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心理咨詢知情同意書 以下是關(guān)于心理咨詢的一些基本約定，請(qǐng)仔細(xì)閱讀并在下面簽字表明你了解相關(guān)規(guī)定，是自愿參加咨詢，并能為自己的行為負(fù)責(zé)。 1、心理咨詢每次約為50分鐘，通常需要持續(xù)而定期進(jìn)行，通常是每周一次。 2、你在心理咨詢中提供的信息將嚴(yán)格保密，未經(jīng)你的書面同意不會(huì)泄露給第三者。但是如果出現(xiàn)涉及你自己或他人的生命安全的情況（比如自殺傾向，傷害他人的傾向等）保密制度將不能保證。 3、學(xué)校咨詢室對(duì)本校學(xué)生免費(fèi)咨詢。長(zhǎng)期接受咨詢的來(lái)訪者需在每次咨詢完后預(yù)約下次的咨詢時(shí)間。來(lái)訪者需在預(yù)約的時(shí)間準(zhǔn)確到達(dá)。在未提前通知的情況下遲到，咨詢師將不相應(yīng)延長(zhǎng)咨詢時(shí)間。 4、來(lái)訪者如果要臨時(shí)取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間，請(qǐng)至少提前一天通知我們。若沒有通知而未到，我們將按放棄咨詢處理。下次你的咨詢時(shí)間，我們將安排其他人的咨詢。你若仍需咨詢，需重新預(yù)約。 5、咨詢師若有事，需要改變咨詢時(shí)間，會(huì)提前將有關(guān)信息貼在咨詢室門口。非人為事件除外，如疾病，車禍等。 6、你有權(quán)利在任何時(shí)候中止咨詢；但是來(lái)訪者如果要改變咨詢時(shí)間設(shè)置，請(qǐng)盡早與咨詢師協(xié)商。 7、在取得你的同意后，面談或被錄音、錄像或被觀察，作為督導(dǎo)咨詢師的一部分。所有錄音或錄像內(nèi)容，除咨詢師督導(dǎo)外，在未征得你同意之前，決不會(huì)向任何人披露。在咨詢一年后，我們會(huì)銷毀有關(guān)的錄音帶或錄像帶。 我已閱讀并理解了上述的信息，且知道我可以詢問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題。我同意參加心理咨詢。 來(lái)訪者姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 地址：_____ 聯(lián)系電話：_____________ 家庭住址：_____________________ 主要咨詢問(wèn)題：__________________________________________ _____________________________________________________________ 咨詢師：__________ 日期：__________ |
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