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2013 年第 65 題 內(nèi)科學(xué) A 型題 伴有血液動力學(xué)紊亂的大面積肺栓塞的溶栓治療時(shí)間窗是 A. ≦ 3 天 B. ≦ 7 天 C. ≦ 14 天 D. ≦ 30 天 題目解析 1. 肺血栓栓塞癥的溶栓治療時(shí)間窗為起病的 14 天以內(nèi)。 2. 急性心肌梗死的溶栓治療時(shí)間窗為起病的 12～24 小時(shí)以內(nèi)。 本題答案 C 考點(diǎn)講解 【2016 年大綱 內(nèi)科學(xué)（四）呼吸系統(tǒng)疾病 9. 肺血栓栓塞性疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】 音頻講解請點(diǎn)擊這里哦 1. 肺血栓栓塞是肺栓塞最常見的類型。血栓栓子主要來自于下肢深靜脈所形成的血栓脫落所致。 同步記：栓子是指堵塞血管腔的異常物質(zhì)，包括血栓、脂肪、空氣、羊水等，以血栓栓子最常見。在一些情況下，血液發(fā)生凝固或血液中的有形成分析出可以形成血栓，若血栓脫落堵塞了血管腔則成為血栓栓子。 2. 下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素有任何導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、靜脈血液淤滯、血液呈高凝狀態(tài)的原因，例如骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、穿刺插管、惡性腫瘤、高齡等，其中年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。 3. 肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)是：胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征，見于 20% 的患者。 （1）胸痛的性質(zhì)類似心絞痛、胸膜炎性胸痛。 （2）咯血的量一般為少量。 （3）呼吸困難是肺栓塞最常見的臨床表現(xiàn)。 4. 肺栓塞引起肺動脈高壓后，可導(dǎo)致 P2 亢進(jìn)。右心功能不全的代償期可有三尖瓣區(qū)收縮期雜音、劍突下心臟收縮期搏動、頸靜脈充盈，若出現(xiàn)三尖瓣區(qū)舒張期雜音、肝頸靜脈反流征陽性、肝大、腹水、右心奔馬律等表現(xiàn)時(shí)，提示右心功能失代償。 5. 血漿 D-二聚體可用于肺栓塞的排除診斷，因其敏感性高、特異性差。若<500ug/L 有排除診斷價(jià)值。 6. 螺旋 CT 肺動脈造影（CTPA）是肺栓塞首選的確診檢查。 （1）直接征象 肺動脈內(nèi)出現(xiàn)低密度充盈缺損。 （2）間接征象 尖端指向肺門的楔形密度增高影、條帶狀或盤狀高密度影、中心肺動脈擴(kuò)張而遠(yuǎn)端血管減少。 7. 放射性核素肺通氣/血流灌注掃描是診斷肺栓塞的重要方法，可見肺血流灌注缺損，與通氣顯像不匹配。 8. 肺栓塞患者的初期由于過度通氣，動脈血?dú)夥治隹蔀?PO2↓（<80 mmHg）、PCO2↓（ < 35 mmHg）。 9. 下肢深靜脈超聲是確診深靜脈血栓形成的首選方法。患者下肢深靜脈血栓形成后，可表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著。 10. 肺栓塞的治療原則是：溶栓（最重要）、抗凝（最基礎(chǔ)）、手術(shù)（補(bǔ)救）。 （1）所有患者均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，對于血壓正常、右心功能正常的低危患者僅需要抗凝。可靜脈滴注普通肝素（需維持 APTT 在正常值的 1.5～2.5 倍）、或皮下注射低分子肝素、或口服華法林治療（療程 3～6 個(gè)月）。 注意：華法林的起效較慢，需與肝素重疊 5 天以上應(yīng)用。 （2）對于低血壓、右心功能不全的高危患者，必須先進(jìn)行溶栓治療后才能抗凝。溶栓的時(shí)間窗為 14 天以內(nèi)，常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），需要監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。 （3）對于血壓正常、右心功能不全的中?；颊撸欠襁M(jìn)行溶栓治療尚無定論。 思考題 肺栓塞時(shí)高危、中危、低?；颊叩闹委熢瓌t是什么？ |
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