下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的重要性

踝關(guān)節(jié)骨折是很常見的下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在行走、運動或外傷中均可以發(fā)生，旋轉(zhuǎn)暴力是其主要的致傷機制^［1-2］。在骨折妥善固定后，如果下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性未得到有效恢復(fù)，仍可能造成踝關(guān)節(jié)的疼痛、不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重不良后果^［3-4］。因此，術(shù)中判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性十分重要。

• 術(shù)前局部腫痛限制查體

• 無麻醉下應(yīng)力位攝片受到限制

• 術(shù)前X片不能直觀顯示韌帶損傷情況

• 術(shù)前不能預(yù)見骨性結(jié)構(gòu)修復(fù)后下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性將會如何

目前，文獻中對手術(shù)中診斷的最理想方法未達成一致的意見，但一些廣泛使用的方法為臨床實踐所接受，如外翻外旋應(yīng)力試驗以及Hook試驗等^［5-6］。這些方法雖然有效，但術(shù)者施加應(yīng)力的大小、方向以及對結(jié)果的判斷都收主觀因素的影響較大，因此容易出現(xiàn)診斷不一致；另一方面，術(shù)者不得不暴露在X線照射下進行這些操作，這無疑增加了醫(yī)生的放射性損傷。

• 絲攻試驗是術(shù)中判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的新方法^［7］。
  

• 透視時術(shù)者可以離開射線源，遠離到安全區(qū)域內(nèi)查看透視結(jié)果。

• 客觀性提高，診斷一致性好。

• 透視圖像的控制性好，可反復(fù)觀察試驗前后脛腓之間位置的微動，甚至制作成動畫。

• 在下脛腓聯(lián)合水平，通過鋼板上的空孔，以2.5mm鉆頭在腓骨上鉆出骨洞。鉆孔方向由后外向前內(nèi)與冠狀面約呈20^o角。注意穿出腓骨第2層皮質(zhì)后必須立即停止鉆孔，不可損傷下脛腓聯(lián)合的脛側(cè)。

• 以3.5mm絲攻從骨洞內(nèi)擰入，體會到2次突破皮質(zhì)的感覺后，絲攻即穿出腓骨；當絲攻再次遇到阻力時說明絲攻頭部已到達脛骨外側(cè)邊緣。

• 再加擰3圈，在脛、腓骨之間可產(chǎn)生分離的測試應(yīng)力。

• 在這個過程的前、后分別通過C型臂X線機透視踝穴位X線片。如脛腓骨間隙及距骨內(nèi)踝尖細的寬度贈寬超過2mm，則定義為陽性，即下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)；否則為陰性。
  

試驗前：

試驗后：

復(fù)位前：

復(fù)位后：

性別：女性

年齡：35歲

病因：車禍外傷致右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折

Lauge-Hansen分型：旋后外旋型， Danis-Weber分型:B型

術(shù)前行踝關(guān)節(jié)踝位X線片（a）

內(nèi)外踝獲得解剖復(fù)位、堅強固定后，術(shù)中行三種測試判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性

• 外旋應(yīng)力試驗（b）提示陰性

• Hook試驗（c）提示陽性

• 絲攻試驗（d）提示陽性且分離更明顯

下脛腓聯(lián)合螺釘固定后踝關(guān)節(jié)踝穴位X線片（e）提示復(fù)位理想

陽性

陰性

• [1]  Haraguchi N, Armiger RS. A new interpretation of the mechanism of ankle fracture. The Journal of bone and joint surgery. American volume. Apr 2009;91(4):821-829.

• [2]  Stuermer EK, Stuermer KM. Tibial shaft fracture and ankle joint injury. Journal of orthopaedic trauma. Feb 2008;22(2):107-112.

• [3]  Mulligan EP. Evaluation and management of ankle syndesmosis injuries. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine. May 2011;12(2):57-69.

• [4]  Kellett JJ. The clinical features of ankle syndesmosis injuries: a general review. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. Nov 2011;21(6):524-529.

• [5]  Porter DA. Evaluation and treatment of ankle syndesmosis injuries. Instructional course lectures. 2009;58:575-581.

• [6]  Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Domonkos A, Lydestadt J. Intraoperative diagnosis of syndesmosis injuries in external rotation ankle fractures. Journal of orthopaedic trauma. Oct 2005;19(9):604-609.

• [7]  Rajagopalan S, Upadhyay V, Taylor HP, Sangar A. New intra-operative technique for testing the distal tibiofibular syndesmosis. Annals of the Royal College of Surgeons of England. Apr 2010;92(3):258.

本期責任編輯：小嘉