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四神煎首載于清?鮑相?《驗(yàn)方新編?兩膝疼痛》：“名鶴膝風(fēng)……病在筋則伸不能屈，在骨則移動(dòng)維艱。久則日粗日腫，大腿日細(xì)……四神煎：生黃芪半斤，遠(yuǎn)志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗，煎二碗，再入金銀花二兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖被，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)……不論近久皆效”。該方深受后世醫(yī)家的推崇而廣泛運(yùn)用于鶴膝風(fēng)的治療。茲對該方劑的研究應(yīng)用情況總結(jié)如下。
1
功效主治與配伍
1.1
功效分析
陳氏等[1]認(rèn)為，四神煎主要是針對痹病病機(jī)的三要素，即外邪侵襲、正氣失調(diào)和痰瘀痹阻，具有補(bǔ)益正氣、活血通經(jīng)、祛痰通痹、消腫止痛之功。曹氏等[2]也認(rèn)為該方是針對外邪侵襲、正氣不足和氣血痰濕痹阻病機(jī)確立的三大治法，即祛邪、扶正和通痹，功效是益氣養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)腎活血、滌痰通絡(luò)，尤注重正氣，氣足則邪出。一些學(xué)者總結(jié)其功效為益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、補(bǔ)益肝腎、活血消腫[3-4]。符氏[5]認(rèn)為，該方能益氣發(fā)汗、化痰消腫、通絡(luò)消癰、治痹定痛，力在除痹，但痹不能速通，故培本行滯。潘氏等[6]認(rèn)為，鶴膝風(fēng)病機(jī)是以肺、脾、腎三臟虧虛為本，以熱毒、痰瘀為標(biāo)，故以本方補(bǔ)氣活血、通絡(luò)滌痰、清熱解毒。程氏等[7]認(rèn)為本方能益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、化痰解毒。曹氏等[8]認(rèn)為，四神煎有開上、導(dǎo)下、疏中、清宣、降濁、瀉中寓補(bǔ)的作用。陳鋼認(rèn)為，鶴膝風(fēng)的基本病機(jī)是風(fēng)寒濕熱邪氣乘襲，痰濁瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，故以四神煎清熱除濕祛痰、疏經(jīng)活血、通痹消腫[9]。李氏等[10]認(rèn)為，本方具有清熱解毒、益氣托毒、蠲痹止痛作用。樊氏等[11]認(rèn)為，本方扶正之功強(qiáng)，兼具祛邪之功，補(bǔ)而不滯，清而不寒，大汗而不虛。
1.2
方劑組成
1.2.1 君藥
各醫(yī)家對于君藥黃芪的認(rèn)識意見一致。房定亞認(rèn)為方中黃芪益氣補(bǔ)虛、行血除痹[3]。《本草述鉤元》謂黃芪“通和陽氣，利陰氣……通營衛(wèi)之功勝于桂枝”，重用黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，以資氣血之源，使有形之血生于無形之氣，寓通于補(bǔ)，行血通痹、消腫止痛，以陽生陰長，氣旺血生[1，5]，取其益氣健脾、利水消腫、透絡(luò)通痹、解肌托毒之功[4]，用黃芪鼓動(dòng)正氣，以達(dá)到驅(qū)散隱伏于經(jīng)隧深部、不易用溫經(jīng)散寒藥驅(qū)出之邪氣的目的[2，8]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為“黃芪有透表之力”，陳士鐸《辨證錄?鶴膝風(fēng)》云：“用黃芪補(bǔ)氣以出汗，乃發(fā)邪汗而非損正汗也，非但不會(huì)亡陽，且反能益陽也?！苯妩S芪等藥之力通行經(jīng)脈，宣暢腠理，充實(shí)營衛(wèi)，陽氣旺盛，陰精充足，自然汗出，而使邪有出路，隨汗而解，故黃芪為君藥。
1.2.2
臣藥、佐藥、使藥
有醫(yī)者提出石斛、牛膝共為臣藥，認(rèn)為久病傷津，久病必化熱，故臣以石斛養(yǎng)陰清熱、益胃生津、補(bǔ)腎養(yǎng)肝、強(qiáng)筋健骨，而牛膝能活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，與君藥黃芪相配，黃芪補(bǔ)氣升陽，牛膝引血下行，一升一降，氣血同治，氣行血行，通經(jīng)利痹；擇遠(yuǎn)志為佐，其性苦泄溫通，疏通氣血之壅滯，蠲痰消腫，豁痰強(qiáng)筋；以忍冬藤為使，取其通絡(luò)之性大于金銀花，助藥達(dá)病所而除痹，諸藥相伍，培本行滯，寓通于補(bǔ)[1，5]。
陳鋼認(rèn)為，方中石斛為臣藥，助黃芪除痹；牛膝活血通脈、舒筋利痹；擇遠(yuǎn)志為使，蠲痰消腫、豁痰強(qiáng)筋；金銀花芳香而甘，入手太陰肺經(jīng)，能開鬼門，逐邪外出[9]。潘氏等[6]認(rèn)為，臣以石斛，助黃芪除痹，金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通血脈而利關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)志蠲痰消腫、豁痰強(qiáng)筋。李氏等[4]認(rèn)為，石斛助黃芪除痹，牛膝活血通脈、舒筋利痹，遠(yuǎn)志蠲痰消腫，豁痰強(qiáng)筋，金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，逐邪外出。劉氏等[12]認(rèn)為，鶴膝風(fēng)屬肝腎虛損之證，蓋肝主筋，脾主肉，腎主骨，膝為筋、肉、骨之大會(huì)，宜大補(bǔ)氣血肝腎為主，通散為佐，故四神煎以大劑黃芪補(bǔ)元?dú)?，?shí)衛(wèi)走表，石斛養(yǎng)陰起痿，遠(yuǎn)志散郁化痰、消腫止痛，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、逐瘀通經(jīng)，金銀花入血分解毒散邪。顧氏等[13]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生原因乃脾胃產(chǎn)生及輸布津液功能失常，使關(guān)節(jié)失去潤滑，磨損日久，致瘀血、痰濁阻塞脈絡(luò)。四神煎方中黃芪健脾益氣，恢復(fù)脾臟輸布運(yùn)化功能；石斛養(yǎng)胃生津，使脾運(yùn)化有物質(zhì)基礎(chǔ)；遠(yuǎn)志祛痰，《日華子本草》謂其“長肌肉，助筋骨”；配合忍冬藤解毒通絡(luò)，使炎性物質(zhì)得以消除；牛膝引領(lǐng)諸藥至病所。王氏等[14]認(rèn)為，四神煎以五味藥物組成而名四神者，因功效全在黃芪、石斛、牛膝、遠(yuǎn)志四味，黃芪甘、溫，益氣補(bǔ)虛，能行血而利痹，石斛甘寒而養(yǎng)陰，二藥相合，則溫而不傷陰，寒而不損陽，氣陰兩補(bǔ)，陰陽互調(diào)。
曹氏等[2，8]認(rèn)為，牛膝性平、味苦，酸而降泄，走下焦入肝腎，可引血下行除痹；金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，二藥相合，共為臣藥，且牛膝有引經(jīng)之功效。石斛為除痹之良藥，尤宜于久痹虛羸者，石斛能益腎、益陰精而澀元?dú)?、?qiáng)腰膝、堅(jiān)筋骨，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》云：“痹者，脾病也，風(fēng)寒濕三氣，而脾先受之，石斛甘能補(bǔ)脾，故能除痹?！边h(yuǎn)志辛溫，可蠲痰消腫、豁痰強(qiáng)筋。二藥相配，共為佐藥。
樊氏等[11]認(rèn)為，牛膝益陰壯陽、強(qiáng)健筋骨、祛瘀止瘀，善治膝關(guān)節(jié)屈伸不利；石斛養(yǎng)陰生津清熱；遠(yuǎn)志補(bǔ)益心腎，以杜絕邪氣內(nèi)傳之路，預(yù)安未受邪之地，又能祛痰消腫痛；金銀花清熱解毒之功頗佳，既可消除因瘀而化熱的關(guān)節(jié)腫痛，又可制約黃芪溫?zé)嶂浴?nbsp;
李氏等[10]認(rèn)為，方中金銀花與黃芪配伍，一清一補(bǔ)，互相協(xié)同，共起益氣扶正、清熱涼血、托毒解毒之功，使毒邪外托透達(dá)，又可防止?jié)駸岫拘盁胧?、傷陰耗氣之勢；石斛生津養(yǎng)胃、清熱養(yǎng)陰，亦可除痹、強(qiáng)筋健骨；川牛膝活血化瘀、通血脈、利關(guān)節(jié)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，性善下行，走而能補(bǔ)；遠(yuǎn)志散結(jié)消腫豁痰。
1.2.3 其他
王氏等[15]認(rèn)為，四神煎方中黃芪、石斛、川牛膝益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，補(bǔ)其本之虛；遠(yuǎn)志可搜剔絡(luò)脈、骨骱之痰濁，痰濁化解，絡(luò)脈通暢，使伏于骨節(jié)、筋脈、經(jīng)絡(luò)之濕熱毒邪無以依附，而透邪外出。程氏等[7]認(rèn)為，四神煎方中重用黃芪為君藥，益氣升陽，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力；石斛養(yǎng)陰生津；金銀花清熱解毒。
2
關(guān)于藥物劑量
四神煎方中使用大劑量的原因，與發(fā)病部位有關(guān)。病至下焦肝腎，病重勢深，大劑重投，峻補(bǔ)精血，使藥至病所，但超大劑量使用，必須在辨證論治基礎(chǔ)上進(jìn)行，才能保證其安全性?！氨孀C毒理學(xué)”的假說認(rèn)為，藥物“以偏糾偏”時(shí)表現(xiàn)的是藥效，而當(dāng)機(jī)體無“偏”時(shí)藥物則表現(xiàn)出毒性[1]。陳鋼在使用四神煎時(shí)，對藥物的用量視患者病證的不同而區(qū)別對待。如川牛膝偏于活血，多用于實(shí)證；懷牛膝偏于補(bǔ)益，多用于虛證；忍冬藤偏于通經(jīng)，故常改金銀花為忍冬藤，以增加通經(jīng)活絡(luò)除痹的作用[9]。另外，患者的年齡長幼與人體臟腑氣血的盛衰相關(guān)，故老年患者常用藥量較輕、治療時(shí)間較長。
四神煎藥量亦可按具體病情作進(jìn)退，腫痛嚴(yán)重時(shí)，黃芪可大量，如痛勢頓減，可逐步減量[14]。臨床運(yùn)用時(shí)可以從小劑量開始，之后逐漸加大用量，以避免用量過大出現(xiàn)不良反應(yīng)。方中黃芪用量最為關(guān)鍵，常用60～100
g；金銀花可同煎，不必后下；遠(yuǎn)志用量大于15 g時(shí)，部分患者有惡心嘔吐或胃部不適感，減量或停藥后癥狀消失，一般10
g即可[3]。
3
主治病種
3.1
鶴膝風(fēng)
一般認(rèn)為鶴膝風(fēng)是一種非化膿性的膝關(guān)節(jié)疾病[14]，屬“痹證”范疇，多因足三陰經(jīng)虧損，陽氣不足，其經(jīng)脈行聚之處發(fā)病，表現(xiàn)為顯著的水液停滯和繼發(fā)性功能障礙，足三陰經(jīng)同病對促發(fā)鶴膝風(fēng)具有明確的病理意義。有學(xué)者認(rèn)為，對濕熱毒所致關(guān)節(jié)紅腫熱痛、潰破流膿血者忌用，如感染性膝關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等，對體格壯實(shí)者亦不宜，對有心、腦、肝、腎功能不全者忌用，藥汁乘熱頓服，服后即暖睡，略加衣被助其發(fā)汗除濕，應(yīng)避風(fēng)，汗出即用干毛巾擦汗[16]。而另有學(xué)者認(rèn)為，本病類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膝關(guān)節(jié)結(jié)核及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，故四神煎適用于膝關(guān)節(jié)結(jié)核或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，證屬肝腎不足，氣血虧虛，風(fēng)邪外襲，陰寒凝滯者[17]。有學(xué)者認(rèn)為，以肢體局部關(guān)節(jié)腫脹為主要臨床表現(xiàn)的痹病都可用之，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、跌撲損傷致指關(guān)節(jié)腫痛、單側(cè)下肢腫脹等[9，12]。
3.2
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎
潘氏等[6]將60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性期患者分為2組。治療組予四神煎用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療，對照組僅以雙氯芬酸鈉緩釋膠囊口服。治療2周后觀察晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)壓痛4項(xiàng)癥狀、體征和紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白。結(jié)果治療組的總有效率為96.66%，對照組為73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顧氏等[13]用四神煎加乳香、沒藥、天南星為基礎(chǔ)方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例，病程超過1年者加沙參、黃精，腫脹嚴(yán)重者加薏苡仁、白芥子，疼痛重者加木鱉子。結(jié)果顯效18例，有效9例，無效3例，其中最快起效時(shí)間1
d，平均起效時(shí)間5
d。李氏等[4]將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后患者分為2組，治療組和對照組各18例。治療組給予四神煎，寒虛證加桂枝、細(xì)辛、山藥，瘀血證加桃仁、紅花、地龍，濕熱證加黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁；對照組給予萘丁美酮膠囊。結(jié)果治療組關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)度等指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.3
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
曹氏等[8]將50例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者分為四神煎治療組和濕熱痹顆粒對照組。結(jié)果四神煎治療組總有效率為92.0%，顯效率為32.0%，濕熱痹顆粒對照組分別為65.2%、8.7%；在中醫(yī)癥狀積分、體征及主要化驗(yàn)指標(biāo)方面，治療組較對照組有明顯改善，尤以關(guān)節(jié)局部腫痛、發(fā)熱者佳。曹氏等[2]總結(jié)了馮興華治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為邪氣未除，正氣已虛，形成邪實(shí)正虛、虛實(shí)夾雜的局面，四神煎方中用藥分別從氣、血、痰、瘀入手，適用于氣陰不足、腎虛血瘀、濕熱痰阻之證。李氏等[10]將活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者分為2組，治療組30例予口服四神煎加味，對照組30例予常規(guī)西藥治療。2個(gè)月后，2組癥狀及體征積分、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白均較治療前顯著降低（P<0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為76.67%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.4
強(qiáng)直性脊柱炎
王氏等[15]采用四妙散合四神煎治療強(qiáng)直性脊柱炎51例，設(shè)柳氮磺胺吡啶組30例為對照組，3個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果治療組中近期控制12例、顯效27例、有效8例、無效4例，控顯率為76.5%，總有效率為92.2%；對照組中近期控制3例、顯效8例、有效11例、無效8例，控顯率為36.7%，總有效率為73.3%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）；在改善臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、整體功能積分等方面，治療組優(yōu)于對照組。
3.5
其他膝關(guān)節(jié)炎癥
樊氏等[3]用四神煎治療多種膝關(guān)節(jié)炎64例，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)滑膜炎，以四神煎為基礎(chǔ)方隨證加減治療，4周為1個(gè)療程，結(jié)果顯效34例，有效28例，總有效率為96.87%，認(rèn)為四神煎可以作為治療膝關(guān)節(jié)炎的專方應(yīng)用推廣。樊氏等[11]用于治療膝關(guān)節(jié)滑囊炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，均收到理想效果。
3.6
膝關(guān)節(jié)結(jié)核
劉氏[18]用本方治療1例6歲兒童的膝關(guān)節(jié)結(jié)核，辨證屬肝腎虧損、血?dú)獠蛔?、痰瘀交阻者，用?6劑后，以補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)血強(qiáng)四神煎首載于清?鮑相?《驗(yàn)方新編?兩膝疼痛》：“名鶴膝風(fēng)……病在筋則伸不能屈，在骨則移動(dòng)維艱。久則日粗日腫，大腿日細(xì)……四神煎：生黃芪半斤，遠(yuǎn)志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗，煎二碗，再入金銀花二兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖被，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)……不論近久皆效”。該方深受后世醫(yī)家的推崇而廣泛運(yùn)用于鶴膝風(fēng)的治療。茲對該方劑的研究應(yīng)用情況總結(jié)如下。
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功效主治與配伍
1.1
功效分析
陳氏等[1]認(rèn)為，四神煎主要是針對痹病病機(jī)的三要素，即外邪侵襲、正氣失調(diào)和痰瘀痹阻，具有補(bǔ)益正氣、活血通經(jīng)、祛痰通痹、消腫止痛之功。曹氏等[2]也認(rèn)為該方是針對外邪侵襲、正氣不足和氣血痰濕痹阻病機(jī)確立的三大治法，即祛邪、扶正和通痹，功效是益氣養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)腎活血、滌痰通絡(luò)，尤注重正氣，氣足則邪出。一些學(xué)者總結(jié)其功效為益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、補(bǔ)益肝腎、活血消腫[3-4]。符氏[5]認(rèn)為，該方能益氣發(fā)汗、化痰消腫、通絡(luò)消癰、治痹定痛，力在除痹，但痹不能速通，故培本行滯。潘氏等[6]認(rèn)為，鶴膝風(fēng)病機(jī)是以肺、脾、腎三臟虧虛為本，以熱毒、痰瘀為標(biāo)，故以本方補(bǔ)氣活血、通絡(luò)滌痰、清熱解毒。程氏等[7]認(rèn)為本方能益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、化痰解毒。曹氏等[8]認(rèn)為，四神煎有開上、導(dǎo)下、疏中、清宣、降濁、瀉中寓補(bǔ)的作用。陳鋼認(rèn)為，鶴膝風(fēng)的基本病機(jī)是風(fēng)寒濕熱邪氣乘襲，痰濁瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，故以四神煎清熱除濕祛痰、疏經(jīng)活血、通痹消腫[9]。李氏等[10]認(rèn)為，本方具有清熱解毒、益氣托毒、蠲痹止痛作用。樊氏等[11]認(rèn)為，本方扶正之功強(qiáng)，兼具祛邪之功，補(bǔ)而不滯，清而不寒，大汗而不虛。
1.2
方劑組成
1.2.1 君藥
各醫(yī)家對于君藥黃芪的認(rèn)識意見一致。房定亞認(rèn)為方中黃芪益氣補(bǔ)虛、行血除痹[3]?！侗静菔鲢^元》謂黃芪“通和陽氣，利陰氣……通營衛(wèi)之功勝于桂枝”，重用黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，以資氣血之源，使有形之血生于無形之氣，寓通于補(bǔ)，行血通痹、消腫止痛，以陽生陰長，氣旺血生[1，5]，取其益氣健脾、利水消腫、透絡(luò)通痹、解肌托毒之功[4]，用黃芪鼓動(dòng)正氣，以達(dá)到驅(qū)散隱伏于經(jīng)隧深部、不易用溫經(jīng)散寒藥驅(qū)出之邪氣的目的[2，8]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為“黃芪有透表之力”，陳士鐸《辨證錄?鶴膝風(fēng)》云：“用黃芪補(bǔ)氣以出汗，乃發(fā)邪汗而非損正汗也，非但不會(huì)亡陽，且反能益陽也?！苯妩S芪等藥之力通行經(jīng)脈，宣暢腠理，充實(shí)營衛(wèi)，陽氣旺盛，陰精充足，自然汗出，而使邪有出路，隨汗而解，故黃芪為君藥。
1.2.2
臣藥、佐藥、使藥
有醫(yī)者提出石斛、牛膝共為臣藥，認(rèn)為久病傷津，久病必化熱，故臣以石斛養(yǎng)陰清熱、益胃生津、補(bǔ)腎養(yǎng)肝、強(qiáng)筋健骨，而牛膝能活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，與君藥黃芪相配，黃芪補(bǔ)氣升陽，牛膝引血下行，一升一降，氣血同治，氣行血行，通經(jīng)利痹；擇遠(yuǎn)志為佐，其性苦泄溫通，疏通氣血之壅滯，蠲痰消腫，豁痰強(qiáng)筋；以忍冬藤為使，取其通絡(luò)之性大于金銀花，助藥達(dá)病所而除痹，諸藥相伍，培本行滯，寓通于補(bǔ)[1，5]。
陳鋼認(rèn)為，方中石斛為臣藥，助黃芪除痹；牛膝活血通脈、舒筋利痹；擇遠(yuǎn)志為使，蠲痰消腫、豁痰強(qiáng)筋；金銀花芳香而甘，入手太陰肺經(jīng)，能開鬼門，逐邪外出[9]。潘氏等[6]認(rèn)為，臣以石斛，助黃芪除痹，金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通血脈而利關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)志蠲痰消腫、豁痰強(qiáng)筋。李氏等[4]認(rèn)為，石斛助黃芪除痹，牛膝活血通脈、舒筋利痹，遠(yuǎn)志蠲痰消腫，豁痰強(qiáng)筋，金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，逐邪外出。劉氏等[12]認(rèn)為，鶴膝風(fēng)屬肝腎虛損之證，蓋肝主筋，脾主肉，腎主骨，膝為筋、肉、骨之大會(huì)，宜大補(bǔ)氣血肝腎為主，通散為佐，故四神煎以大劑黃芪補(bǔ)元?dú)猓瑢?shí)衛(wèi)走表，石斛養(yǎng)陰起痿，遠(yuǎn)志散郁化痰、消腫止痛，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、逐瘀通經(jīng)，金銀花入血分解毒散邪。顧氏等[13]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生原因乃脾胃產(chǎn)生及輸布津液功能失常，使關(guān)節(jié)失去潤滑，磨損日久，致瘀血、痰濁阻塞脈絡(luò)。四神煎方中黃芪健脾益氣，恢復(fù)脾臟輸布運(yùn)化功能；石斛養(yǎng)胃生津，使脾運(yùn)化有物質(zhì)基礎(chǔ)；遠(yuǎn)志祛痰，《日華子本草》謂其“長肌肉，助筋骨”；配合忍冬藤解毒通絡(luò)，使炎性物質(zhì)得以消除；牛膝引領(lǐng)諸藥至病所。王氏等[14]認(rèn)為，四神煎以五味藥物組成而名四神者，因功效全在黃芪、石斛、牛膝、遠(yuǎn)志四味，黃芪甘、溫，益氣補(bǔ)虛，能行血而利痹，石斛甘寒而養(yǎng)陰，二藥相合，則溫而不傷陰，寒而不損陽，氣陰兩補(bǔ)，陰陽互調(diào)。
曹氏等[2，8]認(rèn)為，牛膝性平、味苦，酸而降泄，走下焦入肝腎，可引血下行除痹；金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，二藥相合，共為臣藥，且牛膝有引經(jīng)之功效。石斛為除痹之良藥，尤宜于久痹虛羸者，石斛能益腎、益陰精而澀元?dú)?、?qiáng)腰膝、堅(jiān)筋骨，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》云：“痹者，脾病也，風(fēng)寒濕三氣，而脾先受之，石斛甘能補(bǔ)脾，故能除痹?！边h(yuǎn)志辛溫，可蠲痰消腫、豁痰強(qiáng)筋。二藥相配，共為佐藥。
樊氏等[11]認(rèn)為，牛膝益陰壯陽、強(qiáng)健筋骨、祛瘀止瘀，善治膝關(guān)節(jié)屈伸不利；石斛養(yǎng)陰生津清熱；遠(yuǎn)志補(bǔ)益心腎，以杜絕邪氣內(nèi)傳之路，預(yù)安未受邪之地，又能祛痰消腫痛；金銀花清熱解毒之功頗佳，既可消除因瘀而化熱的關(guān)節(jié)腫痛，又可制約黃芪溫?zé)嶂浴?nbsp;
李氏等[10]認(rèn)為，方中金銀花與黃芪配伍，一清一補(bǔ)，互相協(xié)同，共起益氣扶正、清熱涼血、托毒解毒之功，使毒邪外托透達(dá)，又可防止?jié)駸岫拘盁胧?、傷陰耗氣之勢；石斛生津養(yǎng)胃、清熱養(yǎng)陰，亦可除痹、強(qiáng)筋健骨；川牛膝活血化瘀、通血脈、利關(guān)節(jié)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，性善下行，走而能補(bǔ)；遠(yuǎn)志散結(jié)消腫豁痰。
1.2.3 其他
王氏等[15]認(rèn)為，四神煎方中黃芪、石斛、川牛膝益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，補(bǔ)其本之虛；遠(yuǎn)志可搜剔絡(luò)脈、骨骱之痰濁，痰濁化解，絡(luò)脈通暢，使伏于骨節(jié)、筋脈、經(jīng)絡(luò)之濕熱毒邪無以依附，而透邪外出。程氏等[7]認(rèn)為，四神煎方中重用黃芪為君藥，益氣升陽，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力；石斛養(yǎng)陰生津；金銀花清熱解毒。
2
關(guān)于藥物劑量
四神煎方中使用大劑量的原因，與發(fā)病部位有關(guān)。病至下焦肝腎，病重勢深，大劑重投，峻補(bǔ)精血，使藥至病所，但超大劑量使用，必須在辨證論治基礎(chǔ)上進(jìn)行，才能保證其安全性。“辨證毒理學(xué)”的假說認(rèn)為，藥物“以偏糾偏”時(shí)表現(xiàn)的是藥效，而當(dāng)機(jī)體無“偏”時(shí)藥物則表現(xiàn)出毒性[1]。陳鋼在使用四神煎時(shí)，對藥物的用量視患者病證的不同而區(qū)別對待。如川牛膝偏于活血，多用于實(shí)證；懷牛膝偏于補(bǔ)益，多用于虛證；忍冬藤偏于通經(jīng)，故常改金銀花為忍冬藤，以增加通經(jīng)活絡(luò)除痹的作用[9]。另外，患者的年齡長幼與人體臟腑氣血的盛衰相關(guān)，故老年患者常用藥量較輕、治療時(shí)間較長。
四神煎藥量亦可按具體病情作進(jìn)退，腫痛嚴(yán)重時(shí)，黃芪可大量，如痛勢頓減，可逐步減量[14]。臨床運(yùn)用時(shí)可以從小劑量開始，之后逐漸加大用量，以避免用量過大出現(xiàn)不良反應(yīng)。方中黃芪用量最為關(guān)鍵，常用60～100
g；金銀花可同煎，不必后下；遠(yuǎn)志用量大于15 g時(shí)，部分患者有惡心嘔吐或胃部不適感，減量或停藥后癥狀消失，一般10
g即可[3]。
3
主治病種
3.1
鶴膝風(fēng)
一般認(rèn)為鶴膝風(fēng)是一種非化膿性的膝關(guān)節(jié)疾病[14]，屬“痹證”范疇，多因足三陰經(jīng)虧損，陽氣不足，其經(jīng)脈行聚之處發(fā)病，表現(xiàn)為顯著的水液停滯和繼發(fā)性功能障礙，足三陰經(jīng)同病對促發(fā)鶴膝風(fēng)具有明確的病理意義。有學(xué)者認(rèn)為，對濕熱毒所致關(guān)節(jié)紅腫熱痛、潰破流膿血者忌用，如感染性膝關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等，對體格壯實(shí)者亦不宜，對有心、腦、肝、腎功能不全者忌用，藥汁乘熱頓服，服后即暖睡，略加衣被助其發(fā)汗除濕，應(yīng)避風(fēng)，汗出即用干毛巾擦汗[16]。而另有學(xué)者認(rèn)為，本病類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膝關(guān)節(jié)結(jié)核及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，故四神煎適用于膝關(guān)節(jié)結(jié)核或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，證屬肝腎不足，氣血虧虛，風(fēng)邪外襲，陰寒凝滯者[17]。有學(xué)者認(rèn)為，以肢體局部關(guān)節(jié)腫脹為主要臨床表現(xiàn)的痹病都可用之，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、跌撲損傷致指關(guān)節(jié)腫痛、單側(cè)下肢腫脹等[9，12]。
3.2
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎
潘氏等[6]將60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性期患者分為2組。治療組予四神煎用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療，對照組僅以雙氯芬酸鈉緩釋膠囊口服。治療2周后觀察晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)壓痛4項(xiàng)癥狀、體征和紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白。結(jié)果治療組的總有效率為96.66%，對照組為73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顧氏等[13]用四神煎加乳香、沒藥、天南星為基礎(chǔ)方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例，病程超過1年者加沙參、黃精，腫脹嚴(yán)重者加薏苡仁、白芥子，疼痛重者加木鱉子。結(jié)果顯效18例，有效9例，無效3例，其中最快起效時(shí)間1
d，平均起效時(shí)間5
d。李氏等[4]將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后患者分為2組，治療組和對照組各18例。治療組給予四神煎，寒虛證加桂枝、細(xì)辛、山藥，瘀血證加桃仁、紅花、地龍，濕熱證加黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁；對照組給予萘丁美酮膠囊。結(jié)果治療組關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)度等指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.3
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
曹氏等[8]將50例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者分為四神煎治療組和濕熱痹顆粒對照組。結(jié)果四神煎治療組總有效率為92.0%，顯效率為32.0%，濕熱痹顆粒對照組分別為65.2%、8.7%；在中醫(yī)癥狀積分、體征及主要化驗(yàn)指標(biāo)方面，治療組較對照組有明顯改善，尤以關(guān)節(jié)局部腫痛、發(fā)熱者佳。曹氏等[2]總結(jié)了馮興華治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為邪氣未除，正氣已虛，形成邪實(shí)正虛、虛實(shí)夾雜的局面，四神煎方中用藥分別從氣、血、痰、瘀入手，適用于氣陰不足、腎虛血瘀、濕熱痰阻之證。李氏等[10]將活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者分為2組，治療組30例予口服四神煎加味，對照組30例予常規(guī)西藥治療。2個(gè)月后，2組癥狀及體征積分、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白均較治療前顯著降低（P<0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為76.67%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.4
強(qiáng)直性脊柱炎
王氏等[15]采用四妙散合四神煎治療強(qiáng)直性脊柱炎51例，設(shè)柳氮磺胺吡啶組30例為對照組，3個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果治療組中近期控制12例、顯效27例、有效8例、無效4例，控顯率為76.5%，總有效率為92.2%；對照組中近期控制3例、顯效8例、有效11例、無效8例，控顯率為36.7%，總有效率為73.3%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）；在改善臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、整體功能積分等方面，治療組優(yōu)于對照組。
3.5
其他膝關(guān)節(jié)炎癥
樊氏等[3]用四神煎治療多種膝關(guān)節(jié)炎64例，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)滑膜炎，以四神煎為基礎(chǔ)方隨證加減治療，4周為1個(gè)療程，結(jié)果顯效34例，有效28例，總有效率為96.87%，認(rèn)為四神煎可以作為治療膝關(guān)節(jié)炎的專方應(yīng)用推廣。樊氏等[11]用于治療膝關(guān)節(jié)滑囊炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，均收到理想效果。
3.6
膝關(guān)節(jié)結(jié)核
劉氏[18]用本方治療1例6歲兒童的膝關(guān)節(jié)結(jié)核，辨證屬肝腎虧損、血?dú)獠蛔恪⑻叼鼋蛔枵?，用?6劑后，以補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)血強(qiáng)筋之劑調(diào)理善后而獲痊愈。
3.7
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
程氏等[7]將糖尿病周圍神經(jīng)病變患者分為2組，治療組予四神煎加味（黃芪、石斛、遠(yuǎn)志、金銀花、雞血藤、川芎、白芍）；對照組予維生素B1100
mg，維生素B12500
μg，每日1次肌注，療程均為1個(gè)月。結(jié)果治療組總有效率為97.1%，對照組總有效率為65.6%，治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。鄭氏[19]以四神煎治療中風(fēng)急性期、卒中后痙攣每獲良效。筋之劑調(diào)理善后而獲痊愈。
3.7
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
程氏等[7]將糖尿病周圍神經(jīng)病變患者分為2組，治療組予四神煎加味（黃芪、石斛、遠(yuǎn)志、金銀花、雞血藤、川芎、白芍）；對照組予維生素B1100
mg，維生素B12500
μg，每日1次肌注，療程均為1個(gè)月。結(jié)果治療組總有效率為97.1%，對照組總有效率為65.6%，治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。鄭氏[19]以四神煎治療中風(fēng)急性期、卒中后痙攣每獲良效。
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