李某，男，20歲，學(xué)生。2015年5月9日初診。

主訴：遺精反復(fù)發(fā)作近兩年。

現(xiàn)病史：近兩年來(lái)遺精反復(fù)發(fā)作，短則一周發(fā)作兩次。睡眠夢(mèng)多，甚則失眠，難以入睡。飲食可，大便可，小便黃。舌紅，苔淡白稍厚，脈緩。處方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，煅龍骨20克，煅牡蠣20克，益智仁15克，五味子10克，蛇床子20克，黃柏10克，烏藥10克，知母10克，土茯苓10克，蒼術(shù)15克，陳皮10克，萆薢10克，淡竹葉10克。顆粒劑，7劑，水沖服（下同）。

二診（2015年5月16日）：一周一來(lái)遺精發(fā)作三次，睡眠可。大便可，小便黃。舌尖紅，苔薄白，脈緩。處方如下：淡竹葉10克，龍膽草10克，炒梔子10克，黃柏10克，萆薢15克，益智仁15克，五味子10克，知母10克，煅龍骨20克，煅牡蠣20克，土茯苓15克，蒼術(shù)10克，炙鱉甲6克。

三診(2015年5月23日)：一周以來(lái)遺精發(fā)作一次。小便偶有脹痛感，夜尿一次。舌尖紅，苔薄白，脈緩。處方如下：炒梔子10克，淡竹葉10克，燈心草10克，知母10克，黃柏10克，金櫻子15克，桑螵蛸10克，五味子10克，煅龍骨20克，煅牡蠣20克，萆薢15克，遠(yuǎn)志15克，熟地10克，荔枝核15克。

四診（2015年5月30日）：一周來(lái)無(wú)發(fā)作，時(shí)腹瀉，余無(wú)不適。舌尖紅，苔薄白，脈緩。守2015年5月23日方去熟地，加黃連6克。囑患者少吃辛辣溫燥之食物。

五診（2015年6月6日）：一周來(lái)遺精未發(fā)。睡眠可，二便正常。余無(wú)不適。舌尖紅，苔薄白，脈緩。守2015年5月30日原方再進(jìn)5劑以鞏固療效。21nx.com

按：一診時(shí)因考慮患者病程較長(zhǎng)，除睡眠不安穩(wěn)之外，飲食、二便、舌脈未見(jiàn)明顯異常，故試投以桂枝加龍骨牡蠣湯，一則調(diào)和陰陽(yáng)、澀精止遺，二則鎮(zhèn)潛攝納、安神助眠。并酌加清利中下焦?jié)駸嶂帲蚧颊呱嗉t，小便黃，考慮下焦?jié)駸崴?。然患者二次就診時(shí)，遺精一周以來(lái)發(fā)作三次，癥狀加重。即思雖方中使用了清利濕熱之苦寒之藥，而桂枝加龍骨牡蠣湯全方偏于溫性，桂枝、益智仁、五味子、蛇床子、烏藥以及陳皮均為溫性之藥，全方偏于溫燥，似與患者病機(jī)相違。而患者仍見(jiàn)有小便色黃，舌尖紅，故當(dāng)辨為心火熾盛，下移小腸及下焦?jié)駸釣榛贾C。故改以清利為主，兼以補(bǔ)。方中淡竹葉、炒梔子清心火、利小便，導(dǎo)三焦游離之火從小便而出；龍膽草、黃柏、知母、土茯苓、蒼術(shù)清利下焦?jié)駸崤c邪火；五味子、益智仁、煅龍骨、煅牡蠣固澀腎精；萆薢清熱利濕泄?jié)?，與收澀之藥相反相成，協(xié)調(diào)為用。并用炙鱉甲一味滋陰填精，是寓清中有補(bǔ)之意。三診時(shí)患者癥狀明顯改善，證明藥證相符，行方施治思路對(duì)矣。龍膽草一味，其苦寒之性甚，不宜久用，故去之。加熟地以補(bǔ)血滋陰益精，荔枝核行氣消脹止痛，遠(yuǎn)志交通心腎而安神，金櫻子、桑螵蛸固精縮尿止遺。方中藥物微有調(diào)整，總體思路仍以泄心經(jīng)之熱，清下焦?jié)駸釣橹?，兼以澀精止遺，利濕泄?jié)?。四診時(shí)患者遺精一周來(lái)未發(fā)作，去滋膩之熟地，加黃連以清心瀉火。五診患者病情明顯好轉(zhuǎn)，故再投以原方五劑鞏固療效。

分析與討論

觀上兩例遺精患者，均為青年男性，病史較長(zhǎng)。舌象均見(jiàn)尖部紅，據(jù)劉松林教授臨證經(jīng)驗(yàn)，此多因熬夜晚睡，睡眠質(zhì)量不高，暗耗陰液，虛火內(nèi)擾所致。黃某證見(jiàn)平素精神差，肢軟乏力，小便清長(zhǎng)，有夜尿，其腎虛精關(guān)失固之機(jī)較明顯。而李某以失眠，夜夢(mèng)紛紜為主要兼癥，并有小便色黃，故偏于心肝火旺之證。其病機(jī)有虛實(shí)之別，寒熱之差。治療上一方偏于溫補(bǔ)，一方偏于清利；一方偏于固攝，一方偏于滲泄。然而青壯年遺精患者，純虛者少，多偏于實(shí)證，有君相火旺，濕熱蘊(yùn)下之機(jī)，故均使用了燈心草，知母，黃柏等清熱利濕養(yǎng)陰之品。此即既重視具體辨證，又重視普遍規(guī)律，既強(qiáng)調(diào)治本，又兼顧治標(biāo)的中醫(yī)思維的體現(xiàn)。(張夏維)