大師的心得體會(huì)

Interpretation：

Conquest系列導(dǎo)絲，錐形的頭端設(shè)計(jì)，有利于利用尖銳的頭端，“刺”破閉塞近段的堅(jiān)硬纖維帽，“穿”越閉塞段，到達(dá)遠(yuǎn)端，其導(dǎo)絲尖端硬度大，還有親水圖層，不適合扭曲病變，但此導(dǎo)絲操控性強(qiáng)，通過(guò)性好，可控性好，適合假腔進(jìn)真腔尋徑，也適合正向逆向?qū)Ыz融合調(diào)整，CTO病變的必備品之一。

早期我做CTO時(shí)，用Conquest多一點(diǎn)，她是尖端比較硬，而且前端是屬于纏繞型的，方向控制比較好。后期，由于技術(shù)上的進(jìn)步，用Conquest Pro多些，利用她超滑的特性，在CTO病變中，加上“陰柔”的成分，所以覺(jué)得Conquest Pro更實(shí)用些。我在做口部、逆向CTO時(shí)，需要強(qiáng)硬穿刺時(shí)，往往會(huì)選用Conquest 8-20，這完全是利用她的硬度去穿破近端的閉塞段，這都是她超強(qiáng)硬度的發(fā)揮。

在塑形方面，以前我喜歡把前端單純塑成45度的彎，1mm?，F(xiàn)在，更追求類似Gaia導(dǎo)絲一樣塑形，導(dǎo)絲突出Introduce，露出前端0.5mm，一次成型小彎。

對(duì)于一個(gè)做CTO比較成熟的醫(yī)生，在知道血管走形情況下，操作時(shí)旋轉(zhuǎn)還是比較快。在走形不明確情況下，還是會(huì)慢慢操作。通過(guò)手感去慢慢尋找真腔。我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在使用Conquest系列導(dǎo)絲，還是要在明確血管走形的情況下去操作，才更安全。

對(duì)于明確入口的口部CTO病變，如果需要進(jìn)入閉塞段，使用Conquest或Miracle導(dǎo)絲穿刺就很具優(yōu)勢(shì)。而不像使用其他導(dǎo)絲，容易進(jìn)入內(nèi)膜下，也為后期做逆向時(shí)使用CART技術(shù)做好準(zhǔn)備。

使用Conquest導(dǎo)絲前，手上、視覺(jué)上的觸感是CTO術(shù)者必備的。在影像上，你心目中判斷的血管與導(dǎo)絲走形也很重要。預(yù)判，就是要術(shù)者在使用Conquest導(dǎo)絲時(shí)對(duì)血管走形做到心中有數(shù)。如果真的不知道血管走形，我建議多角度投射或逆向指引，我個(gè)人很喜歡在做逆向時(shí)，在連接處使用雙向?qū)Ыz做kissing?，F(xiàn)在，由于逆向技術(shù)的發(fā)展，其實(shí)做kissing wire雙向操作導(dǎo)絲，可以避免很多的血管穿孔等意外。

Caution：

由于Conquest導(dǎo)絲頭端比較硬，且導(dǎo)絲桿部柔韌性也不好，所以，在過(guò)迂曲的血管時(shí)，我不主張使用Conquest系列導(dǎo)絲。如果有很好的頭端指示性或血管方向性很好，可以在彎曲的血管內(nèi)適當(dāng)使用，但也要避免過(guò)大的力量推送，因?yàn)轭^端比較硬，如果導(dǎo)絲偏離血管壁方向，就很容易走出血管外了。

不過(guò)，導(dǎo)絲即使走出血管外，也不用太擔(dān)心會(huì)發(fā)生心包填塞之類的。即使在有血流的血管部分發(fā)生滲漏，也只有在發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，才可能去穿刺處理。在做逆向時(shí)，即使發(fā)生側(cè)支（包括心外膜）血管的破潰，我一般先把微導(dǎo)管頂在那兒，然后接上壓力泵抽成負(fù)壓，然后繼續(xù)其他操作，95%的情況下，在手術(shù)結(jié)束后，出血也就止住了，不會(huì)發(fā)生心包填塞的。

Interpretation：

Conquest系列導(dǎo)絲，包括Conquest，Conquest Pro（簡(jiǎn)稱CP），Conquest Pro 12，Conquest 8-20。其中，CP是Conquest的升級(jí)版，是目前最常用的Conquest系列導(dǎo)絲，而CP 12和Conquest 8-20主要用于CP不能穿過(guò)的鈣化病變或堅(jiān)硬閉塞段。Conquest系列導(dǎo)絲具有超強(qiáng)的穿透力和支撐力，極佳的扭力傳遞能力，是正向?qū)Ыz升級(jí)（AWE）技術(shù)中不可或缺的導(dǎo)絲之一。然而，由于她柔順性差和前行時(shí)偏移能力低，故極易進(jìn)入假腔或致血管穿孔，是其缺點(diǎn)。因此，我個(gè)人認(rèn)為這個(gè)系列導(dǎo)絲一般只在一些'特殊'情況下使用，具體見(jiàn)下。

1．前降支開(kāi)口無(wú)殘端或前降支近中段無(wú)殘端伴大對(duì)角支。這類病變，在IVUS指導(dǎo)下由Crusade微導(dǎo)管支撐下，使用CP穿刺近端纖維帽，在成功后即交換送入Corsair進(jìn)入纖維帽，更換低穿透力的導(dǎo)絲前行。這不僅僅是利用CP的穿透力（部分情況下近端纖維帽并沒(méi)有鈣化），更主要是利用她強(qiáng)大的支撐力。導(dǎo)絲尖端除1mm處塑成<>

2．無(wú)論正向還是逆向技術(shù)，利用Gaia 2nd或Pilot 150/200導(dǎo)絲偏移控制技術(shù)不能繞過(guò)或穿透CTO節(jié)段內(nèi)鈣化病變時(shí)，可以選用CP導(dǎo)絲或CP 12、Conquest 8-20導(dǎo)絲穿刺鈣化病變（當(dāng)然逆向時(shí)，也可使用Knuckle技術(shù)）。這類導(dǎo)絲穿刺的技巧是在輕微旋轉(zhuǎn)下穿刺更易穿過(guò)。穿刺成功后及時(shí)更換成較軟導(dǎo)絲，進(jìn)行正向前行或逆向Reverse CART技術(shù)。這種情況僅在CP導(dǎo)絲尖端1mm處，塑一個(gè)<>

3．導(dǎo)絲穿刺CTO遠(yuǎn)端纖維帽時(shí)進(jìn)入假腔，若不轉(zhuǎn)換成逆向而繼續(xù)正向平行導(dǎo)絲技術(shù)，第二根導(dǎo)絲也易進(jìn)入CTO節(jié)段的假腔。若要增加平行導(dǎo)絲技術(shù)的成功率，以下2點(diǎn)很重要，其一，正交體位造影（或稱造影下三維重建）明確判斷假腔內(nèi)導(dǎo)絲與真腔的關(guān)系，從而指導(dǎo)第二根導(dǎo)絲的穿刺方向，其二，導(dǎo)絲的選擇很重要，此時(shí)扭力傳遞能力（或操控性）比穿透力更重要。我會(huì)選擇扭力傳遞能力更好的CP導(dǎo)絲而不是Gaia或Pilot導(dǎo)絲進(jìn)行平行導(dǎo)絲技術(shù)。除此以外，還有另外一個(gè)理由，就是CP這款導(dǎo)絲尖端只有0.009″，即使再進(jìn)入到sub-intimal space，也不容易影響側(cè)支循環(huán)致遠(yuǎn)段血流障礙（我認(rèn)為這是她的最大優(yōu)點(diǎn)之一。如遠(yuǎn)段血流發(fā)生障礙，稍等片刻即可恢復(fù)），而其他導(dǎo)絲在假腔嘗試穿刺進(jìn)入真腔時(shí)，由于穿透力與支撐力沒(méi)有CP強(qiáng)，容易形成更大假腔，使正向操作無(wú)法繼續(xù)。使用平行導(dǎo)絲技術(shù)時(shí)建議在CP導(dǎo)絲尖端4-5mm處塑一個(gè)30度的第二彎曲。

4．近期首次未能開(kāi)通，且正向和逆向技術(shù)均為假腔（或逆向無(wú)機(jī)會(huì)）的CTO病變，在第二次計(jì)劃釆取IVUS指導(dǎo)下正向假腔進(jìn)入真腔技術(shù)時(shí)。此時(shí)IVUS指導(dǎo)下找到假腔入口，釆用扭力傳遞能力更好的CP導(dǎo)絲穿刺進(jìn)入真腔一小段距離后，MC跟進(jìn)更換較軟導(dǎo)絲前行。此時(shí)因希望CP操控性更好，也會(huì)在導(dǎo)絲尖端4-5mm處塑一個(gè)30度的第二彎曲（對(duì)抗該類導(dǎo)絲前行時(shí)偏移能力低的缺點(diǎn)）。

5．支架內(nèi)慢性閉塞。因有CTO路徑清楚的走行，可直接釆用CP導(dǎo)絲尖端塑一小彎曲下前行，同時(shí)MC跟進(jìn)和在旋轉(zhuǎn)透視下證實(shí)導(dǎo)絲沒(méi)有穿出閉塞的支架內(nèi)膜下。

從上面5種情況下可以看出，Conquest系列導(dǎo)絲一般在術(shù)者有明確的穿刺方向時(shí)才會(huì)使用，不適合于沒(méi)有明確穿刺方向的長(zhǎng)CTO病變，尤其是伴有血管遷曲、成角。

Interpretation：

對(duì)這款導(dǎo)絲各個(gè)術(shù)者的體會(huì)一定各不相同，甚至可以說(shuō)“愛(ài)憎分明”，愛(ài)之者非常喜歡，不習(xí)慣者非常不喜歡。我第一次接觸這款導(dǎo)絲是在Miracle、Cross IT 導(dǎo)絲之后，它帶給我們穿透、精準(zhǔn)、力度、省時(shí)的全新感受。盡管目前Fielder XT以及Gaia系列新型導(dǎo)絲的出現(xiàn)，它使用的頻度逐漸減少，但是合理使用仍然非常好用。

①選對(duì)病變類型。對(duì)于殘端較為圓鈍、伴有較大側(cè)枝的病變，在微導(dǎo)管支撐下，頭端塑一個(gè)很mini的彎，正向突破比較好用。甚至有些看似很困難的病變，通過(guò)逆向造影如果閉塞段不長(zhǎng)，也可以使用微導(dǎo)管支撐下正向突破，非常高效便捷。其次是支架內(nèi)閉塞病變，往往非常堅(jiān)硬致密，可以直接MC支撐下CP導(dǎo)絲突破前行，有時(shí)需要與Pilot150/200聯(lián)合使用。

②精準(zhǔn)操作、緩慢推進(jìn)，“欲速則不達(dá)”。各個(gè)術(shù)者手法不同，我的操作比較精細(xì)（女生的緣故，呵呵），一定要使用雙側(cè)造影，對(duì)側(cè)造影對(duì)逆向側(cè)枝了解清楚后，精準(zhǔn)進(jìn)入，多角度緩慢調(diào)整。尤其是在運(yùn)用多導(dǎo)絲技術(shù)時(shí)，精準(zhǔn)到三根導(dǎo)絲在微小空間調(diào)控都可實(shí)現(xiàn)，通俗地說(shuō)較“指哪兒打哪兒”專業(yè)的說(shuō)扭控傳遞好，一旦方向正確就可快速突破。但過(guò)快前行，她就像一根尖銳的細(xì)針很容易就進(jìn)入假腔或血管外空間，“如入無(wú)人之境”。

③導(dǎo)絲交替也是重要秘訣。Wire escalation & de-escalation（導(dǎo)絲升級(jí)或降級(jí)）是必要的。也就是說(shuō)，Conquest Pro用于突破堅(jiān)硬纖維帽（正向多，逆向有時(shí)也用），突破之后往往會(huì)更換為Fielder XT系列導(dǎo)絲，尤其是長(zhǎng)CTO病變。Fielder導(dǎo)絲前進(jìn)到一定程度，有時(shí)又會(huì)返回到Conquest Pro進(jìn)行局部突破。Fielder導(dǎo)絲行Knuckle技術(shù)達(dá)到無(wú)限接近真腔時(shí)，使用硬導(dǎo)絲再次突破進(jìn)入真腔，有時(shí)也用到Conquest Pro導(dǎo)絲。

④“揚(yáng)長(zhǎng)避短”。這款導(dǎo)絲不適合應(yīng)用于較長(zhǎng)的迂曲鈣化的CTO病變，逆向技術(shù)時(shí)也僅僅用于微導(dǎo)管通過(guò)側(cè)枝后的局部突破。此外導(dǎo)絲頭端較細(xì)，有時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲通過(guò)了閉塞病變段，但球囊無(wú)法通過(guò)，這時(shí)需要再使用一根硬度相當(dāng)卻略粗的導(dǎo)絲，類似多導(dǎo)絲擠壓技術(shù)。

古諺語(yǔ)有言“單刀看手、雙刀看走、大刀看口”，但是用好了Conquest系列導(dǎo)絲，她就是百變導(dǎo)絲中最妖嬈的那一枚。