作者：張斌

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

在進(jìn)入正題之前，讓我們先看如下案例：

患者男，55歲，ST段抬高性心肌梗死3小時(shí)，急診造影回旋支閉塞，PCI植入支架一枚，術(shù)后疼痛緩解，ST段回落，心肌損傷標(biāo)志物回落。

予阿司匹林腸溶片+氯吡格雷雙抗、奧美拉唑護(hù)胃、改善心肌重構(gòu)及調(diào)脂治療等。2天后痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，予反復(fù)多次布洛芬止痛對(duì)癥治療，3天后再次出現(xiàn)胸痛，急查心電圖ST段再次抬高，心肌損傷標(biāo)志物再次升高，急診造影示支架內(nèi)血栓形成，再次PCI治療，同日出現(xiàn)黑便......

讓我們一起分析這里存在的不合理用藥：

阿司匹林+非選擇性非甾體抗炎藥（NSAID）=

阿司匹林抗血小板效應(yīng)減弱

阿司匹林，連同P2Y12抑制劑治療，是保持支架通暢及心肌梗死一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的必要治療措施。由于阿司匹林通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板環(huán)氧化酶的乙?；稽c(diǎn)（COX），在與一些藥物相互作用時(shí)，阿司匹林的藥效可能會(huì)受到影響。

雖然阿司匹林有非甾體抗炎（NSAID）性能，但作為鎮(zhèn)痛藥的作用有限，且高劑量的阿司匹林會(huì)導(dǎo)致胃腸（GI）不良事件的發(fā)生率增高。

因此，傳統(tǒng)的NSAID（如布洛芬、萘普生）和COX-2選擇性藥物（如塞來(lái)考昔）很可能被用在需要長(zhǎng)期止痛而不宜服用阿司匹林的患者中，特別是骨性關(guān)節(jié)炎患者。

此外，急性心肌梗死后介入治療的患者可能發(fā)生心包炎，而NSAID可用于該類心包炎患者中，以減少炎癥反應(yīng)。由于阿司匹林抗血小板作用依賴于對(duì)COX-1的抑制，因此在理論上，其他NSAID類藥物可競(jìng)爭(zhēng)性抑制COX-1，從而減輕阿司匹林的抗血小板功效，特別是非COX-2選擇性NSAID類藥物。

AHA發(fā)布的科學(xué)建議指出，阿司匹林與NSAIDS這些藥物的相互作用對(duì)臨床影響顯著。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）還建議，分隔阿司匹林與布洛芬的服用時(shí)間：服用布洛芬前30分鐘或8小時(shí)后服用阿司匹林。NSAIDs對(duì)COX的抑制效應(yīng)可逆，服藥8小時(shí)后，分子從結(jié)合位點(diǎn)釋放。

然而，這種給藥建議只適用于非腸溶型阿司匹林產(chǎn)品。本案例中的腸溶劑型阿司匹林，與非選擇性的NSAIDs-布洛芬聯(lián)用，阿司匹林的抗血小板效果可被布洛芬減弱，可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的形成；而氯吡格雷與奧美拉唑的聯(lián)用可能進(jìn)一步減弱抗血小板作用，加重導(dǎo)致急性血栓的形成。

如需使用NSAIDs，可運(yùn)用選擇性COX-2藥物（如塞來(lái)考昔、雙氯芬酸、美洛昔康），則可能不干擾阿司匹林的抗血小板作用。

氯吡格雷+奧美拉唑=

氯吡格雷抗血小板效應(yīng)減弱

噻吩吡啶，包括噻氯匹定，氯吡格雷和普拉格雷，廣泛使用于支架植入術(shù)后的患者中，同時(shí)，ACS患者中的使用率也在逐漸上升。但是一些不合理藥物聯(lián)用對(duì)噻吩吡啶的療效和安全性造成了巨大影響。

噻吩吡啶為前體藥物，需要通過(guò)肝臟的CYP450系統(tǒng)代謝，轉(zhuǎn)換為活性產(chǎn)物從而發(fā)揮臨床效果。許多藥物理論上可與噻吩吡啶類藥物發(fā)生DDI（藥-藥相互作用），影響藥代動(dòng)力學(xué)，干擾噻吩吡啶活性產(chǎn)物的轉(zhuǎn)換和代謝。

此外，存在共同代謝途徑的藥物可能會(huì)降低噻吩吡啶的抗血小板作用，使病人血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。

質(zhì)子泵抑制劑（PPI），包括奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑，雷貝拉唑和埃索美拉唑，被廣泛用于治療和預(yù)防與胃酸相關(guān)的胃腸道疾病，是世界上使用最廣泛的藥物之一，也是雙聯(lián)抗血小板治療所致的藥物性胃粘膜糜爛及出血事件的一線保護(hù)治療措施。

最近，ACC/ACG/AHA發(fā)布共識(shí)，總結(jié)了關(guān)于氯吡格雷與PPI間DDI的證據(jù)，并建議謹(jǐn)慎評(píng)估病人的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件方面的獲益。此外，對(duì)于接受雙重抗血小板治療的高危患者，仍然推薦使用PPI。

盡管缺乏來(lái)自主要心血管組織的指導(dǎo)，F(xiàn)DA仍建議避免氯吡格雷和奧美拉唑或埃索美拉唑的聯(lián)用。雖然存在爭(zhēng)議，在目前看來(lái)，還是應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待，以避免這些特定組合的用藥。

對(duì)于需要使用氯吡格雷、高風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道病變患者，優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑；某些組胺拮抗劑（法莫替丁，雷尼替?。┮矐?yīng)視為優(yōu)先于PPI的一線治療藥物。當(dāng)必須使用一種抑制CYP2C19的PPI時(shí)，可以考慮普拉格雷或替卡格雷替代氯吡格雷，但必須權(quán)衡可能出血風(fēng)險(xiǎn)。

本案例中，為氯吡格雷與奧美拉唑的合用——FDA建議避免二者聯(lián)用，因?yàn)閵W美拉唑可能進(jìn)一步減弱抗血小板作用，加重導(dǎo)致急性血栓的形成。