定成長，2010年7-10月月平均入院人次已達(dá)預(yù)定目標(biāo)值600完人次，2010年門診及急診人次高于去年同期，持續(xù)向目標(biāo)邁進(jìn)。醫(yī)院榮獲了健康促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)良獎等多項獎項，改善了全院的質(zhì)量水平，提高了效率，增加了營收。

2. QCC的應(yīng)用

某醫(yī)院開展的ICU綠絲帶圈，首先圈員們建立了主題評價表，每個人都參與評分，把第一順位主題——提高住院病人口腔清潔度作為這次活動主題。然后擬定了活動計劃，口腔護(hù)理流程圖，接下來對改善前的現(xiàn)況進(jìn)行了分析，設(shè)定了要達(dá)到的目標(biāo)并解析，經(jīng)過對策擬定和實施檢討，通過PDCA步驟對效果進(jìn)行了確認(rèn)，比較了改善后與改善前的不同，最后計算出目標(biāo)達(dá)成率95%，進(jìn)步率21%，并且下降了ICU呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，提高了例如員工知識面、溝通能力、團隊凝聚力、積極性和病人滿意度等無形成果，有了顯著的改善效果。

3. 6σ的應(yīng)用

20實際90年代末，6σ開始應(yīng)用于醫(yī)療管理領(lǐng)域，逐漸產(chǎn)生了一些成功案例，如美國芝加哥聯(lián)邦保健公司（CommonwealthHealth Corporation, CHC）節(jié)約醫(yī)院營運成本700萬美元；新西蘭北威克的紅十字醫(yī)院實施多項6σ項目，縮短了慢性阻塞性肺疾?。?/span>COPD）病人的留置時間，減少了發(fā)票的失誤，增加了母嬰同室時間，減少了使用靜脈抗生素的病人數(shù)量。更多成功的項目不勝枚舉，總的來講可歸納為：縮短檢查時間，增加處理患者人數(shù)，提高實驗室使用效率，縮短患者等待時間，優(yōu)化各種檢驗或檢查流程，減少設(shè)備停機故障，合理利用辦公空間，減少返工率，提高病人滿意度，等等。

總結(jié)

管理工具對改善醫(yī)院質(zhì)量必不可少的方法，合理利用管理工具能提高醫(yī)院競爭力，提高醫(yī)院工作效率。醫(yī)院管理者們需要對這些管理思想或工具深入了解，理解透徹，避免機械地照搬和應(yīng)用，也需要給予足夠的重視，下定決心推動改善。醫(yī)院的各個部門間要相互協(xié)調(diào)，避免由于思想不一致帶來過大的內(nèi)耗。醫(yī)院全體員工都要學(xué)習(xí)管理工具并結(jié)合實際情況進(jìn)行創(chuàng)新運用。

原標(biāo)題：管理工具的類型與應(yīng)用概要

-End-

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