中醫(yī)書友會第1073期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：網(wǎng)診雖不提倡，但卻是每個中醫(yī)都沒法回避的問題。本文作者毫無隱瞞地描述了他網(wǎng)診的經(jīng)過和分析問題的思路，是想和廣大書友交流，共同提高。在純粹的學(xué)術(shù)交流之外，歡迎大家把自己的網(wǎng)診經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)匯集一下，幫助更多中醫(yī)人。（編輯/瓦力）

夏季嘔吐小柴胡顆粒秒殺案

作者/雪山來客

《傷寒論》之“傷寒”，可以有狹義和廣義兩個概念。狹義的傷寒僅僅指感受了風(fēng)寒所引發(fā)的急性發(fā)熱病癥，而廣義的傷寒還包括了感受“風(fēng)寒暑濕燥火”所引發(fā)的各種病癥，總括了“外感六淫”而引發(fā)的一系列疾病。因而，此例夏季外感暑熱引發(fā)的急性中暑癥應(yīng)該屬于廣義傷寒所研究和治療的對象。

夏季中暑癥是一個常見病，如果不及時正確治療可能會造成嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致休克或死亡！這是一個網(wǎng)診病例，供諸位參考。

7月22日大暑，27日這天正好是中伏第一天。患者是安慶市某寺一位40多歲尼師的媽媽。去年國慶節(jié)后我去該寺院義診了幾天，事后加上了幾位出家人師傅（尼師）的微信。

這個嘔吐案例，當(dāng)?shù)厮械娜私y(tǒng)統(tǒng)認(rèn)為是中暑癥。（一般來說，中暑癥應(yīng)該是很簡單的，喝十滴水、用人丹等，發(fā)熱夾濕服用藿香正氣液，心臟難受就用丹參片等不就行了嗎？）最后，患者已經(jīng)被送去吊水了，但是嘔吐依舊。其實(shí)這個病例更準(zhǔn)確說，應(yīng)該是由太陽余熱輻射造成的熱輻射癥。

• 2016.07.27早7:00求助

@尼師： 阿彌陀佛！請問老師一個問題，中暑了喝水吃東西都吐咋辦？

筆者：你中暑前有沒有喝冷飲之類的冷食？這個問題很重要！請問你是一喝水立馬就吐，還是不定時的嘔吐？這兩個情況的治療方案根本不一樣的！（按：此為排除法。如果夏季喝了冷飲之類后，也可能造成劇烈的嘔吐，下喉即吐，這應(yīng)該是吳茱萸湯癥。）

@尼師：不定時吐。（按：不定時嘔吐就完全排除了吳茱萸湯癥。）

筆者：請問嘔吐出現(xiàn)前有沒有喝冷飲之類？如果你希望繼續(xù)讓我診斷，請你逐個回答問題?。ò矗核€是不回答冷飲問題，但回答了不定時嘔吐，這應(yīng)該是小柴胡湯癥的癥狀。）

@尼師：現(xiàn)在在醫(yī)院掛水了，昨天一天沒吃，喝水都吐，人受不了了，又是老人家！她喝藥就吐！我也不想她掛水，大家都催著去！老師有什么單方??？

筆者：那到底是不是中暑呢？還有哪些中暑的癥狀？如果不是中暑，就不應(yīng)該按照中暑治療！你好像是代替她人回答問題的吧？（按：為確認(rèn)小柴胡湯癥，還需要排除中暑癥。）

@尼師：就是中暑哦！

筆者：有很多其他原因也能導(dǎo)致嘔吐的，所以需要確診到底是何種原因?qū)е聡I吐的？

@尼師：前天是大暑節(jié)氣，太陽最厲害也最熱了，下午5多鐘太陽已經(jīng)落山了，她去水泥地上面收拾干菜，她說地面太燙了，有像火一樣的熱氣往她身上撲！

筆者：請你說說還有沒有中暑的其他癥狀？中暑絕對不僅僅是一個嘔吐的癥狀！

@尼師：她晚上就感覺身上火火噗噗的，火燒熱不退，晚上她沒告訴我，一夜沒睡，到早上就不行了，感覺惡心！

筆者：發(fā)燒了沒有？體溫是多少？

@尼師：體溫正常，藿香藥水喝也不行！都吐！我弄點(diǎn)醋水喝不吐，其余喝啥都吐！（按：喝了點(diǎn)酸醋就不吐了，典型的肝郁氣滯導(dǎo)致的肝氣上逆癥！基本上可以鎖定于肝膽系統(tǒng)問題了，但為搞清楚肝氣上逆癥的嚴(yán)重程度，于是下面從最嚴(yán)重的眩暈癥進(jìn)行問診。）

筆者：頭暈嗎？是不是眩暈癥？

@尼師：就是吐以后了頭有點(diǎn)暈，心里有點(diǎn)抖抖的感覺，老人家平時就身體虛。

筆者：有沒有覺得天暈地轉(zhuǎn)的感覺？（按：這是眩暈癥的一個典型性癥狀?。?/p>

@尼師：那還不！就是吐了以后肚子里空了，沒東西吐了，頭就有點(diǎn)難受。老人家是我母親！七十多歲了?。ò矗簡柫税胩觳鸥闱宄颊叩纳矸莺湍挲g?。?/p>

筆者：還以為就是你本人呢！心里抖抖的感覺就是心悸，心氣太虛了。頭頂上正中部位有沒有覺得脹脹的感覺？（按：頭頂正中脹痛就是厥陰頭痛，肝陰虛導(dǎo)致的肝氣上逆癥，如果嘔吐伴隨著頭頂脹痛，就應(yīng)該服用百合固金湯加減之類方劑，滋陰降火，收斂肝氣。）

@尼師：是的！她說頭上沒有其他癥狀，就是額頭有點(diǎn)難受。

筆者：覺得很熱的時候，身上有沒有出汗呢？你說額頭部位，是不是太陽穴的上方？

@尼師：她說有點(diǎn)出汗，主要是她昨天晚上沒跟我說。水泥地上曬了好些干菜，她說水泥地面像有火往她身上撲，像中毒一樣。是前額額頭難受。（按：如果出汗太多了，就可能是虛脫型出汗，再加上明顯的熱癥就需要趕快大劑量服用生脈飲之類湯藥了。但是答復(fù)是相反的。上面幾方面的提問屬于發(fā)散性思維，排除各種其它的可能性。）

筆者：知道了！實(shí)際上應(yīng)該是天氣太熱了，導(dǎo)致她虛脫！年紀(jì)太大了體質(zhì)差，身體素質(zhì)不行就虛脫了，這和中暑還是不一樣的！

@尼師：我母親是身體弱虛。

筆者：咽喉干燥嗎？脅下有沒有覺得不舒服？脅下，也就是胳肢窩下面覺得怎么樣呢？（按：排除其他幾種情況后，集中從小柴胡湯癥提問：心煩喜嘔，咽干目眩，偏頭痛，脅下痞硬，心下悸，微熱或者是往來寒熱……屬于收斂性思維，最后認(rèn)可并鎖定某個《傷寒論》對應(yīng)的證。）

@尼師：她說也沒有什么，就是吐得心里難受。

筆者：知道了。實(shí)際上應(yīng)該是天氣太熱了，導(dǎo)致的虛脫，肝氣上逆侵犯心包。先讓她喝小柴胡顆粒一包，用開水加上點(diǎn)醋調(diào)服即可！一天三頓，先這樣吃吃看吧！有啥情況再聯(lián)系我！

@尼師：謝謝老師！（直到上午9點(diǎn)整，問診才全部結(jié)束。）

• 中午12:14分回訪

筆者：現(xiàn)在怎么樣了，還嘔吐嗎？

@尼師：吊水快吊完了，馬上回寺院去了，回去后再服用小柴胡顆粒！

筆者：阿彌陀佛！那就好！如果喝了小柴胡顆粒覺得好，就接著再喝一次吧！

• 次日早8:42再次回訪

筆者：小柴胡顆粒吃了幾次了？現(xiàn)在情況怎么樣了？

@尼師：現(xiàn)在就是頭暈，沒力氣！

筆者：哦耶，知道了！（事后回訪，說回寺院后一共喝了4包小柴胡顆粒，喝了第一包以后就不吐了。在醫(yī)院吊水時喝水都吐。）

• 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

網(wǎng)診的難度在于無法直接面對患者，所以望聞問切、四診合參這些中醫(yī)的必備診斷方法就無法全面施展了，此時唯一可能憑籍的就是盡可能詳細(xì)全面地進(jìn)行問診了。

因此，掌握先發(fā)散，進(jìn)而收斂鎖定于某個癥的雙向問診技巧顯得格外重要！當(dāng)然這些問診技巧對于中醫(yī)師的面診來說也是必須掌握的一門本領(lǐng)。

①第一個技巧就是“排他法”，從所有可能的病癥中逐個排除和否定不可能的那些病癥，例如此例中就逐個排除了吳茱萸湯癥、單純性中暑癥、典型性眩暈癥所導(dǎo)致的嘔吐等，這屬于發(fā)散性思維模式。

②第二個技巧就是“歸納法”，把經(jīng)過第一步用排他法篩選出的可能性最大的那個病癥，再進(jìn)行歸納確認(rèn)。此例中可能性最大的就是小柴胡湯證，具有心煩喜嘔（但服用酸醋不吐）、心下悸、頭痛發(fā)熱（患者自己主觀感覺發(fā)熱，盡管體溫計測試屬于正常值）。歸納法屬于收斂性思維模式。

筆者便是通過正反兩個方向的確認(rèn)，最后歸納提煉出小柴胡湯證的癥狀一共有四個，加上服醋不吐這個重大參考癥狀，還猶豫啥？趕快讓老太太喝藥吧。最后證明一箭中的。

筆者讓她喝了一包小柴胡顆粒，嘔吐就停止了。

筆者還要說一點(diǎn)：如果認(rèn)為小柴胡顆粒僅適用治療感冒發(fā)燒，那就是西醫(yī)或者是時方派觀點(diǎn)。西醫(yī)和時方派是治病，是定位于治中暑這個病。但《傷寒論》經(jīng)方派的觀點(diǎn)是，有是證用是方！管它是感冒受寒，還是熱極中暑，只要有小柴胡癥，就用小柴胡湯。

此例，說明了醫(yī)圣張仲景的偉大，《傷寒論》不朽！